濱州基本醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療證申請表職工

1、濱州市基本醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療證申請表（職工）姓名性別人員類別在職（）退休（）是否持證是（）否（）聯(lián)系電話身份證號碼參保單位家庭住址市縣（區(qū)）病情簡介（由主治醫(yī)師填寫）申請慢性病名稱請從本表背面選擇一種疾病：專家組鑒定意見醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案：（簽章）年月日填表說明、辦理流程、咨詢電話、辦理條件等見反面!填表說明:本表要認真、完整填寫；“病情簡介”由住院的主治醫(yī)師填寫;“申請慢性病名稱”如果拿不準選哪一種，可以找醫(yī)生幫助確定，考慮用藥范圍、病情夠不夠條件等；“專家組鑒定意見”不填;“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案”不填,不用蓋章。辦理條件及病種：職工連續(xù)參保繳費6個月以上且正常享受醫(yī)保待遇者; 可以申請辦理濱州市

2、職工基本醫(yī)保門診慢性病醫(yī)療證惡性月中瘤尿毒癥高血壓（并發(fā)癥、極高危）糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之腦血管疾病冠心?。ú环€(wěn)定性心絞痛、心梗）心、腦、大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療結(jié)核病抗方治療（活動期）支氣管哮喘系統(tǒng)性紅斑狼瘡癲癇重癥肝炎、肝硬化骨髓異常增生綜合癥（mds）真性紅細胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥再生障礙性貧血過敏性紫瘢并腎病腎病綜合征白塞氏綜合癥申報辦理所需材料：經(jīng)過住院治療符合以下病種條件,白血病器官移植抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療腦垂體瘤血友病肺心病擴張性心肌病風(fēng)濕性心臟瓣膜病股骨頭缺血性壞死類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期）永久性甲狀腺功能減退精神病腦垂體瘤重癥肌無力帕金森氏病血小板減少性紫瘢溶

3、血性貧血慢性腎功能不全硬皮病濱州市基本醫(yī)療保險門診慢性病審批表一份二級以上醫(yī)療機構(gòu)“住院病歷”一份（近兩年內(nèi)的）（病歷在住院醫(yī)院的病案室復(fù)?。⑵渌c病情相關(guān)的材料（附加材料，不必須提供）。申請人將“申請材料”交到參?？h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（市直職工交到市政務(wù)服務(wù)中心），保持電話暢通，按時參加鑒定。經(jīng)專家組鑒定符合條件的，公示后通知申請人。即時辦理的病種及所需材料：惡性月中瘤；白血??；尿毒癥；臟器官移植；心、腦、大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療屬于即時辦理的病種。申請人按要求提供材料，經(jīng)鑒定定合格，10個工作日內(nèi)予以辦理濱州市醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療證。咨詢電話：市直職工：3181164;濱城區(qū)：8330075,沾化區(qū)7811528:惠民縣:8197095;陽信縣：8222492;無棣縣：6327995;博興縣：2399028