“柴胡劫肝陰”之說的思考

1、柴胡劫肝陰”之說的思考1200 本醫(yī)學資料福利！ 超值影像資料最全執(zhí)醫(yī)資料第 402 話 每日一話，讓中醫(yī)成為一種生活方式 導讀 文中闡釋了對“柴胡劫肝陰”之說的思考，對醫(yī)者有定的啟迪意義。作者：毛進軍傷寒論有首千古名方小柴胡湯，臨床應用范圍很廣，外 感內(nèi)傷、 疑難雜病等都有應用的機會， 而且脈證病機辨準了， 效如桴鼓，堪稱絕妙好方。而小柴胡湯中的主藥柴胡是小柴胡湯中的絕妙好藥。但不少 醫(yī)生在臨證應用小柴胡湯時不按、或不敢按傷寒經(jīng)方原方藥物配伍比例應用柴胡，往往只開10 克左右，用量偏小， 難以有效發(fā)揮柴胡劑的功效。問為什么不敢用柴胡，多數(shù)回答說，因有“柴胡劫肝陰”之 說，不敢用量大。我臨證應

2、用柴胡劑相對比較多，柴胡用量也相對較大，不少 學生也常常問我怎么看待有關“柴胡劫肝陰”的說法、柴胡 應當用多大量才合適等問題?，F(xiàn)在就談談我對這個問題的思考柴胡劫肝陰”之說出自臨證指南醫(yī)案卷幼科要略瘧：“瘧因暑發(fā)居多，方書雖有痰食寒熱瘴癘之互異，幼稚之瘧，都因脾胃受病，然氣怯神弱，初病驚癇厥逆為多，在夏秋之時，斷不可認為驚癇，大方瘧癥，須分經(jīng)，與咳癥相等，若幼科庸俗，但以小柴胡去參，或香薷葛根之屬， 不知柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁，致變屢矣”從這一段論述可以看出，葉天士所處時代，瘧證多見，小兒患瘧證亦多見，但因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，“脾常不足”（育嬰家秘），氣怯神弱，初病驚癇厥逆為多，而當時兒科醫(yī)

3、生不考慮小兒體質(zhì)因素，不明辨經(jīng)，見瘧證寒熱便濫用“小柴胡去參”治之，以致變證屢出，葉氏見此是以批 評庸醫(yī)用藥之偏而說這句話的。不過，葉氏依據(jù)金元時代醫(yī) 家張元素中藥歸經(jīng)理論，認為柴胡入肝膽經(jīng)，其性升發(fā)，驚 癇厥逆者不易濫用，用之會加重肝陰耗傷，所以提出“柴胡 劫肝陰”之說。因有此說，江南溫病學派醫(yī)家用柴胡等藥大多量輕，如清代名醫(yī)張畹香在醫(yī)病簡要中所說：“蘇杭人，柴胡、厚樸 不能近一錢”。后來的不少醫(yī)者亦因葉氏之說而備受影響，在開柴胡時，劑 量過于謹慎，多用輕量，影響療效。傷寒論中的大、小柴胡湯等柴胡劑，柴胡用量都是半斤 之多，只有如此重用，柴胡才可以與其他藥物協(xié)同而達到寒 溫并用，升降協(xié)調(diào)，攻

4、補兼施，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機的功效。柴胡主入少陽和陽明病位，神農(nóng)本草經(jīng)說：“味苦平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久 服，輕身明目益精。由此論述可知，柴胡不僅具有疏散寒熱邪氣之能，更有去結(jié) 氣積聚，推陳致新而分消表里、 疏導三焦，通達氣機的功效。本經(jīng)中有三味推陳致新的藥，柴胡即是其中之一。柴胡的最大特點就是“推陳”而不瀉下或過于瀉下，“致新”而布達陽氣津液，雙向調(diào)節(jié)虛實。以柴胡為主的柴胡劑主要用于邪在少陽，胃虛而三焦不利， 正邪交爭與半表半里之寒熱往來，胸脅脹滿，氣機郁結(jié)，以 及婦科熱入血室、月經(jīng)不調(diào)等證，辨證準確而應用可達“上 焦得通、津液得下、胃氣因和”之終極

5、功效。清代張德裕在本草正義中也說：“約而言之，柴胡主治，止有二層:為邪實，則為外邪之在半表半里者， 引而出之，使達于表而外邪自散；一為正虛，則為清氣之陷于陰分者， 舉而升之，使返其宅，而中氣自振?！辈窈瓤捎糜趯嵶C， 也可用于虛證。但治療實證而想取得去結(jié)氣積聚、推陳致新、疏導三焦、通 達氣機等作用，用量過輕則難達矣!對于“柴胡劫肝陰”這個說法，后世至現(xiàn)代的醫(yī)家也多有不 同的認識。其他醫(yī)家的不同認識和體會有人認為柴胡不劫肝陰，臨證屢用大量的柴胡并沒有發(fā)現(xiàn)所謂“劫肝陰”的副作用。如著名醫(yī)家章次公在章次公醫(yī)案中曾說柴胡：退熱通便，穩(wěn)當無比”，認為柴胡有“解熱、祛瘀和泄下”的三大功用， 臨證多用306

6、0的大劑量柴胡治療熱病。在姜春華論醫(yī)集中，上海著名中醫(yī)學家姜春華教授也經(jīng) 常應用大量的柴胡治療外感高熱，以及肝膽病證、婦科病證 等，也沒有發(fā)現(xiàn)柴胡“劫肝陰”的副作用。在中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書.張琪一書中，黑龍江省中醫(yī)研究院的國醫(yī)大師張琪也最善于應用柴胡透邪，他在治療發(fā)熱時，使用次數(shù)最多的就是柴胡，劑量一般都在20g以上，通過大量病例觀察，不僅未見劫肝陰的副作用，而且屢用屢效。而江西中醫(yī)藥大學的陳瑞春教授在 陳瑞春論傷寒中對“柴胡劫肝陰”有一定的認同，但并不忌諱據(jù)證大量應用，而是 強調(diào)不能久用。他說： “從柴胡有升散外達的功能來看，如 腎陰虧損、肝陽亢旺者，當慎用或忌用。但臨床上三陽外感用大

7、量亦無礙，對肝膽疾患為必用之藥，量大些亦無礙。若 證而圓融應用柴胡。用量大，服用時間久，確有傷陰之弊，應當注意。”強調(diào)辨我臨證應用柴胡的體會、我臨證應用經(jīng)方柴胡類方劑時， 柴胡的劑量一般據(jù)脈證，依體質(zhì)與個體差異，常以經(jīng)方基本配伍比例而定量， 于2g10g不等，常用24g40g，從沒發(fā)現(xiàn)不良反應，而且 療效很好。我認為， 對于“柴胡劫肝陰” 之說， 臨床上應當辯證地看待， 既不能拘泥于此說而不敢使用柴胡，也不能不考慮此說的警 示作用而濫用柴胡。、柴胡不能單味使用，必須據(jù)證，也就是在辨證為柴胡證 時而在柴胡劑中應用，柴胡在柴胡劑中如大、小柴胡湯、陰 旦湯及四逆散等經(jīng)方中，是配伍嚴謹而且安全的，只要方證 病機辨證準確，可以據(jù)證大膽依照經(jīng)方藥物的配比應用，則 無任何耗津液之虞。如果用后出現(xiàn)口干咽燥或咽痛不適，兩目干澀，面部烘熱等 癥狀時，說明辨證有誤，應當謹慎。三是中病即止，不宜長期大量應用。我臨床經(jīng)驗