心梗護(hù)理查房課件

1、L/O/G/O心梗護(hù)理查房護(hù)理查房護(hù)理查房 樊晶晶樊晶晶 曹江珊曹江珊 王芳王芳 衛(wèi)瑩衛(wèi)瑩 心梗護(hù)理查房病例介紹病例介紹 病例介紹病例介紹主因主因間斷胸痛間斷胸痛2余月，加余月，加重伴大汗重伴大汗2余小時(shí)余小時(shí)一般資料一般資料患者，男，患者，男，58歲，就歲，就診時(shí)間診時(shí)間2013.07.04 2:25體格檢查體格檢查T(mén)35.8，P97次次/分分R20次次/分，分，Bp92/60mmHg，血，血氧氧95%神志清楚，急神志清楚，急性面容，大汗淋漓性面容，大汗淋漓既往既往1998年肺膿腫，長(zhǎng)期年肺膿腫，長(zhǎng)期吸煙吸煙 心梗護(hù)理查房病例介紹病例介紹 患者于患者于2013.7.4 3：35患者突然出現(xiàn)心

2、患者突然出現(xiàn)心跳驟停，意識(shí)喪失，全身紫紺，心電示波跳驟停，意識(shí)喪失，全身紫紺，心電示波為直線(xiàn)，遵醫(yī)囑立即給與心肺復(fù)蘇術(shù)，持為直線(xiàn)，遵醫(yī)囑立即給與心肺復(fù)蘇術(shù)，持續(xù)胸外心臟按壓，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，續(xù)胸外心臟按壓，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，急請(qǐng)麻醉科氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，急請(qǐng)麻醉科氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，3:36靜推腎上腺素靜推腎上腺素1mg，多巴胺，多巴胺20mg，心電示波仍為直線(xiàn)，血壓及血氧測(cè)不到，心電示波仍為直線(xiàn)，血壓及血氧測(cè)不到，無(wú)自主呼吸，意識(shí)喪失，雙瞳孔散大為無(wú)自主呼吸，意識(shí)喪失，雙瞳孔散大為6mm，光反應(yīng)消失，經(jīng)搶救于，光反應(yīng)消失，經(jīng)搶救于4:35醫(yī)師宣醫(yī)師宣布臨床死亡，給與尸體料理

3、。布臨床死亡，給與尸體料理。心梗護(hù)理查房病例介紹病例介紹ECGECG：竇性心：竇性心律，不正常心律，不正常心電圖，急性前電圖，急性前壁心肌梗死壁心肌梗死輔助檢查輔助檢查ALTALT42.142.1IU/L,ASTIU/L,AST56.956.9IU/L,IU/L,PTSPTS8.78.7s sBNP:BNP:154154Dg/mlDg/ml，肌鈣蛋白肌鈣蛋白0.480.48ng/mlng/ml，肌紅，肌紅蛋白蛋白78.5678.56ng/mlng/ml，CK-MBCK-MB6.436.43ng/mlng/ml心梗護(hù)理查房是什么？是什么？ 入院診斷：入院診斷： 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 急性

4、廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死心梗護(hù)理查房一、什么是？一、什么是？ 心肌梗死：心肌梗死： 是指在是指在冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠狀動(dòng)脈血流某一節(jié)段的冠狀動(dòng)脈血流急劇減少急劇減少或或中斷中斷，而引起相應(yīng)心肌的而引起相應(yīng)心肌的缺血性壞死缺血性壞死。臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖動(dòng)態(tài)為持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖動(dòng)態(tài)演變、心肌酶增高，可發(fā)心律失常、心力演變、心肌酶增高，可發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性休克。衰竭或心源性休克。心梗護(hù)理查房二、是不是？二、是不是？心梗護(hù)理查房三、是什么類(lèi)型、性質(zhì)三、是什么類(lèi)型、性質(zhì)急性廣泛前壁心肌梗

5、死：心電圖受累導(dǎo)聯(lián)急性廣泛前壁心肌梗死：心電圖受累導(dǎo)聯(lián)V1V5心梗護(hù)理查房三、什么類(lèi)型、性質(zhì)？三、什么類(lèi)型、性質(zhì)？常見(jiàn)的心律失常常見(jiàn)的心律失常： 竇速、竇緩、竇性停搏、房性期前收縮、竇速、竇緩、竇性停搏、房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上房性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征、室性期前收縮、性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征、室性期前收縮、室速、室撲、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯室速、室撲、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯心梗護(hù)理查房四、病因四、病因長(zhǎng)期吸長(zhǎng)期吸煙煙體型：體型：偏胖偏胖病病因因心梗護(hù)理查房五、治療、護(hù)理五、治療、護(hù)理一般處理一般處理消除心律失常消除心律失?？刂菩菘丝刂菩菘酥委熜?/p>

6、力衰竭治療心力衰竭休息、監(jiān)護(hù)、建休息、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、無(wú)立靜脈通路、無(wú)禁忌癥者即服阿禁忌癥者即服阿司匹林司匹林150300mg疼痛、呼吸困難疼痛、呼吸困難或發(fā)紺、或發(fā)紺、惡心、惡心、嘔吐嘔吐在起病起病12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)使用纖溶酶原激使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，可使閉的血栓，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以的心肌可能得以存活或使壞死范存活或使壞死范圍縮小。圍縮小。主要是經(jīng)皮腔內(nèi)主要是經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及冠脈內(nèi)支架植及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)入術(shù)對(duì)癥處理對(duì)癥處理溶栓治療溶栓治療介入治療介入治療

7、心梗護(hù)理查房五、治療、護(hù)理五、治療、護(hù)理溶栓藥（阿替普酶）溶栓藥（阿替普酶）抗血小板凝集抗血小板凝集保護(hù)心肌保護(hù)心肌擴(kuò)血管擴(kuò)血管降脂降脂活血活血止疼止疼抑酸抑酸用藥用藥心梗護(hù)理查房五、治療、護(hù)理五、治療、護(hù)理 2:27 建立靜脈通路2:30 ECG2:35 抽血2:51 嗎啡3mg肌注2:52 NS50ml，硝酸甘油10mg，微量泵泵入，1ml/h起泵3:04 嗎啡5mg肌注3:12 ECG3:15 杜冷丁50mg肌注3:25 5%GS250，磷酸肌酸2.03:26 口服阿托伐他汀20mg，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg， 美托洛爾6.25mg，3:28 另開(kāi)一路3:30 阿替普酶15

8、mg靜推3:35 阿替普酶50mg以100ml/h微量泵泵入心梗護(hù)理查房五、治療、護(hù)理五、治療、護(hù)理疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理 密切觀察密切觀察病情變化病情變化 一般護(hù)理一般護(hù)理 （1）絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，）絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視減少探視（2）低鹽低脂低膽固醇易消化的流質(zhì)）低鹽低脂低膽固醇易消化的流質(zhì)飲食飲食應(yīng)用嗎啡止痛時(shí)注意呼吸功能的抑應(yīng)用嗎啡止痛時(shí)注意呼吸功能的抑制，應(yīng)用硝酸甘油時(shí)，并密切觀察制，應(yīng)用硝酸甘油時(shí)，并密切觀察血壓、脈搏的變化。血壓、脈搏的變化。 心電圖、血壓、呼吸、神志、出入量、心電圖、血壓、呼吸、神志、出入量、末梢循環(huán)等末梢循環(huán)等心梗護(hù)理查房五、治療、護(hù)理五、治

9、療、護(hù)理健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 心理心理護(hù)理護(hù)理 溶栓治療溶栓治療的護(hù)理的護(hù)理 溶栓前詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)活動(dòng)性出血，消化性潰瘍、腦血溶栓前詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)活動(dòng)性出血，消化性潰瘍、腦血管病、近期手術(shù)、外傷史等溶栓禁忌癥，檢查血小板、管病、近期手術(shù)、外傷史等溶栓禁忌癥，檢查血小板、凝血，準(zhǔn)確配置并輸注溶栓藥物；用藥后詢(xún)問(wèn)胸痛有凝血，準(zhǔn)確配置并輸注溶栓藥物；用藥后詢(xún)問(wèn)胸痛有無(wú)緩解，檢測(cè)心肌酶、心電圖及凝血，以判斷溶栓效無(wú)緩解，檢測(cè)心肌酶、心電圖及凝血，以判斷溶栓效果；觀察有無(wú)皮疹、發(fā)熱等過(guò)敏現(xiàn)象，皮膚、粘膜及果；觀察有無(wú)皮疹、發(fā)熱等過(guò)敏現(xiàn)象，皮膚、粘膜及內(nèi)臟有無(wú)出血，出血嚴(yán)重時(shí)，停止治療并立即處理。內(nèi)臟有無(wú)出血，出

10、血嚴(yán)重時(shí)，停止治療并立即處理。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、避免危險(xiǎn)因生活指導(dǎo)、避免危險(xiǎn)因素、用藥指導(dǎo)、心肌梗死發(fā)作時(shí)自素、用藥指導(dǎo)、心肌梗死發(fā)作時(shí)自救救病人病人消除焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)反應(yīng)心理消除焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)反應(yīng)心理病人家屬病人家屬及時(shí)向家屬通告病人的病情及治及時(shí)向家屬通告病人的病情及治 療情況，解答家屬的疑問(wèn)等療情況，解答家屬的疑問(wèn)等心梗護(hù)理查房五、治療、護(hù)理五、治療、護(hù)理健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)避免危險(xiǎn)因避免危險(xiǎn)因素素 生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，注意藥物堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，注意藥物副作用，定期復(fù)查副作用，定期復(fù)查合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，防止過(guò)合理膳食，均衡營(yíng)

11、養(yǎng)，防止過(guò)飽。戒煙戒酒，保持理想體重，飽。戒煙戒酒，保持理想體重，防止感冒受涼防止感冒受涼運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)避免危險(xiǎn)因素避免危險(xiǎn)因素 用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)積極治療梗死后心絞痛、高血積極治療梗死后心絞痛、高血壓壓、糖尿病、高脂血癥，；保持、糖尿病、高脂血癥，；保持情情緒穩(wěn)定，；避免寒冷；保持大緒穩(wěn)定，；避免寒冷；保持大便便通暢通暢 根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)則根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)則的運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)心梗護(hù)理查房突發(fā)心肌梗死時(shí)如何自救？突發(fā)心肌梗死時(shí)如何自救？立即就地休息，立即就地休息，保持靠坐姿勢(shì)，保持靠坐姿勢(shì)，心情放松，保心情放松，保持環(huán)境安靜既持環(huán)境安靜既溫暖溫暖 積極與醫(yī)院或積極與醫(yī)

12、院或救助站聯(lián)系，救助站聯(lián)系，切忌扶病人勉切忌扶病人勉強(qiáng)走路強(qiáng)走路 如有條件，如有條件，立即吸氧立即吸氧舌下含服硝酸甘舌下含服硝酸甘油、消心痛，油、消心痛，可連續(xù)多次服可連續(xù)多次服用，亦可舌下用，亦可舌下含服速效救心含服速效救心丸、復(fù)方丹參丸、復(fù)方丹參滴丸等擴(kuò)張冠滴丸等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物狀動(dòng)脈的藥物休息休息120氧氣氧氣口服口服五、治療、護(hù)理五、治療、護(hù)理（疾病宣教）（疾病宣教）心梗護(hù)理查房六、預(yù)后六、預(yù)后 急性心肌梗死或急性心肌梗死或ST段抬高且接受溶栓治療的段抬高且接受溶栓治療的病人，用病人，用5個(gè)個(gè)臨床特征可預(yù)測(cè)臨床特征可預(yù)測(cè)90%的死亡率，的死亡率，年齡年齡大大（總死亡率的（總死亡率的3

13、1%），），低收縮壓低收縮壓（24%），），Killip分級(jí)分級(jí)1（15%），），心率快心率快（12%）和）和前壁前壁（6%），雖然繼續(xù)努力以使心肌梗死治療方案最），雖然繼續(xù)努力以使心肌梗死治療方案最佳，這些初始臨床變量仍極大地影響了結(jié)局。佳，這些初始臨床變量仍極大地影響了結(jié)局。 死亡者中，死亡者中，60%死于抵達(dá)醫(yī)院前的原發(fā)性死于抵達(dá)醫(yī)院前的原發(fā)性室顫室顫.急性心肌梗死后住院存活者當(dāng)年的死亡率為急性心肌梗死后住院存活者當(dāng)年的死亡率為8%10%，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理大多數(shù)死亡發(fā)生，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理大多數(shù)死亡發(fā)生在在34個(gè)月。恢復(fù)的病人持續(xù)的室性心律失常，個(gè)月?；謴?fù)的病人持續(xù)的室性心律失常，心衰

14、或心室功能差和再缺血的危險(xiǎn)仍很高。心衰或心室功能差和再缺血的危險(xiǎn)仍很高。心梗護(hù)理查房六、預(yù)后六、預(yù)后 Killip分級(jí)是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的臨床分級(jí)。 級(jí)：無(wú)心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細(xì)血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。 級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線(xiàn)表現(xiàn)，病死率10- 20%。 級(jí)：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。 級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí) 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈

15、率大于100次/分，病死率 85-95%。心梗護(hù)理查房大面積心肌大面積心肌壞死？壞死？惡性心律惡性心律失常？失常？阿替普酶阿替普酶副作用？副作用？阿斯？阿斯？什么原因引起什么原因引起的死亡？的死亡？討論討論心梗護(hù)理查房討論討論適應(yīng)癥適應(yīng)癥 急性心肌梗死和肺栓塞急性心肌梗死和肺栓塞 急性缺血性腦卒中、深靜脈血栓急性缺血性腦卒中、深靜脈血栓及其他血管疾病及其他血管疾病 動(dòng)靜脈瘺血栓形成動(dòng)靜脈瘺血栓形成 阿替普酶是一種血栓溶解藥心梗護(hù)理查房討論討論 阿替普酶阿替普酶注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1.慎用：慎用：(1)腦血管疾病者；腦血管疾病者；(2)高血壓患者；高血壓患者；(3)急性心包炎患者；急性心包炎患者；

16、(4)嚴(yán)重肝功能障礙者；嚴(yán)重肝功能障礙者；(5)感染性血栓性靜脈炎患者；感染性血栓性靜脈炎患者；(6)高齡高齡(年年齡大于齡大于75歲歲)患者；患者；(7)正在口服抗凝藥的患者；正在口服抗凝藥的患者；(8)活動(dòng)性經(jīng)期出血活動(dòng)性經(jīng)期出血者。者。2.用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖。3.本藥一般不能與其他藥物配伍靜脈滴注，也不能與其他藥物共用本藥一般不能與其他藥物配伍靜脈滴注，也不能與其他藥物共用 一條靜脈血管來(lái)滴注。一條靜脈血管來(lái)滴注。4.患者的凝血酶原時(shí)間超過(guò)患者的凝血酶原時(shí)間超過(guò)15秒時(shí)，禁止本藥和口服抗凝藥同時(shí)秒時(shí)，禁止本藥和口服抗凝藥同時(shí)使用。使用。5.使用本藥時(shí)可見(jiàn)注射部位出

17、血，但不影響繼續(xù)用藥，發(fā)現(xiàn)出血跡使用本藥時(shí)可見(jiàn)注射部位出血，但不影響繼續(xù)用藥，發(fā)現(xiàn)出血跡象則應(yīng)停藥。象則應(yīng)停藥。6.本藥每天最大劑量不能超過(guò)本藥每天最大劑量不能超過(guò)150mg，否則會(huì)增加顱內(nèi)出血的危，否則會(huì)增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。險(xiǎn)性。 心梗護(hù)理查房討論討論 阿替普酶阿替普酶不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.血液血液系統(tǒng)：出血最常見(jiàn)。與溶栓治療相關(guān)的出血類(lèi)型有胃腸道、泌尿生系統(tǒng)：出血最常見(jiàn)。與溶栓治療相關(guān)的出血類(lèi)型有胃腸道、泌尿生殖道、腹膜后或顱內(nèi)的出血，淺層的或表面的出血主要出現(xiàn)在侵入性操作殖道、腹膜后或顱內(nèi)的出血，淺層的或表面的出血主要出現(xiàn)在侵入性操作的部位的部位(例如靜脈切口，動(dòng)脈穿刺，近期做了外科手

18、術(shù)的部位例如靜脈切口，動(dòng)脈穿刺，近期做了外科手術(shù)的部位)。另外，有出。另外，有出現(xiàn)硬膜外血腫和筋膜下血腫的報(bào)道。現(xiàn)硬膜外血腫和筋膜下血腫的報(bào)道。2.心血管心血管系統(tǒng)：系統(tǒng)：(1)心律失常：使用本藥治療急性心肌梗死時(shí)，血管再通期心律失常：使用本藥治療急性心肌梗死時(shí)，血管再通期間可出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、心動(dòng)過(guò)緩或室性早搏間可出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、心動(dòng)過(guò)緩或室性早搏等。這些反應(yīng)通常為良性，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的抗心律失常治療可以控制，但有可等。這些反應(yīng)通常為良性，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的抗心律失常治療可以控制，但有可能引起再次心肌梗死和梗死面積擴(kuò)大。心律失常的發(fā)生率和靜脈滴注鏈激能引起再次心肌梗死和梗死面積擴(kuò)大。心律失常的發(fā)