精品資料（2021-2022年收藏的）母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書

1、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位 ： （章）法定代表人 ： （章）登記號 ： 機構性質： 申請日期 ： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、醫(yī)療保健機構簡況 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、醫(yī)療保健機構簡況 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、醫(yī)療保健機構簡況 服務對象 填寫要求同4。6、醫(yī)療保健機構簡況 法定代表人 醫(yī)療保健機構擁有

2、法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表 在科室設置情況表的內用劃“”方式填報。8、醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表 醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。9、人員情況 在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。10、人員情況 人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術考核合格證書的醫(yī)療保健技術人員。11、母嬰保健技術服務儀器設備情況 設備 醫(yī)療保健

3、機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。醫(yī)療保健機構簡況機構名稱 機構評審批準等級 級 等登記號（醫(yī)療機構代碼） 所有制形式(1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬關系(1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) (盟)屬 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 (8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱 服務對象 (1)社會 (2)內部 (3)境外人員 (4)社會+境外人員 ( )機構地址 電話：傳真：郵政編碼 ：法定代表人姓名 性別 男 女主要負責人姓名 性別

4、 男 女出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務 職稱 職務 職稱 最高學歷 最高學歷 服務方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 備注醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表申請單位： 開展的診療科目請在前劃“”，不開展的打“” 代 碼診療科目備 注01.01.0101.0201.0301.0401.0501.0601.0702.02.0102.0202.0302.0402.0502.0602.0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0l05.0205.0305.0405.0505.06婦女保健科青春期

5、保健圍產期保健更年期保健婦女心理行為婦女營養(yǎng)女職工職業(yè)保健其他兒童保健科集體兒童保健兒童生長發(fā)育兒童營養(yǎng)兒童心理行為兒童五官保健兒童康復其他婚檢?？颇行曰闄z女性婚檢婦產科婦科產科計劃生育內分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟病小兒腎病代 碼診療科目備 注05.0705.0805.0905.1005.1105.1205.1306.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.小兒血液病小兒神經病學小兒內分泌小兒遺傳病小

6、兒免疫小兒營養(yǎng)不良性疾病防治其它內科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科（手術室）醫(yī)學檢驗科常規(guī)檢驗生化檢驗內分泌檢驗臨床免疫遺傳檢驗：細胞檢驗、分子檢驗其它病理科醫(yī)學影像科X線診斷專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經肌肉電圖專業(yè)其它中醫(yī)科其它人 員 情 況申請單位：職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 男女 男女 男女 男女 男婦產科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士泌尿專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)

7、師醫(yī) 士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技 師技術員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員母嬰保健技術服務儀器設備情況申請單位：設備項目名終止妊娠、結扎手術設備有(數(shù))(7)供血、配血、輸血設備個(1)手術床、器械臺、柜一套/間(8)供氧、搶救監(jiān)護設備 套/間(2)負壓吸引器、沖洗設備一套/間(9)消毒設施(高壓滅菌鍋) 個(3)照明燈、紫外線消毒燈各一個/間(10)有關檢驗等輔助設施(4)常用消毒藥品或制劑戊二醛(11)轉送危、重病人設備(5)必備搶救設施及物品一套/間(12)有專門的檢驗科(6)手術包個(13)醫(yī)院有救護車注：欄目不夠請另附頁。保證書和上級主管部門意見申請單位保證書本單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請書中所填報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位(蓋章) 法定代表人簽字：20 年 月 日