財政給了那么多錢公立醫(yī)院為何還是債臺高筑

1、財政給了那么多錢，公立醫(yī)院為何還是債臺高筑？“如果債務(wù)問題不解決，公立醫(yī)院改革的諸多事項會被 長期拖延?！蔽?|財經(jīng)國家周刊張曙霞拿著財政補貼，掌 握充足醫(yī)患資源，還享受稅收優(yōu)惠，公立醫(yī)院的日子也不好 過？ 2015 年 12 月底，在全國人大常委會審議國務(wù)院關(guān)于 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進展情況的報告時，全國人大 代表高廣生介紹，截至 2014 年底，全國 8677 所政府辦的公 立醫(yī)院長期負債合計 2333 億元。此數(shù)據(jù)引發(fā)輿論一時熱議。 多位接受財經(jīng)國家周刊記者采訪的業(yè)內(nèi)人士認為，單從 2333 億長期負債額看，攤到每家醫(yī)院不到 3000 萬元，但平 均每家醫(yī)院年收入也就 2 億多，結(jié)余

2、中的相當部分要用來還 債?！斑@會導(dǎo)致學(xué)科建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員、設(shè)備方面的投入比較 緊張，醫(yī)院的創(chuàng)收動機也就變得強烈。 ”復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理 研究所所長高解春說。這就與醫(yī)改破除公立醫(yī)院逐利機制的 目標存在沖突。此外， “ 2333 億”只是長期債務(wù)，政府辦公 立醫(yī)院負債總額要遠遠高于這一數(shù)字。 中國衛(wèi)生和計劃生 育統(tǒng)計年鑒 2015顯示， 2014 年政府辦公立醫(yī)院負債總額 達 1.27 萬億元，資產(chǎn)負債率為 45.9% 。相比 2009 年的統(tǒng)計 數(shù)據(jù)，債務(wù)總額 5 年間增加了兩倍多，資產(chǎn)負債率則增加了 近 16% 。與負債形成鮮明對比的是，新一輪醫(yī)改以來，各級 政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不斷增加， 20092

3、014 年財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出 4 萬億元， 其中中央財政支出累計 1.2 萬億元。 同期， 全國衛(wèi)生總費用翻了一番。這樣看來，公立醫(yī)院連年攀升的 債務(wù)似乎難以理解。對此，不少專家將其歸咎為很多醫(yī)院無 序盲目擴張，效率低下，成本難控，不少醫(yī)院人士則認為是 政府并未完全承擔(dān)起辦醫(yī)責(zé)任、直接投入不足。醫(yī)院債務(wù)壓 力還直接傳導(dǎo)到醫(yī)藥企業(yè)。業(yè)內(nèi)人士介紹，很多公立醫(yī)院通 過延遲支付藥品款項、變相二次議價等方式將債務(wù)負擔(dān)暫時 性轉(zhuǎn)嫁給藥企，不斷擠壓企業(yè)利潤空間，影響藥品行業(yè)健康 發(fā)展?！叭绻麄鶆?wù)問題不解決，公立醫(yī)院改革的諸多事項會 被長期拖延?！北本┒Τ坚t(yī)藥管理咨詢中心負責(zé)人史立臣說， 以藥養(yǎng)醫(yī)問題的破解

4、、分級診療的實施、合理醫(yī)療服務(wù)價格 體系的形成以及公立醫(yī)院股份制改造，都離不開現(xiàn)有債務(wù)的 化解。如何化解？綜合受訪官員和專家意見：一是政府可通 過購買第三方服務(wù)等方式幫助醫(yī)院解決歷史性負債帶來的 經(jīng)濟負擔(dān)；二是推進醫(yī)院的支出側(cè)改革，加強成本核算和控 制；三是落實政府辦醫(yī)責(zé)任的同時， 支持社會資本采取合作、 兼并、收購等多種形式，參與部分公立醫(yī)院改制重組。債務(wù) 壓身根據(jù)中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2015，截至 2014年年底，我國共有政府辦公立醫(yī)院 9668 家，占全國醫(yī)院總 數(shù)約 37.4%。但是，其床位數(shù)占比高達 75.3%，診療人次和 入院人次占比均超過 80% ?？梢哉f，政府辦公立醫(yī)院是

5、我國 醫(yī)療體系絕對主力軍。 “在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，為了擴大服務(wù)、增加收入，醫(yī)院熱衷于建大樓、擴病床、買設(shè)備，而財政投入不足，對外舉債就成了醫(yī)院籌資的重要渠道之一。 ”中國 社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員陳秋霖說。 財 經(jīng)國家周刊記者查閱近 10 年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒發(fā)現(xiàn)， 20052014 年，政府辦公立醫(yī)院數(shù)量有所減少 （從 9880 家減到 9668 家）， 但床位數(shù)卻翻了一番，平均每家醫(yī)院的床位數(shù)從 188 張增加 到 386 張。 2005 年規(guī)模超過 800 張床位的大型醫(yī)院總數(shù)為 284 家，到 2014 年，這一數(shù)字激增至 1369 家。從設(shè)備看， 10 年時間內(nèi)， 全國醫(yī)院萬元

6、以上、 百萬元以上設(shè)備分別增加 了 2 倍和 3.6 倍。從基建規(guī)模看， 2005 年政府辦醫(yī)院房屋建 筑面積為 1.9 億平方米， 2014 年增加至 2.8 億平方米。不論 是床位數(shù)、設(shè)備購置還是基建規(guī)模，都在大幅增加，這些都 需要巨額投入。多位受訪公立醫(yī)院院長反映，雖是政府辦， 但財政投入?yún)s不到位。這種情況下，除了醫(yī)院自身的結(jié)余， 通過向銀行等金融機構(gòu)負債融資就成為了醫(yī)院迅速擴大規(guī) 模、提升服務(wù)水平的重要選擇。 “以前，醫(yī)院不愁還債，因 為醫(yī)院變得更大更好，患者自然會涌過來，創(chuàng)收能力很強。 ” 一位不愿透露姓名的地方衛(wèi)計委人士表示，但隨著醫(yī)改的推 進，藥品加成逐步取消，醫(yī)務(wù)人員工資上漲，

7、如果財政補償 和醫(yī)療服務(wù)價格改革跟不上，未來還債的壓力會進一步增 大。山東省即墨市人民醫(yī)院院長呂杰介紹，包括長期債務(wù)和 應(yīng)付賬款等，他所在醫(yī)院資產(chǎn)負債率達60%。而 2015 年青 島市醫(yī)務(wù)人員大幅度漲工資，醫(yī)院增加成本達 2500 萬元， 實行藥品零加成又讓收入減少 2500 萬元，這樣一來相當于 醫(yī)院收入比 2014 年少了 5000 萬元?！?2014 年基本收支相抵， 2015 年醫(yī)院缺口約 5000 萬。設(shè)備又面臨更新?lián)Q代，最年輕 的 B 超機還是 2009 年采購的。”呂杰說。“醫(yī)院自 2008 年開 始翻新擴建，其中一棟樓政府撥款 1 億元，找銀行貸了 9.5 億元。目前正在還債

8、。 ”安徽省立醫(yī)院院長許戈良也告訴 財 經(jīng)國家周刊 記者， 隨著安徽省實行藥品零差價、 帶量采購、 限時限號和價格調(diào)整四項醫(yī)改舉措， 2015 年該醫(yī)院收入增幅 減半。一直以來，賣藥賺錢是醫(yī)院的主要創(chuàng)收點， 2014 年全 國公立醫(yī)院藥占比約為 38%。2015年 5月，國辦下發(fā)關(guān)于 城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見 ，要求實行藥品 “零 差率”政策，力爭到 2017 年試點醫(yī)院藥占比總體降到 30% 左右。這意味著，醫(yī)院將失去一大塊經(jīng)濟來源。不少業(yè)內(nèi)人 士表示，醫(yī)院為降低藥占比，除了減少藥品收入，可能會選 擇做大分母，即提高醫(yī)療服務(wù)價格或增加檢查。以醫(yī)改試點 省份安徽為例，許戈良告訴記者，

9、知名專家號由 20 元漲至 50 元，三、四類手術(shù)價格提高 50% ，這補償了大醫(yī)院部分損 失。但對于小醫(yī)院和?？漆t(yī)院來說，一是專家缺乏，二是做 不了多少大手術(shù)，這一政策對其因執(zhí)行藥品零加成造成的缺 口，補償效果并不明顯，不少醫(yī)院 2015 年都出現(xiàn)了虧損。此外，上述地方衛(wèi)計委人士稱， “醫(yī)保付費總額控制”制度 年初劃定醫(yī)院的醫(yī)保額度，但這可能與實際情況存在偏差， 如果超出不補，也會形成債務(wù)。呂杰說， 2015 年他所在醫(yī)院 超了年初規(guī)定的醫(yī)保盤子共 800 多萬元，“過段時間跟醫(yī)保 部門結(jié)賬，能不能補、補多少都是未知數(shù)。 ”前述地方衛(wèi)計 委人士還表示，受人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟水平差異的影響，各地醫(yī)

10、?；鹗罩闆r不一，短期內(nèi)大范圍調(diào)整服務(wù)價格并非易 事。此外，隨著藥改推進，醫(yī)院結(jié)余將不斷減少甚至出現(xiàn)虧 損，還債壓力會進一步加大。借新還舊、債務(wù)逾期現(xiàn)象也會 越來越突出。殃及藥企“我們不能和銀行違約，但對藥企來 說，醫(yī)院的話語權(quán)很強。 ”呂杰表示，在償債壓力下，不少 醫(yī)院都選擇拖欠藥企貨款。以他所在的醫(yī)院為例，前幾年院 區(qū)擴建貸款約 1 億元，到目前還了 7000 萬，但其實醫(yī)院債 務(wù)并未減少，因為還銀行的錢本來是對藥品器械企業(yè)的應(yīng)付 款，“這是一種不合理的轉(zhuǎn)嫁。 ”根據(jù)公開報道， A 股 19 家 醫(yī)藥商業(yè)公司 2015 年上半年的應(yīng)收賬款總額為 723.5 億元， 平均每家 38 億元。

11、其中，應(yīng)收賬款占營業(yè)收入比例超過 50% 的有 6 家，嘉事堂、瑞康醫(yī)藥甚至高于 80%。商務(wù)部發(fā)布的 2014 年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告顯示， 2014 年 179 家藥品批發(fā)企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)平均應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)為 122 天，“ 制約了藥品流通企業(yè)流通及運營效率的提高” 。2015 年 2 月，國辦出臺關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的 指導(dǎo)意見，明確要求，醫(yī)院從交貨驗收合格到付款不得超過 30 天?！叭绻麤]有財政和醫(yī)保部門的支持，沒有明確的違 規(guī)懲罰機制，這一舉措難以落到實處。 ”多家藥企負責(zé)人對 記者表示?！澳暇┧憬?jīng)濟比較好的市，醫(yī)院回款一般都要超 過半年，其他經(jīng)濟較差的地區(qū)，回款

12、周期可想而知。 ”江蘇 某藥企人士表示。湖南正清制藥集團董事長吳飛馳寄希望于 政府部門放出“大招” ，例如財政支持設(shè)立藥品采購周轉(zhuǎn)金， 或醫(yī)保部門將資金按藥品費用支出比例提前預(yù)付給醫(yī)院，或 由銀行提供相應(yīng)藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù)。據(jù)浙江省衛(wèi)計委藥政處信 息，浙江省已于 2015 年 12 月初完成省藥品集中采購結(jié)算賬 戶開戶銀行的招標工作，利用市場機制，確保實現(xiàn)藥品貨款 30 天結(jié)算。 上述藥企人士分析， 醫(yī)院負債對藥企的影響還不 僅是拖欠貨款。以藥品零加成為例，表面上看，醫(yī)院什么價 格進藥，就什么價格賣出去，不會虧本。但事實上，藥品進 醫(yī)院后的搬運、貯存、發(fā)貨、管理等都需要人力成本，在倉 庫和藥房存放

13、需要電費，特別是需要陰涼庫和冷庫保存的藥 品，電費成本頗高。此外，藥品貯存、發(fā)放過程中也會有損 耗。醫(yī)院肯定不會當“冤大頭” ，成本自然攤到藥企身上。 對此，接受財經(jīng)國家周刊記者采訪的多家公立醫(yī)院院長 均表示，實行藥品零加成后，財政幾乎沒有多投錢，醫(yī)院為 了彌補損失，通過帶量采購、約定返利點等形式與企業(yè)進行 二次議價。據(jù)了解，多地的二次議價就是讓企業(yè)在中標價基 礎(chǔ)上將供貨價下調(diào)至少 15%。例如， 2015 年安徽蚌埠衛(wèi)生局掛出公立醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥單品種帶量采購詢價公告，要求 單品種讓利幅度不得低于 25% ，即與省中標價相比至少下 降 25% 。如何化債公立醫(yī)院沉重的負債，一方面導(dǎo)致藥企大

14、量資金被長期拖欠，累及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展；另一方面，也讓公 立醫(yī)院自身短期內(nèi)難以真正脫離以藥養(yǎng)醫(yī)慣性，逐利機制破 除也面臨障礙，影響“十三五”醫(yī)改成效。雖然 20092014 年財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出約 4 萬億元，其中中央財政支出累 計 1.2 萬億元，但直接投入醫(yī)院的部分并不多。衛(wèi)生統(tǒng)計年 鑒顯示，2014 年公立醫(yī)院財政補助占政府衛(wèi)生支出為13.7%，財政投入占公立醫(yī)院總收入比值僅為 7.7%。2009 年新一輪 醫(yī)改啟動以來，財政不斷追加醫(yī)療衛(wèi)生投入，但資金天平逐 漸從供方向需方傾斜， 醫(yī)保支出占政府衛(wèi)生支出比例由 2009 年的 41.6%增加到 2014 年的 46.8% 。諸多分析人士認

15、為，提 高財政對醫(yī)保投入的比例，減少對醫(yī)療機構(gòu)的直接補貼，旨 在讓資金跟著患者走，從而激勵醫(yī)院提高運營效率，提升服 務(wù)質(zhì)量，在競爭中吸引患者。原衛(wèi)生部部長高強在 2015 年 年底的一次論壇上表示，由于我國近一半的醫(yī)療費用仍然由 個人支出，醫(yī)療保險體系尚不完善，完全照搬西方補需方的 模式不可行。同時要落實政府辦醫(yī)責(zé)任，加強對供方即醫(yī)院 的投入和監(jiān)管，而且有必要出臺法律規(guī)范財政投入責(zé)任和方 式?！肮⑨t(yī)院負債不能任其惡性循環(huán)。 ”陳秋霖認為，恰逢 目前正在擴大有效需求，推動供給側(cè)改革，建議政府向醫(yī)院 購買服務(wù)，把本應(yīng)負擔(dān)卻缺失的基建、設(shè)備等醫(yī)院發(fā)展建設(shè) 投入補上去。也有不少受訪人士表示，債務(wù)只是

16、表象，關(guān)鍵 問題還是要具體弄清楚每家公立醫(yī)院到底是虧本運行還是 有利可圖。但在缺乏精確合理的收支結(jié)余核算情況下，只能 霧里看花。青島市財政局提供的材料顯示，縣級公立醫(yī)院財 務(wù)制度的建設(shè)和管理一直沒有跟上，財會隊伍力量不足，導(dǎo) 致醫(yī)院資產(chǎn)管理存在漏洞、折舊計提不合規(guī)、會計科目使用 不規(guī)范、成本管理不到位。例如，大量的醫(yī)用材料（包括血 管支架、人工關(guān)節(jié)等高值醫(yī)用耗材）的資產(chǎn)管理仍停留在已 領(lǐng)代支的原始階段，對于耗材使用過程中的人為和自然損耗 幾乎沒有監(jiān)控， 存貨資產(chǎn)管理缺位， 存在“跑冒滴漏” 現(xiàn)象 而且，高值耗材進價虛高、設(shè)備價格虛高、物業(yè)管理費用虛 高、冗員過多、行政性支出過高等成本漏洞依然存在。據(jù)了 解，青島市財政局近兩年開始對公立醫(yī)院財務(wù)報表第三方審 計、控制行政性支出和醫(yī)療業(yè)務(wù)支出、醫(yī)院財務(wù)會計制