安全措施費(fèi)支付申請表及監(jiān)理支付證書

1、監(jiān)A5 編 號：02工程款支付申請表工程名稱：溫州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期東側(cè)58號地塊工程 致： 浙江大成工程項目管理有限公司 監(jiān)理公司我方完成了 建設(shè)工程施工合同簽訂與備案 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 2013 年 4 月 3 日前支付該項工程款共（大寫） 貳佰玖拾叁萬零捌佰玖拾陸元整 （小寫： 2930896元），現(xiàn)報上 安全措施費(fèi) 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1、工程量清單；（安全生產(chǎn)措施費(fèi)支出計劃）2、計算方法。本工程安全措施費(fèi)（金額：4186995元整），支付安全措施費(fèi)的70%至承包方專項資金賬戶。承包單位（章）項目經(jīng)理日 期裝訂線本表

2、一式四份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包單位、城建檔案館各存一份。監(jiān)B3 編 號：02工程款支付證書工程名稱：溫州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期東側(cè)58號地塊工程 致： 溫州市鹿城區(qū)西向排洪工程建設(shè)指揮部 （建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共（大寫） （小寫： ）。請按合同規(guī)定及時付款。 其中： 1、承包單位申報款為： 2、經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為： 3、本期應(yīng)扣款為： 4、本期應(yīng)付款為：附件： 1、承包單位的工程付款申請表及附件； 2、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日 期裝訂線本表一式四份，建設(shè)單

3、位、承包單位、監(jiān)理單位、城建檔案館各存一份。工程安全措施費(fèi)支付審批表項目名稱溫州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期東側(cè)58號地塊工程申請付款單位名稱萬洋集團(tuán)有限公司安全措施費(fèi)合同金額4186995元工程進(jìn)度施工安全開工審查階段累計已付金額本期申請金額2930896元（大寫：貳佰玖拾叁萬零捌佰玖拾陸元）本期核準(zhǔn)金額 承 包 人：萬洋集團(tuán)有限公司 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日監(jiān)理單位意見：監(jiān) 理 單 位： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日鹿城指揮部工程科 簽 字： 日 期：鹿城指揮部副指揮簽 字： 日 期：鹿城指揮部指揮簽 字： 日 期：備注：附件安全生產(chǎn)措施費(fèi)支出計劃表序號措施項目名稱支

4、出費(fèi)用序號措施項目名稱支出費(fèi)用一安全施工1水平隔離封閉設(shè)施一般安全防護(hù)措施80000元2防護(hù)棚1安全帽3對講機(jī)2洞口防護(hù)欄桿(防護(hù)長度)4其他3洞口防護(hù)門安全專項施工方案編制論證審查40000元4防護(hù)棚(防護(hù)面積)1深基坑5斷頭路阻擋墻2地下暗挖，頂管工程，水下作業(yè)工程6安全隔離網(wǎng)(爆破工程)3高大模板工程7腳手架封閉4腳手架工程8其他5工期縮短較大工程6拆除、爆破工程高處作業(yè)安全防護(hù)措施150000元7其他1臨邊防護(hù)欄桿(防護(hù)長度)消防器材、設(shè)施70000元2高壓線安全措施1滅火器3起重設(shè)備防護(hù)措施2消防水泵4外用電梯防護(hù)措施3水槍、水帶5安全帶4消防箱6其他5消防立管深基坑（槽）安全防護(hù)措

5、施100000元6危險品倉庫搭建1護(hù)欄7單獨(dú)供電系統(tǒng)2臨邊圍護(hù)8防雷設(shè)施3上下專用通道(含安全爬梯)9其他4深基坑監(jiān)測特殊工程安全措施30000元5其他1特殊作業(yè)防護(hù)用品外架、井架安全防護(hù)措施160000元2救生設(shè)施序號措施項目名稱支出費(fèi)用序號措施項目名稱支出費(fèi)用3救生衣4其他4防毒面具現(xiàn)場整潔420000元5其他1圍墻（按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置）安全標(biāo)志60000元2彩鋼板圍護(hù)（按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置）1標(biāo)牌、標(biāo)識3地坪硬化2交叉口閃光燈4大門（封閉管理）3航標(biāo)燈(通航要求) /5材料堆放4其他6其他安全專項檢測80000元三環(huán)境保護(hù)100000元1塔吊檢測1現(xiàn)場綠化2人貨兩用電梯檢測2沖洗設(shè)施、沖洗設(shè)備保潔人員工資

6、3鋼管、扣件檢測費(fèi)垃圾清運(yùn)費(fèi)用4起重機(jī)械監(jiān)察費(fèi)除“四害”措施費(fèi)用5吊籃檢測費(fèi)揚(yáng)塵控制費(fèi)用6纜繩檢測費(fèi)污水處理費(fèi)用（特殊工程要求）7龍門吊檢測費(fèi)車輛密封費(fèi)用8其他7其他(十)職工工傷保險費(fèi)人身意外傷害保險650000元(十一)安全管理和檢查80000元四臨時設(shè)施1遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)現(xiàn)場辦公生活設(shè)施1500000元2現(xiàn)場作業(yè)人員平安卡系統(tǒng)臨時用電346995元3塔機(jī)安全監(jiān)控管理系統(tǒng)（黑匣子）1配電線路4其它2配電箱、開關(guān)箱(十二)現(xiàn)場安全保衛(wèi)150000元3接地保護(hù)裝置二文明施工五其他施工現(xiàn)場標(biāo)牌70000元應(yīng)急求援50000元1門樓（市政工程）/應(yīng)急隊伍建設(shè)2標(biāo)牌應(yīng)急物資3效果圖應(yīng)急演練序號措施項目名稱支出費(fèi)用應(yīng)急宣傳其他(二）安全宣傳教育50000元作業(yè)人員崗前培訓(xùn)和三級教育特種作業(yè)上崗培訓(xùn)教育企業(yè)三類人員培訓(xùn)教育安全培訓(xùn)教育教材安全生產(chǎn)宣傳活動安全生產(chǎn)宣傳資料其他溫州市西向排洪工程鹿城段安置房鞋都二期東側(cè)58號地塊工程安全措施費(fèi)支出計劃為：一