術(shù)后早期炎性腸梗阻26例診治分析

1、術(shù)后早期炎性腸梗阻26例診治分析                                        作者：朱維剛，陳緒豐，孟祥虎 【摘要】  目的 探討術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點(diǎn)和

2、診斷、治療原則。方法 回顧分析2000年1月2008年1月經(jīng)治的術(shù)后早期炎性腸梗阻26例診治經(jīng)過。結(jié)果 26例病人均經(jīng)胃腸減壓、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、腎上腺皮質(zhì)激素等治愈。平均治療時(shí)間13天。無一例出現(xiàn)腸壞死。結(jié)論 早期炎性腸梗阻的時(shí)間概念最好定在4周左右。這類腸梗阻有其特殊性。其特點(diǎn)有：發(fā)生于手術(shù)后早期，常于術(shù)后37天左右開始出現(xiàn)癥狀；癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕；腸梗阻的癥狀，體征十分典型，但較少發(fā)生絞窄；雖有機(jī)械因素，但大多數(shù)都是腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連引起；保守治療大都有效。炎性腸梗阻最好先試行保守治療。 【關(guān)鍵詞】  外科手術(shù) 手術(shù)后并發(fā)癥 腸梗阻 早期診斷 保守治療術(shù)后早期炎性腸梗

3、阻是腹部手術(shù)后的一種早期并不常見的并發(fā)癥，近年來逐漸被認(rèn)識(shí)、重視。它有腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但治療方法不盡相同。若處理不當(dāng)會(huì)引起腸瘺、重度感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，以往有誤診、誤治的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。我院自2000年1月2008年1月共治療術(shù)后早期炎性腸梗阻26例，全部治愈?，F(xiàn)報(bào)告如下：1  資料與方法1.1  一般資料 本組26例中，男15例，女11例。年齡1476歲，平均45歲。胃十二指腸穿孔行胃大部切術(shù)后5例；胃癌根治術(shù)后3例；閉合性腹部損傷行腸修補(bǔ)術(shù)后3例、行脾切除術(shù)后3例；急性闌尾炎伴穿孔行闌尾切除術(shù)后6例；升結(jié)腸癌行右半結(jié)腸切除術(shù)后3例；粘連性腸梗阻術(shù)后3例。癥狀多發(fā)生于

4、418天，其中1周內(nèi)5例，12周內(nèi)16例，2周以上5例。1.2  臨床表現(xiàn) 本組26例均有不同程度的腹脹，肛門停止排氣排便，有不同程度腹痛者23例，惡心，嘔吐者24例，腹部有固定壓痛者21例，其中6例可及壓痛性包塊。腹部透視、攝片：全組病例均可見多個(gè)液平。行腹部CT均示腸壁水腫、增厚、邊界不清及腸腔積液，未見過度擴(kuò)張的腸管。1.3  治療方法 本組26例患者均采用保守治療。禁食、胃腸減壓至腸梗阻癥狀消失；維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，并給靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；聯(lián)合應(yīng)用抗生素；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)抑素；癥狀減輕后向胃管內(nèi)注入中藥大承氣湯150200ml夾管2030m

5、in，每天2次；或向胃管內(nèi)注入蓖麻油、甘油等。2  結(jié)果26例患者無一例發(fā)生絞窄性腸梗阻，全部治愈。腸梗阻癥狀于36天后開始緩解，治療620天癥狀消退，平均14天癥狀完全消退。                             3  討論3.1  診斷 術(shù)后早期腸梗阻就其“

6、早期”時(shí)間段說法不一，有人認(rèn)為最好是14天1，有人則認(rèn)為是4周2,3、6周、3個(gè)月、半年4等。目前傾向于4周者占多數(shù)，因?yàn)樘绮荒苊撾x原發(fā)病的影響，太遲不能與后期的腸梗阻相區(qū)別。術(shù)后早期炎性腸梗阻系由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫及滲出，形成一種機(jī)械與動(dòng)力性因素同時(shí)存在的腸梗阻。炎癥導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，是造成腸梗阻的主要原因，其次是腸壁水腫引起的腸腔梗阻5。本病有以下主要臨床特點(diǎn)：本病多見于手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腹腔炎癥重等病例；大多數(shù)病例在術(shù)后418天起病，往往有排氣排便，進(jìn)食后出現(xiàn)梗阻，呈癥狀逐漸加重趨勢(shì)；癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕；腸梗阻癥狀、體征十分典型，但較少

7、發(fā)生腸絞窄；雖有機(jī)械因素，但大多數(shù)都是腹腔內(nèi)炎癥造成廣泛粘連所致；一般腹部觸不到明顯的腸袢或包塊，腸鳴音減弱或消失，無金屬音或氣過水聲；體溫一般38，白細(xì)胞不超過15×109/L；動(dòng)態(tài)觀察可排除腸麻痹、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等所造成的梗阻；保守治療大都有效。根據(jù)癥狀、體征、結(jié)合腹部透視、攝片均可見多處氣液平，并有腸積液征象，腹部CT掃描見腸壁水腫增厚、腸袢成團(tuán)，腸腔內(nèi)無顯影劑等1，多可診斷。3.2  治療  保守治療是治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的唯一可行的方法6。術(shù)后早期腸梗阻是由于腸管高度水腫，并致密粘連所致，而非腸管某處的機(jī)械性梗阻，無法通過手術(shù)解除，若強(qiáng)行分離

8、易造成小腸多處破裂，導(dǎo)致腸瘺及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。本組病例全部采用保守治療，無一例發(fā)生絞窄，均治愈。表明術(shù)后早期炎性腸梗阻采用保守治療是安全、有效的。我們認(rèn)為規(guī)范化治療是保證治療成功的關(guān)鍵。禁食、持續(xù)有效的胃腸減壓是保證治療的基礎(chǔ)，腹脹減輕后定期向胃管內(nèi)注入中藥復(fù)方大承氣湯，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于縮短病程；腹腔內(nèi)炎癥是造成腸梗阻的主要原因；應(yīng)用抗生素及抗厭氧菌藥，防止毒血癥，對(duì)抗厭氧菌。腎上腺皮質(zhì)激素有利于減輕腸壁水腫，促進(jìn)炎癥消退及粘連松解。生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用可減少消化液的分泌，有利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。及時(shí)合理充分的營(yíng)養(yǎng)支持治療是對(duì)患者救治的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)用3升袋可保護(hù)患者體力，減少胃腸液分泌，促進(jìn)胃腸道

9、炎癥早日恢復(fù)。應(yīng)用胰島素亦可以促進(jìn)腸黏膜對(duì)葡萄糖的應(yīng)用，加速腸功能的回復(fù)7。如病情無加重和腸壞死征象病情穩(wěn)定者宜耐心觀察，持續(xù)保守治療，直至癥狀緩解。如有白細(xì)胞增高、體溫持續(xù)升高、心率增快、腹痛逐漸加重、滿腹壓痛、肌緊張、腹穿抽出血性液體，出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎征象，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。3.3  預(yù)防 術(shù)后早期炎性腸梗阻多發(fā)生在腹腔炎癥反應(yīng)重，手術(shù)創(chuàng)面大，存在內(nèi)環(huán)境失衡的病人。因此大部分的早期腸梗阻是可以預(yù)防的。預(yù)防措施：術(shù)前糾正內(nèi)環(huán)境的失衡，如：水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白等；術(shù)中盡量減少腹腔干擾和腸管暴露時(shí)間，溫鹽水紗墊覆蓋腸管，減少缺血組織存在，術(shù)畢將小腸按解剖位置回納入腹腔，

10、大量生理鹽水沖洗，以徹底清除積血、膿液等防止腹腔污染，避免不必要的腹腔引流，關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪在切口下方，積極防治臟器炎癥；術(shù)后采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，盡早下床活動(dòng)。對(duì)于高?；颊撸喝缍啻胃共渴中g(shù)史、腸粘連廣泛、腹腔炎癥重、腸排列術(shù)、異物或壞死組織殘留及其他因素造成腸管漿膜廣泛受損的患者，術(shù)后胃腸減壓、禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點(diǎn)J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18(7)：387-388.2Pickleman J, Lee RM. The management of patients with suspected early postoperati

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