休克的診斷和治療

1、休克的診斷和治療休克的診斷和治療、休克的分型1、低血容量休克，主要包括創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液等原因引起的休克。2、分布性休克，主要包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克。3、心源性休克，主要病因為心肌梗死、心律失常，在前負(fù)荷正常狀態(tài)下心臟泵功能減弱或衰竭引起的心排出量 減少。4、梗阻性休克，主要病因為腔靜脈梗阻、心包填塞、張力性氣胸引起心臟內(nèi)外流出道的梗阻引起心排量減少。二、臨床表現(xiàn)一）休克的診斷，常以低血壓、微循環(huán)灌注不良、交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。診斷條件：有發(fā)生休克的病因；意識異常；脈搏快，超過100次/分，細(xì)或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于

2、17ml/h 或無尿；收縮壓小于 80mmHg脈壓小于 20mmHg原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中的兩項，和、中的一項者，即可成立診斷。二）治療：對于休克這個由不同原因引起、但有共同臨床表現(xiàn)的綜合征，應(yīng)當(dāng)針對引起休克的原因和休克不同發(fā) 展階段的重要生理紊亂采取相應(yīng)的治療。治療休克重點是恢 復(fù)灌注和對組織提供足夠的氧。治療包括：一般緊急治療； 補充血容量；積極處理原發(fā)??；糾正酸堿平衡失調(diào)；血管活 性藥物的應(yīng)用；治療 DIC 改善微循環(huán)；皮質(zhì)類固醇和其他藥 物的應(yīng)用等。低血容量性休克（失血性休克）、病因：主要發(fā)生在創(chuàng)傷引起的大血管損傷和肝、脾破裂，股骨干、骨盆骨折，以

3、及胃、指腸潰瘍、門脈高壓食管靜脈曲張、宮外孕破裂等引起的大出血。通常在迅速 失血超過全身總血量的 20%時，即出現(xiàn)休克。二、診斷：1病史：容量丟失病史。2.癥狀與體征：精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，尿量V 0.5ml/（kg?h）,心率 100次/分，收縮壓下降（V 90mmH或較基礎(chǔ)血壓下降大于 40mmH）或脈壓差減少（v 20mmH）。3血流動力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP V 5mmHg或肺動脈楔壓（PAWPv 8mmH等指標(biāo)。鑒別診斷：需與分布性休克、心源性休克等鑒別。、治療1 病因治療：盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。對于出血部位明確、存在活動性失血的休克患者，應(yīng)盡

4、快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。應(yīng)迅速利用包 括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部 位不明確、存在活動性失血的患者。2液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液（如生理鹽水和等張平衡鹽溶液）和膠體溶液（如白蛋白和人工 膠體）。由于 5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。3輸血治療：輸血及輸注血制品。4血管活性藥與正性肌力藥低血容量休克的患者一般不常規(guī)使用血管活性藥。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未 開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥，首選多巴 胺。5腸粘膜屏障功能的保護(hù)：腸粘膜屏障功能的保護(hù)包括循環(huán)穩(wěn)定、盡早腸內(nèi)營養(yǎng)、腸道特需營養(yǎng)支持

5、如谷氨酰胺 的使用、微生物內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)整等。6體溫控制：嚴(yán)重失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)重的臨床征象。但是，合并顱腦損傷的患者控制性降溫有定的積極效果。7復(fù)蘇評估指標(biāo)7.1氧輸送與氧消耗：心臟指數(shù)4.5L/ （ min?m2、氧輸送 600 ml/ (min?m2)及氧消耗 170 ml/ (min?m2可作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高?；颊哳A(yù)測預(yù)后的 指標(biāo)。7.2 混合靜脈氧飽和度（SvO2）: SvO2 65%的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀 態(tài)。48小時以上的高水平血乳酸（4mmol/L ）預(yù)示患者的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血 乳酸值能更好地反映患者的預(yù)

6、后。以達(dá)到血乳酸濃度正常（ 2mmol/L）為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復(fù)正常（W 2mmol/L）極為關(guān)鍵。7.4 堿缺失:堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對于堿缺失增加而似乎 病情平穩(wěn)的患者須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。7.5 胃黏膜內(nèi)pH（pHi）和胃黏膜內(nèi)CO2分壓（P gC02：PgC02正常值V 6.5kPa , P（ga） C02正常值v 1.5kPa , PgC02或P （ga） C02值越大，表示組織缺血越嚴(yán)重。8未控制出血的失血性休克復(fù)蘇：未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，對此類患者早期采 用控制性復(fù)蘇， 收縮壓維持

7、在 80 90mmH，g 以保證重要臟器 的基本灌注， 并盡快止血； 出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避 免控制性復(fù)蘇。感染性休克、病因：由致病微生物所引起，可繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、急 性腸梗阻及呼吸道或泌尿系感染等。二、診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：體溫38C或 36 C；心率 90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO2 32mmHg4.3kPa );血白細(xì)胞12000/mm3 1.02 , 中心靜脈壓（CVP V 0.8kPa （6m

8、mH）則表明血容量不足。3血管活性藥物的應(yīng)用：在心源性休克時，應(yīng)靜脈滴注多巴胺515卩g?kg1?min-1，使血壓升至 90mmH以上。大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注去甲腎上腺素28卩g/min。在此基礎(chǔ)上根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)選擇血管擴(kuò)張劑。1 ）肺充血而心輸出量正常，肺動脈楔壓（PAWP 2.4kPa (18mmH)而心臟指數(shù)(CI ) 2.2L/(min . m2時，宜選用靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油1530卩g/min靜滴或泵入，并可適當(dāng)利尿。2）心輸出量低且周圍灌注不足，但無肺充血，即心臟指數(shù)（Cl） V2.2L/ （ min?m2）,肺動脈楔壓（PAWP2.4kPa18mmH）g 而肢端

9、濕冷時，宜選用動脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明0.1 0.3mg/min 靜滴或泵入， 必要時增至 1.0-2.0mg/min 。3）心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù) 2.4kPa（18mmHg而肢端濕冷時，宜選用硝普鈉，10卩g/min開始，每5min增加510卩g/min，常用量為 40160卩g/min，也有高達(dá)430卩g/min才有效者。急性冠脈綜合征者慎用。4正性肌力藥物的應(yīng)用1 ）洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死24h 內(nèi)，尤其是 6h 內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，在經(jīng)上述處理休克無改善時可酌情使用西地蘭0.20.4mg，稀釋后靜注。2）擬交感胺類藥物：對心輸出量低，肺動脈楔壓（

10、PAWP不高，體循環(huán)阻力正常或低下，合并低血壓時選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺動脈楔壓（ PAWP 高， 體循環(huán)血管阻力和動脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺510 卩 g/ ( kg?min)。（3）磷酸二酯酶抑制劑：常用氨力農(nóng)0.52mg/kg，稀釋后靜注或靜滴，或米力農(nóng) 28mg靜滴。5其他治療1）糾正酸中毒：常用 5%碳酸氫鈉或分子乳酸鈉，根據(jù)血氣分析結(jié)果計算補堿量。2）機(jī)械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休克無法糾正者，可考慮主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、左室輔助泵等機(jī)械性輔 助循環(huán)。3）原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死患者應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應(yīng)在 IABP 支持下

11、進(jìn)行 急診冠狀動脈成形術(shù)（PCI）；急性心包填塞者應(yīng)立即心包穿 刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應(yīng)盡早進(jìn)行外科修補 等。4）心肌保護(hù)： 1.6- 二磷酸果糖 5 10g/d ，或磷酸肌酸24g/d，靜脈滴注。酌情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等。6防治并發(fā)癥1）呼吸衰竭：包括持續(xù)氧療，必要時人工呼吸機(jī)輔助呼吸；保持呼吸道通暢，定期吸痰，加強感染預(yù)防和控制 等。2）急性腎功能衰竭：注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡， 及時補充血容量， 酌情使用利尿劑如速尿 20 40mg靜注。必要時可進(jìn)行血液透析、血液濾過或腹膜透析。3）保護(hù)腦功能：酌情使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素，合理使用鎮(zhèn)靜劑。(4)防治彌散性血管內(nèi)凝血(DIC):休克早期應(yīng)積極應(yīng)用低分子右旋糖酐等抗血小板及改善微循環(huán)的藥物，有DIC 早期征象時應(yīng)盡早使用肝素抗凝，后期適當(dāng)補充消耗的梗阻性休克臨床表現(xiàn) :梗阻性休克中心包縮窄或填塞者多由慢性疾病進(jìn)行性惡 化所致，多有心包積液史，或胸壁的穿透性損傷所致；張力 性氣胸者可由胸悶、呼吸困難