淺論42例椎管腫瘤的MRI診斷分析

1、淺論42例椎管腫瘤的MRI診斷分析 作者：方俊標(biāo)，邱士軍，李楚池，胡創(chuàng)武，許素玉，陳育珠【摘要】 目的 探討MRI對(duì)椎管腫瘤的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析我院42例經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)的椎管腫瘤的MRI表現(xiàn)。結(jié)果 42例腫瘤中，髓內(nèi)腫瘤13例，其中星形細(xì)胞瘤7例，室管膜瘤5例，血管母細(xì)胞瘤1例；髓外硬膜下腫瘤18例，其中神經(jīng)源性腫瘤10例，脊膜瘤8例；髓外硬膜外腫瘤11例，其中轉(zhuǎn)移瘤8例，脂肪瘤3例。結(jié)論 MRI空間對(duì)比度好，可以直接任意掃描且無創(chuàng)傷性，并結(jié)合增強(qiáng)掃描，對(duì)椎管腫瘤能作出準(zhǔn)確的定位及定性診斷，是目前椎管腫瘤的首選檢查方法。 【關(guān)鍵詞】 核磁共振；椎管；腫瘤椎管內(nèi)腫瘤是一種傳統(tǒng)影像學(xué)檢查

2、很難明確診斷的疾病，筆者對(duì)42例椎管腫瘤的MRI表現(xiàn)作初步分析，旨在加深對(duì)椎管腫瘤認(rèn)識(shí)的同時(shí)，進(jìn)一步探討MRI對(duì)椎管腫瘤的診斷價(jià)值，為臨床診療提供準(zhǔn)確的定位及定性依據(jù)。 1 臨床資料 1.1 一般資料 42例為本院20042008年經(jīng)MRI檢查診斷為椎管腫瘤且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的病例，其中男23例，女19例，年齡1677歲；發(fā)生在頸段10例，胸段20例，腰段12例。臨床表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木感、束帶感與感覺障礙、肢體無力與運(yùn)動(dòng)障礙以及尿潴留、尿失禁、大便秘結(jié)等，病程從半個(gè)月到5 a不等。 1.2 設(shè)備與成像方法 采用GE公司0.2T永磁MRI機(jī)，對(duì)42例患者行矢狀、冠狀、橫斷面T1WI及T2WI掃描

3、，發(fā)現(xiàn)病灶后，行0.10.2 mL/kg的GdDTPA造影劑增強(qiáng)掃描，觀察腫瘤的部位、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化表現(xiàn)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。 1.3 結(jié)果 42例椎管腫瘤中，星形細(xì)胞瘤7例，室管膜瘤5例，血管母細(xì)胞瘤1例，神經(jīng)鞘瘤7例，神經(jīng)纖維瘤3例，脊膜瘤8例，轉(zhuǎn)移瘤8例，脂肪瘤3例。按腫瘤部位可分為3類：(1)髓內(nèi)腫瘤：共13例，星形細(xì)胞瘤7例，室管膜瘤5例，血管母細(xì)胞瘤1例，大多數(shù)發(fā)生于頸胸段，表現(xiàn)為脊髓不同程度增粗，境界不清(圖1)，腫瘤上下端繼發(fā)脊髓空洞2例，空洞大小不一，3例可見囊變。在T1WI像上呈等或低等混雜信號(hào)，T2WI像上為較高或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(圖2)。（2）髓

4、外硬膜下腫瘤：共18例，神經(jīng)鞘瘤7例，神經(jīng)纖維瘤3例，脊膜瘤8例，均能顯示脊髓受壓變形，并向?qū)?cè)移位，腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔增寬，對(duì)側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄，即硬膜下征(圖3)，增強(qiáng)掃描瘤體明顯強(qiáng)化，1例伴相應(yīng)椎間孔擴(kuò)大，瘤體呈啞鈴狀，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，囊變區(qū)無強(qiáng)化(圖4)，脊膜瘤8例，多位于脊髓背側(cè)，T1WI和T2WI均為等信號(hào)，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，2例可見鈣化，3例發(fā)生在腰段，腫瘤大多有廣基與脊膜相連，并可見脊膜增厚和強(qiáng)化，即脊膜尾征。（3）髓外硬膜外腫瘤，其中轉(zhuǎn)移瘤8例，脂肪瘤3例，6例可見硬膜外腫塊影，形態(tài)不規(guī)則，硬膜外脂肪影消失，其中2例向內(nèi)壓迫脊膜囊，造成鄰近蛛網(wǎng)膜下腔變窄，脊髓受壓向?qū)?cè)

5、移位，4例腫塊向外生長，伴有椎體和附件骨質(zhì)破壞，椎體受累呈“跳躍性”。3例脂肪瘤均呈短T1WI略長T2WI信號(hào)，壓脂序列脂肪信號(hào)消失。 2 討論 2.1 定位診斷 髓內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為脊髓增粗，相應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔變窄或閉塞，增強(qiáng)掃描一般能顯示瘤體，瘤體與正常脊髓組織大多境界不清；髓外硬膜下腫瘤表現(xiàn)為脊髓受壓向?qū)?cè)移位，可見“硬膜下征”，即腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔在瘤體水平上下部見有增寬，而對(duì)側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔狹窄；硬膜外腫瘤表現(xiàn)為脊髓受壓向?qū)?cè)移位，同平面硬膜囊受壓及同平面蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，即“硬膜外征”。 2.2 定性診斷 根據(jù)椎管內(nèi)腫瘤常見好發(fā)部位、瘤體形態(tài)、數(shù)目、大小、累及范圍、信號(hào)改變、強(qiáng)化特征以及鄰近組織受累

6、情況等大多可作出定性診斷。 髓內(nèi)腫瘤多數(shù)為星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤，脊髓星形細(xì)胞瘤起源于脊髓星形細(xì)胞，呈浸潤性生長，與周圍組織分界不清。本組病例在MRI上可見病變節(jié)段的脊髓有不同程度的增粗，平掃圖像腫瘤邊界顯示不清，增強(qiáng)掃描可提高M(jìn)RI的軟組織分辨率，可更好地顯示病變的位置和形態(tài)，本組病例均可顯示病變呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤呈散在斑片狀不均勻輕度強(qiáng)化是脊髓星形細(xì)胞瘤的一個(gè)特點(diǎn)，偏心性生長且邊界不清，有助于脊髓星形細(xì)胞瘤的診斷1 。筆者認(rèn)為，腫瘤內(nèi)囊變與腫瘤上下端繼發(fā)性空洞，在平掃上很難鑒別，因此，增強(qiáng)掃描非常必要，前者增強(qiáng)可見囊壁強(qiáng)化，后者則無囊壁強(qiáng)化，這對(duì)外科手術(shù)極其重要，因?yàn)榍罢?/p>

7、是腫瘤一部分，需手術(shù)切除。本組5例室管膜瘤均呈中心性生長，增強(qiáng)掃描可見腫瘤多呈結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)化，邊界清楚，這有助于與星形細(xì)胞瘤相鑒別。1例血管母細(xì)胞瘤增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)性腫塊及壁結(jié)節(jié)呈非常明顯強(qiáng)化，在腫瘤背側(cè)可見迂曲的血管流空影，這是其特征性表現(xiàn)。 髓外硬膜下腫瘤最常見的是神經(jīng)鞘瘤，其次為脊膜瘤，神經(jīng)鞘瘤呈長（或等）T1WI與長T2WI特征，T1WI像上呈較脊髓低或等信號(hào)，在T2WI像上呈低于腦脊液的顯著高信號(hào)，增強(qiáng)掃描見瘤體明顯強(qiáng)化。有作者提出，神經(jīng)鞘瘤增強(qiáng)掃描前后對(duì)比，增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度提高4倍，是神經(jīng)鞘瘤的特點(diǎn)2，本組7例均呈較明顯強(qiáng)化，這與其基本一致。1例伴相應(yīng)椎間孔擴(kuò)大，瘤體呈啞鈴狀，筆者認(rèn)

8、為，神經(jīng)鞘瘤的MRI信號(hào)缺乏特異性，單從信號(hào)難以與常見的神經(jīng)纖維瘤和脊膜瘤相鑒別，粘蛋白狀神經(jīng)鞘瘤的T1WI像與腦脊液幾乎等信號(hào)，因此常規(guī)增強(qiáng)掃描對(duì)這類腫瘤特別重要，神經(jīng)纖維瘤的MRI表現(xiàn)與神經(jīng)鞘瘤相似，由于其內(nèi)部存在纖維組織，在瘤內(nèi)可有從中心開始的星形低信號(hào)，這在T2WI像上更明顯。神經(jīng)鞘瘤多為單發(fā)，神經(jīng)纖維瘤單發(fā)者少見，往往呈多發(fā)，形成神經(jīng)纖維瘤病，本組神經(jīng)鞘瘤7例，均為單發(fā)，3例神經(jīng)纖維瘤中，1例為多發(fā)。脊膜瘤T1WI像與神經(jīng)鞘瘤信號(hào)相仿，但T2WI像80%左右呈稍高或等信號(hào)，20%呈低信號(hào)3，且脊膜瘤鈣化相當(dāng)常見，文獻(xiàn)報(bào)道近1/3脊膜瘤有鈣化3，MRI上T2WI像呈低信號(hào)，T1WI像也

9、呈低或等信號(hào)，本組8例脊膜瘤中2例手術(shù)病理可見鈣化存在。因此，筆者認(rèn)為，鈣化可作為鑒別脊膜瘤與神經(jīng)鞘瘤的主要征象之一。另外，脊膜瘤大多可見“脊膜尾征”，而神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤則無些征象，但神經(jīng)鞘瘤有時(shí)瘤內(nèi)散在斑片、點(diǎn)狀出血灶T2WI像也呈低信號(hào)，與鈣化灶信號(hào)相仿，則往往誤認(rèn)為脊膜瘤。本組1例神經(jīng)鞘瘤手術(shù)后病理證實(shí)為瘤內(nèi)少量出血，而術(shù)前誤認(rèn)為鈣化，誤診為脊膜瘤。髓外硬膜外腫瘤中，轉(zhuǎn)移瘤的MRI診斷較上述腫瘤診斷容易，大多往往有原發(fā)病灶及較為典型的臨床癥狀，如疼痛明顯，同時(shí)可見椎體及椎弓根骨質(zhì)破壞，硬膜外軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，硬膜外脂肪影消失，椎體受累呈“跳躍性”，這在T1WI像上呈更明顯低信號(hào)

10、，可能與椎體轉(zhuǎn)移瘤浸潤脂肪組織有關(guān)，而T1WI像的脂肪信號(hào)高于T2WI像。椎體轉(zhuǎn)移瘤有時(shí)應(yīng)與腰骶椎骨巨細(xì)胞瘤相鑒別，有學(xué)者提出，囊性骨巨細(xì)胞瘤可見“亮斑征”4，這與腫瘤的壞死及陳舊性出血形成的囊變區(qū)有關(guān)，可作為骨巨細(xì)胞瘤在MRI上的特征性表現(xiàn)，實(shí)性骨巨細(xì)胞瘤則無此表現(xiàn)，這與轉(zhuǎn)移瘤有時(shí)難以鑒別，需結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)作進(jìn)一步鑒別。脂肪瘤均呈短T1WI略長T2WI信號(hào)，壓脂序列脂肪信號(hào)消失。據(jù)報(bào)道，椎體破壞，椎管內(nèi)硬膜外腫塊及椎旁腫塊三種征象同時(shí)出現(xiàn)時(shí)可基本考慮為脊柱淋巴瘤的診斷5。 平片對(duì)椎管腫瘤的診斷價(jià)值有限，可無明顯異常，有時(shí)可見椎弓根、椎體骨質(zhì)破壞，椎間孔擴(kuò)大、椎弓根間距增寬、椎旁軟組織腫塊

11、等。CT平掃和增強(qiáng)對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤的診斷作用不如腦腫瘤，大部份椎管腫瘤與正常組織在密度上差異不大，且常因定位不準(zhǔn)和骨偽影不能發(fā)現(xiàn)腫瘤，本組有6例曾行CT掃描，僅一例通過間接征象考慮有占位存在，其余均為陰性。椎管內(nèi)造影多表現(xiàn)為完全或不完全性梗阻。總之，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段大多不能直接顯示腫瘤的直接征象，且椎管造影的適應(yīng)癥要求較嚴(yán)格。 MRI有極高的軟組織分辨力，可直接任意掃描且無創(chuàng)傷性，結(jié)合GdDTPA增強(qiáng)掃描，能直接顯示椎管內(nèi)病變的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，對(duì)病變作出準(zhǔn)確的定位和定性診斷，是目前椎管腫瘤的最佳影像學(xué)檢查手段。【參考文獻(xiàn)】 1彭清,戴建平,朱明旺,等. 脊髓星形細(xì)胞瘤的MRI診斷J.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，2001，17(10)：940.2沈天真,陳星榮.中國神經(jīng)系統(tǒng)計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）和磁共振成像（MR）M.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出