住院診療管理方案

1、住院患者診療管理方案為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始 就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計劃, 當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法， 使患者得到科學(xué) 有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院 實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合制定住院患者管理制度。、具有中級職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為就診患者提供規(guī)范同質(zhì)化服務(wù)1、所有住院患者，入院后均由有中級職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù) 人員為患者的病情進(jìn)行評估，醫(yī)師在入院記錄中記錄，護(hù)士在患 者入院評估表中記錄。2、病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果 等途徑，根據(jù)疾病的診療規(guī)范，對患者的心理、生理、

2、社會、經(jīng) 濟狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評估, 用于指導(dǎo)對患者的診療活動。3、患者評估的重點范圍包括但不限于：住院患者評估、手 術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手 術(shù)后評估、出院前評估等。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患 者、高齡患者的病情評估？（具體分類詳見住院患者評估表）4、醫(yī)護(hù)人員對患者的評估具有相互印證性，為患者的診療 方案提供依據(jù)，醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī) 療質(zhì)量。二、科室嚴(yán)格按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南、臨 床路徑，規(guī)范診療行為1、各臨床科室應(yīng)參照各級

3、衛(wèi)生行政部門、專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定的 的診療指南與操作規(guī)范，結(jié)合我院現(xiàn)有資源，制定本專業(yè)主 要病種的診療指南及各項診療操作的操作規(guī)范2、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要，每年定期對臨床指南及規(guī)范進(jìn)行更新與改進(jìn)，禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規(guī)范，具 體工作由科室主任負(fù)責(zé)，在本科室內(nèi)落實完成。新的診療指南與操作規(guī)范應(yīng)先培訓(xùn)、后執(zhí)行。3、嚴(yán)格規(guī)范臨床指南/規(guī)范的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未使 用的新臨床指南/規(guī)范，首先需由本專業(yè)科室進(jìn)行可行性研究，在確 認(rèn)其安全性、有效性及實用性評定基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度 進(jìn)行臨床實踐，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“臨床指南 / 規(guī)范更新申請表”交醫(yī)務(wù)科

4、，由醫(yī)務(wù)科抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會至 少3名相關(guān)專家進(jìn)行評估。4、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)收集、整理各臨床科室制定的診療指南與操 作規(guī)范，定制成冊，并負(fù)責(zé)對各科室的培訓(xùn)及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督管 理。每年更新需要5%至少每兩年組織對各科室的診療指南與操作規(guī)范進(jìn)行重新修訂。5、各科室在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)原指南/規(guī)范存在缺陷，應(yīng)及時 進(jìn)行修改，并提供充分的修改理由，如衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳或權(quán)威醫(yī) 療機構(gòu)的修改依據(jù)。？6、按照重慶市衛(wèi)計委要求及醫(yī)院要求，科室按照文件要求 執(zhí)行臨床路徑，達(dá)到相應(yīng)文件要求。7、按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南要求，明 確排除禁忌，選擇適宜的臨床檢查，對于有創(chuàng)檢查，需要完善知 情同意告知，并向

5、患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可;&依據(jù)相應(yīng)檢查及診斷結(jié)果，對診療計劃進(jìn)行變更和調(diào)整;對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在 病程記錄中。四、規(guī)范使用與管理抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥 物與血液制劑的使用指南或規(guī)范與腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的 規(guī)范使用1、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌 耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使 用級與特殊使用級。根據(jù)抗菌藥物分級，按使用權(quán)限將臨床醫(yī)師分級 如下：一級權(quán)限醫(yī)師、二級權(quán)限醫(yī)師和三級權(quán)限醫(yī)師；2、藥劑科每月對全院 25%具備抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)生所開具的 處方進(jìn)行點評，每名醫(yī)師

6、不少于 50份處方。點評結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行 公示。醫(yī)院每月根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，予以表 彰和獎勵；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報;點評結(jié)果納入科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)，按月兌現(xiàn)。3、1)醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：2)未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；3)未按規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；4)開具抗菌藥物處方牟取私利的。抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；4、嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床 適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物， 但是，臨床應(yīng)用存在未嚴(yán)格按 照適應(yīng)證給藥， 如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素， 特

7、別是 在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。5、注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理， 要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn) 象：停藥反應(yīng)： 長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時， 減量過快或突 然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀， 輕者表現(xiàn)為精神萎靡、 乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低 血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。反跳現(xiàn)象： 在長期使用糖皮質(zhì)激素時， 減量過快或突然停用可 使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重， 應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量， 穩(wěn)定 后再慢慢減量。6、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會同醫(yī)務(wù)科每年對臨床科室的糖

8、皮質(zhì)激素類藥物使用情況進(jìn)行 1-2 次專項點評，并對不合理用藥情況 進(jìn)行干預(yù)， 進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 醫(yī)院將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療 質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核；7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握抗腫瘤藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及藥液滲漏發(fā)生時的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法。 一旦出現(xiàn)給藥部位藥液滲出， 需及時采取 相應(yīng)的對癥處理， 以減輕對患者造成的局部損害。 有較大刺激性的藥 物應(yīng)采取深靜脈給藥方式；8、醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會全面負(fù)責(zé)抗腫瘤藥物臨床 應(yīng)用管理，建立健全管理制度，促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗腫瘤藥物臨床合 理應(yīng)用。定期組織開展安全與合理用藥知識培訓(xùn)； 定期或不定期進(jìn)行 監(jiān)督檢查，對不安全使用、不合理用藥情況提出糾正

9、與改進(jìn)意見；五、加強住院診療活動質(zhì)量管理1、科室診療小組組長須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對本組 收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任， 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 組長的產(chǎn)生應(yīng) 由科室推薦上報醫(yī)務(wù)科， 醫(yī)務(wù)科報院長辦公室批準(zhǔn)， 并將診療小組組 成人員名單在醫(yī)院內(nèi)公示，人事科備案。若診療小組組長人員變動， 應(yīng)按診療小組組長任免程序辦理。2、組內(nèi)根據(jù)患者的病情評估，制訂出適宜的診療方案，包括檢 查、治療、護(hù)理計劃等；實行組內(nèi)聯(lián)合查房制度，針對患者的病情需 要，及時調(diào)整診療方案。3、診療小組必須對該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán) 格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制和診療小組負(fù)責(zé)制。 科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管 理小組每月對各

10、個診療小組的工作進(jìn)行考核， 結(jié)果與該組的績效考核 掛鉤，并做好相關(guān)記錄。4、醫(yī)院職能部門對住院診療進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督管理，通過病歷質(zhì)控 要求上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率達(dá) 100%。六、建立科室質(zhì)量與安全管理體系1、科主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理，執(zhí)行醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 科主任根據(jù) 醫(yī)院的醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理年度計劃制定科室醫(yī)療保健質(zhì)量與 安全管理控制指標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)計劃， 制定每月管理重點內(nèi)容， 組織落 實與考評，主持全科醫(yī)療保健質(zhì)量月、季、年度分析會議2、科室要做好日常醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理工作，根據(jù)科室特點 進(jìn)行醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理檢查、評價，每月

11、自查一次，平時隨機 抽查。月底召開科室醫(yī)療保障質(zhì)量與安全管理會議， 對本月情況進(jìn)行 分析總結(jié)，制定整改措施，進(jìn)行效果評價，記錄在持續(xù)改進(jìn)本上，由 科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 職能部門在醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理查房中 提出的意見科室要組織反饋和整改落實，有持續(xù)改進(jìn)記錄。七、院內(nèi)會診及醫(yī)師外出會診管理1、多學(xué)科會診由醫(yī)務(wù)科牽頭，各學(xué)科主任協(xié)調(diào)，各主要學(xué)科的專 家參與， 對診療過程中遇到的疑難和復(fù)雜病例進(jìn)行討論， 共同商討患 者的診斷， 為其制定最佳的綜合治療方案。 對不能確診的疑難重癥患 者或經(jīng)復(fù)診仍不能確診者， 首診科室對患者診治全面負(fù)責(zé)， 嚴(yán)禁推諉， 貽誤病情。2、對需要多學(xué)科會診的患者， 經(jīng)患者或

12、家屬同意后由首診醫(yī)師或 接診醫(yī)師填寫 重慶市婦幼保健院多學(xué)科綜合診療會診申請表 并交 到醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)重慶市婦幼保健院多學(xué)科綜合診療會診申請 表的內(nèi)容通知相關(guān)科室參加多學(xué)科會診。3 、醫(yī)務(wù)科須定期分析評價多學(xué)科會診工作，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的不足，持續(xù)改進(jìn)多學(xué)科會診質(zhì)量，并反饋給相關(guān)臨床、 醫(yī)技科室。4、對于院外會診的、醫(yī)務(wù)科在接到會診邀請電話及會診邀請函， 了解需會診患者情況、邀請醫(yī)院、會診目的及時間后，及時與相應(yīng)科 室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，在不影響本科室正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下， 科室應(yīng)及時安排副高職稱以上 （特殊情況下可派高年資主治醫(yī)師） 的 醫(yī)師外出會診。夜間、法定節(jié)假日受邀的急會

13、診，由醫(yī)院行政總值班 行使外出會診聯(lián)系職責(zé)， 聯(lián)系相應(yīng)科室二線醫(yī)生， 用電話或者電子郵 件等方式提出會診邀請的， 應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)， 并加蓋醫(yī)院公章 后交我院醫(yī)務(wù)科。5、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請會診醫(yī)院的報酬， 不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。原則上邀請會診醫(yī)院支付會診費用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)院； 如條件 不允許，邀請會診醫(yī)院可現(xiàn)場交付會診醫(yī)師本人， 由會診醫(yī)師上繳醫(yī) 院財務(wù)科。醫(yī)院按照收取會診費的 80%支付給會診醫(yī)師。 醫(yī)師會診 完畢后，應(yīng)要求邀請會診醫(yī)院填寫 重慶市婦幼保健院院外會診追蹤 評價表，加蓋公章后交回本院醫(yī)務(wù)科。6、醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出

14、會診管理檔案，加強對醫(yī)師外出會診的管理，涉及違規(guī)、 違紀(jì)的行為應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并將醫(yī)師外出會 診情況與其年度考核相結(jié)合。八、嚴(yán)格出院隨訪的管理1、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑，按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦 理出院；認(rèn)真做好出院病人的健康教育工作；對即將出院的病人、將 出院的注意事項如：信息、活動、飲食、用藥、復(fù)查等告訴病人；針 對不同疾病制定相應(yīng)的健康知識手冊， 交給病人及家屬，以便出院后 進(jìn)一步閱讀和掌握；科室建立出院登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián) 系電話，以便進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，同時將科里的電話及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名留 給患者，有事隨時可以聯(lián)系;2、病員出院一周內(nèi)，由主管醫(yī)師主動對病員進(jìn)行跟蹤、隨訪確

15、保患者對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量滿意，科主任為科室隨訪的總負(fù)責(zé)人，對隨 訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。九、加強院科兩級住院病歷質(zhì)量控制體系1、成立病歷質(zhì)量管理委員會：醫(yī)院院長擔(dān)任主任，成員由主管 副院長、醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、臨床科室主任組成，負(fù)責(zé)全院病 歷質(zhì)量統(tǒng)籌管理工作。有院級病歷質(zhì)控小組：主管副院長擔(dān)任組長, 成員由相關(guān)職能科室人員及院級病歷質(zhì)控醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì) 量檢查與持續(xù)改進(jìn)工作。？成立科室病歷質(zhì)控小組：科主任擔(dān)任組長, 成員由科室病歷質(zhì)控醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室 病歷質(zhì)控工作。2、建立住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)，職能部門履行監(jiān) 管職責(zé)，每季度有相應(yīng)的評價、分析及反饋記錄十、對全院住院患者平均住院日及超過 30天的患者進(jìn)行管理評價1、入院前能做的或能夠預(yù)約的檢查、檢驗項目全部在門診完成,提高門診診斷的確診符合率， 規(guī)范診療行為， 開展單病種質(zhì)量管理和 臨床路徑工作。2、提高科間會診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉、推責(zé)和以大量輔助 檢查代替會診意見的現(xiàn)象，提高床位有效使用率。3、開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約管理等， 可以通過醫(yī)療流程優(yōu)化、 合理配備人員及手術(shù)設(shè)備， 充分發(fā)