急性腎小球腎炎

1、第二節(jié) 急性腎小球腎炎 病例導(dǎo)問患兒男，8歲，浮腫、少尿4天，近1天來訴頭痛、頭昏、嘔吐并抽搐1次。體格檢查：體溫37.3，血壓170/120mmHg，血BUN 7.8mmol/L。尿常規(guī)示：蛋白+，紅細(xì)胞100個HP，白細(xì)胞30個HP。該患兒最可能是什么疾病？如何進(jìn)行治療？急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis，AGN）簡稱急性腎炎，是指一組病因不一的免疫反應(yīng)性腎小球疾病，臨床特點(diǎn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹?，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、少尿、高血壓或腎功能不全等。是我國常見的兒科腎臟疾患，占小兒泌尿系統(tǒng)疾病的首位。多見于514歲兒童，2歲少見，男女之比為2

2、:1。急性腎炎可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非鏈球菌感染后腎小球腎炎，本節(jié)主要敘述前者。【病因】APSGN是由A組溶血性鏈球菌急性感染后引起的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。溶血性鏈球菌感染后，腎炎的發(fā)生率一般在0%20%。引發(fā)APSGN的前驅(qū)感染中，我國各地區(qū)均以上呼吸道感染或扁桃體炎最常見，占51%；膿皮病或其他皮膚感染占25.8%；猩紅熱等其他感染占20%左右。除A組溶血性鏈球菌外，其他細(xì)菌（草綠色鏈球菌、肺炎球菌等）、病毒（柯薩奇病毒、ECHO病毒等）、原蟲等也可引起急性腎炎，但較少見?！景l(fā)

3、病機(jī)制】主要與A組溶血性鏈球菌的致腎炎菌株感染有關(guān)，所有致腎炎菌株均有共同的致腎炎抗原性，具體抗原有：菌體細(xì)胞壁上的M蛋白內(nèi)鏈球菌素和“腎炎菌株協(xié)同蛋白”。主要發(fā)病機(jī)制為（圖8-1）：抗原抗體免疫復(fù)合物引起腎小球毛細(xì)血管炎癥病變，包括循環(huán)免疫復(fù)合物和原位免疫復(fù)合物形成學(xué)說；某些鏈球菌株可通過神經(jīng)氨酸苷酶的作用或其產(chǎn)物，如某些菌株產(chǎn)生的唾液酸酶，與機(jī)體的免疫球蛋白（IgG）結(jié)合，改變其免疫原性，產(chǎn)生自身抗體和免疫復(fù)合物而致病；有人認(rèn)為鏈球菌抗原與腎小球基膜糖蛋白間具有交叉抗原性，可使少數(shù)病例呈現(xiàn)抗腎抗體型腎炎?！静±怼恐饕±硖攸c(diǎn)為急性彌漫性、滲出性、增殖性腎小球腎炎。光鏡下可見腎小球體積增大，

4、內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增生，炎癥細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管腔狹窄甚或閉鎖、塌陷。腎小球囊內(nèi)可見紅細(xì)胞、球囊上皮細(xì)胞增生。部分患兒可見上皮細(xì)胞節(jié)段性增生所形成的新月體。腎小管病變較輕，呈上皮細(xì)胞變性、間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤。電鏡檢查可見電子致密物在上皮細(xì)胞下沉積，呈散在的圓頂狀駝峰樣分布，為本病特征。免疫熒光檢查在急性期可見彌散一致性纖細(xì)或粗顆粒狀的IgG、C3和備解素沉積，主要分布于腎小球毛細(xì)血管袢和系膜區(qū)，有時可見IgM、IgA沉積。 溶血性 鏈球菌致腎炎菌株 形成循環(huán)免疫 原位免疫 誘發(fā)自身 復(fù)合物 復(fù)合物 免疫激 活 補(bǔ) 體 腎小球炎性病變內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增 腎小球基膜生，系膜細(xì)胞增生 破壞

5、毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過率降低蛋白尿、血尿、管型尿管少 尿無 尿 球管失衡 水腫、高血壓急性循環(huán)充血 鈉、水潴留 血容量增加圖8-1 急性鏈球菌感染后腎炎的發(fā)病機(jī)制【臨床表現(xiàn)】急性腎炎臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為無癥狀性鏡下血尿，重者可呈急進(jìn)性過程，短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全。1 前驅(qū)感染 90%的病例有前驅(qū)感染史，以呼吸道及皮膚感染為主。在前驅(qū)感染后經(jīng)13周無癥狀的間歇期而急性起病。間歇期長短與前驅(qū)感染部位有關(guān)，咽炎引起者612天（平均10天），皮膚感染引起者1428天（平均20天）。 2典型表現(xiàn) 起病時常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣急及鼻出血等癥狀。

6、典型表現(xiàn)為：（1）血尿：50%70%的患兒有肉眼血尿，呈煙灰水樣或茶褐色（酸性尿），也可呈洗肉水樣（中性或堿性尿），12周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿。鏡下血尿可持續(xù)13個月，少數(shù)持續(xù)半年或更久。（2）蛋白尿：程度不等，一般尿蛋白定量3g/d，有20%病例可達(dá)腎病水平。 （3）水腫：約70%的病例有水腫。病初表現(xiàn)為晨起時雙眼瞼、顏面水腫，重者23天遍及下肢、全身，水腫為非凹陷性。 （4）高血壓：30%80%患兒有高血壓。一般輕中度增高，為120150/80110mmHg，多于12周后隨尿量增多而恢復(fù)正常。（5） 尿量減少：水腫時尿量減少，發(fā)展至無尿者少見。肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難。 3嚴(yán)重表現(xiàn) 少數(shù)病例

7、在疾病早期（2周內(nèi)）可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀：（1）嚴(yán)重循環(huán)充血：常發(fā)生于起病1周內(nèi)，由于水鈉潴留、血容量增加而導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷增加所致。輕者僅表現(xiàn)為呼吸急促、肺部出現(xiàn)少許濕啰音等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、頻咳、吐粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音，心臟擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大壓痛、水腫加劇。如不及時搶救，可在數(shù)小時內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫而危及生命。（2）高血壓腦病：由于腦血管痙攣，導(dǎo)致腦缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。近年來也有人認(rèn)為是腦血管擴(kuò)張所致。常發(fā)生在疾病早期，血壓突然上升，可達(dá)150160/100110mmHg以上，年長兒會訴劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過性失明，嚴(yán)重者突然出現(xiàn)

8、驚厥、昏迷。（3）急性腎功能不全：常發(fā)生于疾病初期，主要由于腎小球內(nèi)皮和系膜增生、毛細(xì)血管腔變窄甚至阻塞、腎小球血流量減少、濾過率降低所致。表現(xiàn)為尿少、無尿、暫時性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。一般持續(xù)35天，不超過10天。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù)，則預(yù)后嚴(yán)重。4非典型表現(xiàn)（1）無癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，患兒僅有鏡下血尿或血清C3降低而無其他臨床表現(xiàn)。（2）腎外癥狀性急性腎炎：患兒有水腫、明顯高血壓，甚至有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，但尿改變輕微或尿常規(guī)檢查正常。有鏈球菌前驅(qū)感染，血C3水平明顯降低。（3）以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：少數(shù)患兒以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，伴高膽固醇血

9、癥和低白蛋白血癥，臨床表現(xiàn)似腎病綜合征，癥狀持續(xù)時間長。預(yù)后較差?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】1尿液檢查 尿蛋白可在+之間，且與血尿的程度相平行。尿鏡檢除多少不等的紅細(xì)胞外，可有透明、顆粒或紅細(xì)胞管型，疾病早期可見較多的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞，并非感染。尿常規(guī)一般48周恢復(fù)正常，12小時尿細(xì)胞計數(shù)48個月恢復(fù)正常。2血液檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞輕度升高或正常。血沉加快，一般23個月恢復(fù)正常。常有輕、中度貧血，與血容量增加、血液稀釋有關(guān)。（2）腎功能及血生化：血尿素氮和肌酐一般正常，明顯少尿時可升高。持續(xù)少尿、無尿者，血肌酐（SCr）升高，內(nèi)生肌酐清除率降低，尿濃縮功能也受損。早期可有輕度稀釋性低鈉血癥，少數(shù)

10、病例可出現(xiàn)高鉀血癥和代謝性酸中毒。（3）ASO測定：咽炎后APSGN患兒ASO大多升高，通常于鏈球菌感染1014天開始升高，35周達(dá)高峰，36個月后恢復(fù)正常；抗雙磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）滴度升高。皮膚感染后APSGN患兒ASO常不增高，而抗脫氧核糖核酸酶（DNAase-B）、抗透明質(zhì)酸酶（HAase）滴度升高。（4）血清補(bǔ)體測定：80%90%患兒急性期血清C3下降，94%至第8周恢復(fù)正常。若超過8周補(bǔ)體持續(xù)降低，應(yīng)考慮為膜增殖性腎小球腎炎。3腎活組織病理檢查 僅在考慮有急進(jìn)性腎炎或臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查不典型或病情遷延者進(jìn)行。【診斷及鑒別診斷】診斷依據(jù)：起病前13周有鏈球菌前驅(qū)感染史；急性

11、起病，臨床表現(xiàn)有血尿、蛋白尿、水腫及高血壓；尿檢有蛋白、紅細(xì)胞和管型；急性期ASO升高，血清C3下降。應(yīng)注意與以下疾病相鑒別：1. 其他病原體感染的腎小球腎炎 多種病原體可引起急性腎炎，可從原發(fā)感染灶及各自的臨床特點(diǎn)加以鑒別。如病毒性腎炎，一般前驅(qū)期短，約35天，臨床癥狀輕，以血尿?yàn)橹?，無明顯水腫及高血壓，血C3及ASO正常。2. 慢性腎炎急性發(fā)作 前驅(qū)感染期短或不明顯，患兒多數(shù)有貧血、生長發(fā)育落后等體征，腎功能持續(xù)異常，尿比重低且固定，尿改變以蛋白增多為主。3. IgA腎病 以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，多在上呼吸道感染后23天出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多無水腫、高血壓，血C3正常。確診依靠腎活檢免疫病理

12、診斷。4. 原發(fā)性腎病綜合征 具有腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎需與原發(fā)性腎病綜合征鑒別。若患兒呈急性起病，有明確的鏈球菌感染證據(jù)，血C3降低，腎活檢病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，有助于急性腎炎的診斷。5. 其他 應(yīng)與急進(jìn)性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎等相鑒別?！局委煛勘静o特異治療。治療原則為：合理休息與飲食，清除感染，對癥處理，糾正水電解質(zhì)紊亂，防止急性期并發(fā)癥，保護(hù)腎功能。重點(diǎn)把好少尿和高血壓兩關(guān)。1休息 急性期需臥床休息23周，直至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常，方可下床輕微活動。血沉正常可上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動。尿檢完全正常后方可恢復(fù)體力活動。2飲食控制 有水腫、高血壓

13、者應(yīng)限鹽，食鹽應(yīng)控制在60mg/（kg·d）以下。嚴(yán)重水腫或高血壓者需無鹽飲食。水分一般不限。有明顯少尿、氮質(zhì)血癥者應(yīng)限蛋白，可給優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/（kg·d）。供給高糖飲食以滿足兒童熱量需要。待尿量增加、水腫消退、血壓正常、氮質(zhì)血癥消除后即可恢復(fù)正常飲食。 3抗感染 目的是徹底清除體內(nèi)感染灶。有感染灶時用青霉素肌肉注射（先作皮試），1014天。 4對癥治療（1）利尿：經(jīng)飲食控制仍有水腫、少尿者，可用氫氯噻嗪12mg/（kg·d），口服，每日23次。無效時用呋塞米每次12mg/kg靜脈注射，每日12次，注意劑量過大時可有一過性耳聾。（2）降壓：凡經(jīng)休息、限制水

14、鹽和利尿后血壓仍高者應(yīng)給予降血壓。首選鈣通道阻滯劑硝苯地平，開始劑量0.25mg/（kg·d），最大劑量1mg/（kg·d），口服或舌下含化，每日3次；卡托普利（巰甲丙脯酸）：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，初始劑量0.30.5mg/（kg·d），最大劑量56mg/（kg·d），口服，每日3次，與硝苯地平交替使用效果更佳；利血平：用于嚴(yán)重病例，首劑0.07mg/kg（每次最大劑量不超過2mg）肌注，必要時12小時重復(fù)一次。 5嚴(yán)重循環(huán)充血的治療 治療措施為：解除水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量：可使用強(qiáng)利尿劑如呋塞米注射。一般不主張應(yīng)用洋地黃制劑。表現(xiàn)有肺水腫者，除一

15、般對癥治療外可加用硝普鈉520mg，加入5%葡萄糖液100ml中，以1µg/（kg·min）速度靜脈滴注，用藥時須嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時調(diào)整滴速，不宜超過8g/（kg·min），以防發(fā)生低血壓。滴注時藥液、針筒、輸液管等須用黑紙覆蓋，以免藥物遇光分解。難治病例可采用腹膜透析或血液濾過治療。 6高血壓腦病的治療 選用降壓效力強(qiáng)而迅速的藥物。首選硝普鈉，用法同上，通常用藥后15分鐘血壓明顯下降，可同時靜脈注射呋塞米每次2mg/kg。驚厥時給予地西泮（安定），每次0.3mg/kg(總量10mg)，緩慢靜脈注射。 7急性腎衰竭的治療以“量出為入”的原則，嚴(yán)格控制水、鹽入量。每日液量前一日尿量+顯性失水（嘔吐、大便、引流量）+不顯性失水-內(nèi)生水。無發(fā)熱患兒不顯性失水按300ml/（·d）計算，體溫每升高1，不顯性失水增加75ml/m2；內(nèi)生水在非高分解代謝狀態(tài)為250300ml/（·d