置換液與枸櫞酸的應(yīng)用

1、血液濾過置換基礎(chǔ)液與抗凝血用枸櫞酸鈉溶液的基本信息和應(yīng)用（僅供參考）一、 置換基礎(chǔ)液的基本信息：1、 主要成分:根據(jù)需要加入 10%KCl，并配備相對(duì)應(yīng)的 NaHCO3。本品為酸性，4L配合250ml的5%碳酸氫鈉的PH值是7.40。對(duì)于置換液的成分，較為一致的基本原則是：其電解質(zhì)成分和/或含量應(yīng)接近人體生理體細(xì)胞外液成分，并根據(jù)需要調(diào)節(jié)成分。2、基本用法用量用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑量。當(dāng)患者存在嚴(yán)重的高鉀血癥及酸中毒危及患者生命時(shí)，可“脈沖式”的在短時(shí)間內(nèi)加大CRRT的治療劑量，有助于患者內(nèi)環(huán)境的早期穩(wěn)定。用法：1，本品4000ml(即

2、一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用；碳酸氫鈉注射液由另一通路輸注入，請(qǐng)按照每輸注本品4000ml應(yīng)配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行。 2，本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L；3，CRRT治療時(shí)，應(yīng)按照病人實(shí)際情況進(jìn)行酸堿水平和離子水平的調(diào)整；4，根據(jù)治療方式不同，置換液可采取前置換或后置換方式輸注入血；5，不推薦將5%碳酸氫鈉直接注入置換液后使用。在CRRT治療中（CVVHD/CVVHDF模

3、式）對(duì)透析液有效成分的要求與置換液相同，所以本品（置換基礎(chǔ)液）亦可用作透析液。本品是國(guó)內(nèi)目前唯一獲得批準(zhǔn)生產(chǎn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過置換液！3、國(guó)內(nèi)置換液現(xiàn)狀目前國(guó)內(nèi)使用CRRT置換液的選擇主要有：1) 商品化的成品置換液。有碳酸鹽、乳酸鹽兩種。2) 血液透析濾過機(jī)在線生產(chǎn)的online置換液；3) 人工自行配置的置換液。商品化的成品置換液符合CRRT操作診療規(guī)范，無污染、溶質(zhì)成分穩(wěn)定、保存時(shí)間長(zhǎng)（>1年）、酸堿調(diào)節(jié)簡(jiǎn)便，還節(jié)省大量人力、可規(guī)?；a(chǎn)，提高工作效率，受到臨床科室廣泛應(yīng)用。其中，大量文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)都推薦采用碳酸鹽（而非乳酸鹽）置換液作為置換液和透析液使用。特別是當(dāng)患者合并休

4、克、乳酸酸中毒或肝功能衰竭等不宜用乳酸鹽置換液。血液透析濾過機(jī)在線生產(chǎn)的online置換液雖然生產(chǎn)成本低，配置速度也快，但由于堿基及電解質(zhì)不能精確調(diào)節(jié)、保存時(shí)間短（<12h）、配置過程易污染等因素，不推薦作為常規(guī)使用。人工自行配置的置換液成本低，但其存在多方面缺點(diǎn)、甚至是易導(dǎo)致醫(yī)療事故的嚴(yán)重問題，例如臨床使用量大，配液人員工作繁重，供求矛盾突出，配制程序復(fù)雜、操作步驟多，易因多種原因?qū)е屡湟翰痪鶆?、不?zhǔn)確，反復(fù)的抽吸、棄液、灌液等人為操作及環(huán)境因素等極大地增強(qiáng)了污染的機(jī)會(huì)，而且手工配制需在用前臨時(shí)配置，存放時(shí)間短（一般不超過12小時(shí)），無法長(zhǎng)期存儲(chǔ)和運(yùn)輸?shù)?，不推薦在臨床使用。二、置換基礎(chǔ)

5、液的典型應(yīng)用1、用于低分子肝素抗凝時(shí)（普通肝素、無肝素抗凝也適用）注意：根據(jù)最新的臨床證據(jù)，建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或容量負(fù)荷較重的患者應(yīng)采用持續(xù) 24h 的 CRRT治療，治療劑量采用 35ml/kg/h（約 2L/h）,對(duì)于相對(duì)穩(wěn)定的患者或應(yīng)護(hù)士人力資源不足無法完成 24h 時(shí)，劑量應(yīng)加至 3-4L/h，彌補(bǔ)治療效率。治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換液/透析液 ：4L/袋 商品化置換基礎(chǔ)液置換液/透析液速度：CVVH:置換量20003000ml/h，前置換、后置換、前后置換CVVHDF:置換量 10003000ml/h，透析量 10003000ml/h，前置換、后置換CVV

6、HD:透析量30004000ml/h低分子肝素：首劑 15004000U，維持 150400 U/h，中途可以臨時(shí)補(bǔ)充10002000U。血流量：200300ml/min超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：個(gè)體化制定超濾總量：個(gè)體化制定10%KCL：014ml/4L。高鉀患者（K>5.5mmol/L）可先用無鉀置換液2袋后再進(jìn)行加鉀。5% NaHCO3：125250ml/h備注：上機(jī) 2h、6h 查血?dú)?、用于枸櫞酸抗凝時(shí)治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置換液/透析液 ：4L/袋 商品化置換基礎(chǔ)液置換液/透析液速度：CVVH:置換量20004000ml/hCVVHDF:置換量 1000

7、3000ml/h，透析量 10003000ml/hCVVHD:透析量20004000ml/h4%枸櫞酸鈉用量：150220ml/h。調(diào)整幅度：5-10ml/h。建議加入枸櫞酸鈉 200ml/h。血流量：130180ml/min5% NaHCO3：0125ml/h超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：個(gè)體化制定超濾總量：個(gè)體化制定10%KCL：014ml/4L。高鉀患者（K>5.5mmol/L）可先用無鉀置換液2袋后再進(jìn)行加鉀。注：（1）濾器后游離鈣控制在 0.25-0.5mmol/L 為宜，對(duì)于初治患者必須進(jìn)行檢測(cè)。（2） 1 分子枸櫞酸體內(nèi)可代謝成 3 分子碳酸氫鈉，4%枸櫞酸 10ml 相當(dāng)于

8、7ml 5%的碳酸氫鈉。請(qǐng)注意,由于枸櫞酸會(huì)通過濾器清除 20-25%，所以200ml/h 的枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)大約相當(dāng)于 100ml 5%碳酸氫鈉產(chǎn)生的堿基。（3） 碳酸氫鈉補(bǔ)充量需根據(jù)置換量不同進(jìn)行調(diào)整：以枸櫞酸輸注速度 200ml/h 為例，置換量 2L：5% NaHCO3 25ml/h；置換量 2.5L：5% NaHCO3 55ml/h；置換量 3L：5% NaHCO3 85ml/h。（4） 一般不需補(bǔ)充離子鈣，若游離鈣進(jìn)行性下降，應(yīng)警惕枸櫞酸中毒，應(yīng)立即停用枸櫞酸，改用其他方式抗凝。若血液凈化前游離鈣<0.95mmol/L，下機(jī)前可緩?fù)?10%葡萄糖酸鈣 1020ml。（5） 對(duì)于

9、高鈣血癥、嚴(yán)重低氧血癥（PO2<60mmHg）、組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）和肝功能障礙（TB>正常值 2 倍）患者慎用枸櫞酸抗凝，另外，對(duì)于肌肉組織功能不良的高齡患者或惡性腫瘤患者應(yīng)警惕，因?yàn)殍蹤此岽x不穩(wěn)定。嚴(yán)重低鈣血癥（透前游離鈣<0.75mmol/L）的患者應(yīng)在治療前緩?fù)?10%葡萄糖酸鈣 20-30ml。高鈣血癥（透前游離鈣>1.5mmol/L）不應(yīng)使用本品。（6） 若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在 0.25-0.5mmol/L，可通過降低血流量（-10ml/min 為單位）或增加枸櫞酸用量（+10ml/min）進(jìn)行調(diào)整，但不能

10、一味調(diào)整枸櫞酸含量（最好<240ml/h），可以減少血流量以達(dá)到抗凝效果（100ml-150ml/min），但會(huì)影響 CRRT 療效。華西典型模式：治療模式CVVHCVVHDCVVHDF治療時(shí)間 h個(gè)體化制定個(gè)體化制定個(gè)體化制定枸櫞酸用量 ml/h200200200超濾 ml/h個(gè)體化制定個(gè)體化制定個(gè)體化制定置換液 ml/h2000-2000透析液 ml/h-30001000血流量 ml/min150180180超濾總量 ml/h個(gè)體化制定個(gè)體化制定個(gè)體化制定5% NaHCO3 ml/h25858510%KCl ml/4L121213上機(jī) 2h、6h 查外周及濾器后血?dú)猓琿4-6h查血?dú)?/p>

11、例1：典型模式圖（CVVH）注1：10%KCL也可直接注入4L血液濾過置換基礎(chǔ)液袋后，搖均勻再使用。但需要做好標(biāo)記，以防重復(fù)注入。注2：前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率要低，置換液使用量要大些。三、本品枸櫞酸的基本信息（醫(yī)保品種）本品枸櫞酸全稱：抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（以下簡(jiǎn)稱：枸櫞酸）醫(yī)保類別：乙類（湖北省2010醫(yī)保增補(bǔ)目錄第100條） 近年來，在血液凈化治療中使用枸櫞酸抗凝已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外行業(yè)內(nèi)各大文獻(xiàn)、指南中得到高度認(rèn)可和推薦。特別是對(duì)于CRRT的抗凝方式，國(guó)內(nèi)外主要專業(yè)文獻(xiàn)指南均推薦使用局部枸櫞酸抗凝；與普通肝素比較，枸櫞酸抗凝具有更長(zhǎng)的管道和濾器壽命，并能

12、顯著降低出血并發(fā)癥。在血液凈化治療中，枸櫞酸作為新的抗凝藥物已逐步得到廣泛應(yīng)用：l 用于CRRT的常規(guī)抗凝，而且作為首選；l 對(duì)于具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者尤為適用；l 可用于SLED的抗凝；l 可用于IHD的抗凝；l 可用于血漿置換/雙膜血漿置換（DFPP）的抗凝；l 可用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者的封管液；枸櫞酸抗凝原理是枸櫞酸根離子與血液中鈣離子生成難解離的可溶性絡(luò)合物枸櫞酸鈣，此絡(luò)合物易溶于水但不易解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。四、枸櫞酸的典型應(yīng)用1、枸櫞酸應(yīng)用于CRRT抗凝l CRRT主要抗凝方式的選擇(KDIGO的AKI指南的抗凝推薦)：（1）對(duì)于CRRT的抗凝，推薦對(duì)于無枸櫞酸禁忌的

13、患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素。（2）對(duì)于存在枸櫞酸使用禁忌的患者，應(yīng)選擇肝素或低分子肝素，而非其他抗凝藥物。（3）對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化（血精蛋白中和）抗凝方式。（4）對(duì)于出現(xiàn)HIT的患者，建議采用阿加曲班或低分子肝素。l 枸櫞酸配合商品化置換液的典型應(yīng)用適用：枸櫞酸鈉抗凝 CVVH/CVVHD/CVVHDF。濾器后游離鈣控制在 0.25-0.5mmol/L 為宜，對(duì)于初治患者必須進(jìn)行檢測(cè)。（1） 含鈣和鎂的基礎(chǔ)液 4L/袋（Ca 1.50mmol/L，Mg 0.979mmol/L）。（2） 4%枸櫞酸鈉 160-220ml/h。調(diào)

14、整幅度：5-10ml/h。建議加入枸櫞酸鈉 200ml/h。（3） 置換量以 2L-3L/h 為宜。（4） 1 分子枸櫞酸體內(nèi)可代謝成 3 分子碳酸氫鈉，4%枸櫞酸 10ml 相當(dāng)于 7ml 5%的碳酸氫鈉。請(qǐng)注意,由于枸櫞酸會(huì)通過濾器清除 20-25%，200ml/h 的枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)大約相當(dāng)于 100ml 5%碳酸氫鈉產(chǎn)生的堿基。（5） 碳酸氫鈉補(bǔ)充量需根據(jù)置換量不同進(jìn)行調(diào)整：以枸櫞酸輸注速度 200ml/h 為例，置換量 2L：5%NaHCO3 25ml/h；置換量 2.5L：5%NaHCO3 55ml/h；置換量 3L：5%NaHCO3 85ml/h。（6） 一般不需補(bǔ)充離子鈣，若游離

15、鈣進(jìn)行性下降，應(yīng)警惕枸櫞酸中毒，應(yīng)立即停用枸櫞酸，改用其他方式抗凝。若血液凈化前游離鈣<0.95mmol/L，下機(jī)前可緩?fù)?10%葡萄糖酸鈣 10-20ml。（7） 10%KCL 0-13ml/4L。 高鉀患者（K>5.5mmol/L）可以先使用無鉀置換液2袋后再進(jìn)行加鉀。（8） 對(duì)于高鈣血癥、嚴(yán)重低氧血癥（PO2<60mmHg）、組織灌注差（大劑量升壓藥物血壓仍<80/40mmHg）和肝功能障礙（TB>正常值 2 倍）患者慎用枸櫞酸抗凝，另外，對(duì)于肌肉組織功能不良的高齡患者或惡性腫瘤患者應(yīng)警惕，因?yàn)殍蹤此岽x不穩(wěn)定。嚴(yán)重低鈣血癥（透前游離鈣<0.75mmo

16、l/L）的患者應(yīng)在治療前緩?fù)?10%葡萄糖酸鈣 20-30ml。高鈣血癥（透前游離鈣>1.5mmol/L）不應(yīng)使用含鈣置換液。（9） 若濾器后游離鈣濃度始終不能控制在 0.25-0.5mmol/L，可通過降低血流量（-10ml/min 為單位）或增加枸櫞酸用量（+10ml/min）進(jìn)行調(diào)整，但不能一味調(diào)整枸櫞酸含量（最好<240ml/h），可以減少血流量以達(dá)到抗凝效果（100ml-150ml/min），但會(huì)影響 CRRT 療效。（10）在CRRT治療中（CVVHD/CVVHDF）對(duì)透析液有效成分的要求與置換液相同，所以置換液亦可用作透析液。四川華西醫(yī)院典型模式：治療模式：CVVH置

17、換液 ： 4L/袋 （含鈣）血液濾過器： AN69 濾器（金寶）置換液速度：2000ml/h，前稀釋。超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：個(gè)體化制定超濾總量：個(gè)體化制定4%枸櫞酸鈉濃度：200 ml/h10%KCL：12ml/4L5% NaHCO3：030ml/h備注：上機(jī) 2h、6h 查外周及濾器后血?dú)庾?：10%KCL也可直接注入4L血液濾過置換基礎(chǔ)液袋后，搖均勻再使用。但需要做好標(biāo)記，以防重復(fù)注入。武漢某醫(yī)院典型模式：治療模式：CVVH置換液 ： 4L/袋 （含鈣）血液濾過器：L 及 M 型濾器（貝朗）置換液速度：2000ml/h，后稀釋。超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：個(gè)體化制定超濾總量：個(gè)體化制定4

18、%枸櫞酸鈉濃度：200 ml/h10%KCL：6ml/h5% NaHCO3：25ml/h備注：上機(jī) 2h、6h 查外周及濾器后血?dú)?、枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用于 SLED治療模式：SLED置換液 ：無透析液：A液+B液；不含鈣血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推薦高通）透析液速度：200ml/min血流量：180ml/min超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：812h超濾總量：個(gè)體化制定4%枸櫞酸鈉濃度：130180 ml/h10%KCL：010ml/h（靜脈壺泵入）10%葡萄糖酸鈣：40ml/h（靜脈壺泵入）備注：上機(jī) 0h 查外周血?dú)猓?H、6h 查外周及回血端（透析器后）血?dú)狻?、 枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用

19、于 IHD治療模式：IHD置換液 ：無透析液：A液+B液；A液為含鈣透析液血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推薦高通）透析液速度：500ml/min血流量：200-250ml/min超濾：個(gè)體化制定治療時(shí)間：4h超濾總量：個(gè)體化制定4%枸櫞酸鈉濃度：280320 ml/h10%KCL：010ml/h（靜脈壺泵入）10%葡萄糖酸鈣：個(gè)體調(diào)整；一般不需要補(bǔ)鈣4、枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用于雙重濾過血漿置換（DFPP）適應(yīng)癥等同于血漿置換，對(duì)于高敏的腎移植圍手術(shù)期患者，DFPP 可能優(yōu)于 PE。相對(duì)于 PE，其優(yōu)勢(shì)在于：（1）、每次血漿用量減少，便于開展，而且減少了輸注血漿相關(guān)不良反應(yīng)；（2）、治療效率

20、較高（治療血漿量?jī)?yōu)于 PE）；（3）、可針對(duì)不同的致病因子選擇不同的次級(jí)血漿分離器，治療更具有針對(duì)性。機(jī)器選擇：旭化成的 ACH-10 或者 IQ21。次級(jí)血漿分離器選擇：旭化成 EC-20W，EC-30W，EC-50W（尾數(shù)代表清除分子量的大小，20W 相當(dāng)于 20 萬道爾頓的 cut-off）。血流量：80-120ml/min所需血漿量：500-800ml初級(jí)血漿分離速度：1200-2000ml/h（根據(jù)初級(jí)血漿分離器的膜面積進(jìn)行選擇，0.5M2的血漿分離器流量一般控制在 1200-1500ml/h，0.8M2的血漿分離器的流量可增加至 1500-2000ml/h。次級(jí)血漿分離速度：一般費(fèi)漿量的速度為初分漿速度的 10-20%治療時(shí)間: 3h-5h抗凝方式：多采用枸櫞酸聯(lián)合低分子肝素的抗凝方式（枸櫞酸 100ml/h，低分子肝素 2000-3000U/200-300U/h 維持）注意事項(xiàng)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是否初級(jí)及次級(jí)血漿分離器的 TMP，防止破膜。治療前可給與鈣劑及