腦卒中急性期的血壓調(diào)控

1、腦卒中急性期的血壓調(diào)控眾所周知，高血壓是腦卒中的主要原因及獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在腦卒中的發(fā)病過(guò)程中起著重要的作用。盡管腦卒中治療的藥物和手段隨時(shí)代發(fā)展而不斷更新，但長(zhǎng)期的實(shí)踐已經(jīng)證明，抗腦水腫、調(diào)控血壓和對(duì)癥處理仍是腦卒中治療中行之有效的三個(gè)基本原則。其中，血壓能否調(diào)控在一個(gè)合理的水平，在較大程度上影響了腦卒中患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。目前臨床較重視腦卒中患者的高血壓?jiǎn)栴}，而忽視了低血壓對(duì)腦卒中的影響，在降壓時(shí)也未能把握好恰當(dāng)?shù)某叨?。因血壓處理不?dāng)而致患者病情加重，乃至死亡的事例時(shí)有發(fā)生。深究其原因甚多，其中相當(dāng)重要的是對(duì)腦卒中時(shí)血壓的變化缺乏全面的認(rèn)識(shí)和正確的處理。因此，腦卒中急性期維持良好的血壓調(diào)控是

2、非常重要的基礎(chǔ)治療，應(yīng)引起足夠的重視。1血壓對(duì)腦血流量的影響腦作為機(jī)體重要的器官，幾乎沒(méi)有能量?jī)?chǔ)備，完全依賴于血液循環(huán)連續(xù)不斷地供應(yīng)氧和葡萄糖。因此，腦血流量的相對(duì)穩(wěn)定，是保證腦功能穩(wěn)定的重要前提。腦的血流量由腦的有效灌注壓和腦血管阻力決定，而灌注壓為平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓之差，血管阻力主要決定于血管口徑。正常情況下，當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能發(fā)揮作用，血壓升高時(shí)，腦小動(dòng)脈管腔內(nèi)壓力增高而發(fā)生小動(dòng)脈收縮；反之，血壓下降可發(fā)生小動(dòng)脈擴(kuò)張。因此血壓變化時(shí)動(dòng)脈灌注壓雖有變化，但總的血流量維持不變。慢性高血壓患者，由于血管壁硬化，血管舒縮功能差，自動(dòng)調(diào)節(jié)的上下限均高于正常，故較能耐受高血

3、壓，而不能耐受低血壓，且高血壓的程度越重，時(shí)間越長(zhǎng)，這種現(xiàn)象越明顯。在高血壓病人，血壓只要較平時(shí)降低30%，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力就會(huì)受到影響，以至引起腦血流量減少。若血壓驟增超過(guò)一定限度，腦血管被強(qiáng)制擴(kuò)張，腦血流量被動(dòng)增加，可導(dǎo)致腦水腫等改變。此外，年齡也是影響腦血流量調(diào)節(jié)的因素之一。一般而言，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能隨年齡增長(zhǎng)而逐步減弱，因此年老患者較年輕者更易受血壓下降的影響而產(chǎn)生腦供血不足的癥狀。腦卒中急性期，由于腦組織缺血水腫或出血灶的占位效應(yīng)，造成顱內(nèi)壓增高。機(jī)體為了克服顱內(nèi)壓對(duì)腦供血的負(fù)面影響，以血壓代償性升高來(lái)保證足夠的腦血流量，否則可能因腦灌流不足致腦缺血進(jìn)一步加重。對(duì)于重癥腦卒中患

4、者，尤其是腦干功能障礙者，其腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制嚴(yán)重受損甚至不復(fù)存在，腦血流量與血壓的關(guān)系幾乎變成線性關(guān)系，腦的血流量直接受制于血壓的變化，即所謂的“pressure passive”(血壓依賴性)。此時(shí)，血壓的任何波動(dòng)都直接對(duì)腦血流量產(chǎn)生明顯的影響。由此可見(jiàn)，腦卒中急性期的處理既要防止過(guò)高血壓導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，也要注意低血壓對(duì)腦血流量的影響，應(yīng)盡快改善缺血區(qū)域的血流灌注。2腦卒中急性期血壓的改變腦卒中患者在入院時(shí)常常表現(xiàn)出血壓增高，而數(shù)日后隨病情改善，血壓又可有不同程度的下降。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證實(shí)，腦卒中急性期血壓有一短時(shí)間的升高，大約1周后多數(shù)回落，但仍有三分之一處于高水平。在入院時(shí)血壓升高的腦卒

5、中患者，約有半數(shù)在發(fā)病前已有高血壓病史，因而入院初時(shí)的血壓往往高于非高血壓病患者，同時(shí)這些患者常伴其他器官的高血壓損害表現(xiàn)，如眼底動(dòng)脈硬化、左心室肥大、腎功能損害等。非高血壓病患者發(fā)生卒中后出現(xiàn)短暫的血壓增高，原因較多，除了顱內(nèi)壓增高引起的血壓代償性升高，還包括“白大衣效應(yīng)”、血容量過(guò)多、缺氧、持續(xù)疼痛、睡眠障礙、使用激素或非固醇類抗炎藥物等等。目前的研究認(rèn)為，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損在其中起重要作用，并注意到交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的影響。隨著患者對(duì)環(huán)境的適應(yīng)，腦卒中病情本身的緩解，腦血管調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)，血壓又趨于正常。有人報(bào)道，短暫的血壓增高，多在腦卒中發(fā)病7天后基本恢復(fù)，就卒中類型而言，腦出血引致

6、的血壓增高較腦梗死更加明顯，因而腦出血后一過(guò)性血壓增高持續(xù)的時(shí)間可能更長(zhǎng)。腦卒中急性期的血壓對(duì)患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后都有一定影響。有研究表明，腦卒中14天內(nèi)的早期死亡率以及遠(yuǎn)期預(yù)后，與患者的血壓呈“U”形曲線關(guān)系。即當(dāng)收縮壓在18.724 kPa(140180 mmHg),死亡率最低，預(yù)后最佳；而血壓太低(收縮壓18.7kPa)或血壓太高(收縮壓24 kPa)，患者的預(yù)后較差，死亡率增加。理論上說(shuō)，腦卒中后降低血壓可以減少再出血的發(fā)生，減輕腦水腫，以及減少梗死的出血性轉(zhuǎn)化等，但降壓不當(dāng)有可能導(dǎo)致腦灌流不足，使腦缺血加重，神經(jīng)功能缺損癥狀惡化甚至死亡。因此，如何處理好血壓是腦卒中急性期一個(gè)敏感而關(guān)

7、鍵的問(wèn)題。3腦卒中急性期血壓的調(diào)控有關(guān)腦卒中急性期的血壓調(diào)控，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多主張應(yīng)遵循慎重、適度的原則。卒中急性期的血壓增高，對(duì)于大部分患者無(wú)須急于進(jìn)行降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。首先需分清血壓是持續(xù)性增高還是暫時(shí)性的改變。一是通過(guò)詢問(wèn)病史了解患者是否既往有高血壓病史；二是臨床上尋找有無(wú)靶器官損害的依據(jù)，包括高血壓性視網(wǎng)膜病變、ECG或超聲心動(dòng)提示左心室肥大、腎功能損害導(dǎo)致的蛋白尿等。對(duì)于無(wú)高血壓病的患者，短暫性血壓增高無(wú)需采取干預(yù)血壓的措施，主要是對(duì)癥處理。如果存在明顯顱內(nèi)高壓情況，可以通過(guò)積極脫水降顱壓的方法治療。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，松弛患者緊張情緒對(duì)于“白大衣效應(yīng)”性高血壓有效。此

8、外，控制水入量、鎮(zhèn)痛、避免使用影響血壓增高藥物等亦可考慮。一般情況下，這類患者血壓只要能維持在2112kPa以內(nèi)即可。對(duì)于原有高血壓病的患者，若血壓在2412.7 kPa(180/95 mmHg)以下，可不必干預(yù)，超過(guò)這一范圍，則需采用抗高血壓藥治療，并最好在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下實(shí)施，并參考下列幾方面進(jìn)行：開(kāi)始用藥時(shí)間：由于短暫性血壓增高常在卒中1周后恢復(fù)正常，故多主張?jiān)谧渲?周后才考慮加用抗高血壓藥物，除非患者血壓急驟升高而對(duì)癥處理無(wú)效。降壓宜緩慢進(jìn)行：由于腦卒中患者以高血壓病和老年患者為多，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，對(duì)于血壓的急驟變化難以適應(yīng)，需緩慢使其血壓降至合理水平。有研究表明，頭24 h使平均

9、血壓降低約1020%為宜。急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血損害的后果。降壓要個(gè)體化：每個(gè)高血壓病患者的基礎(chǔ)血壓水平不盡相同，他們的合并癥亦有不同，需依據(jù)具體情況選用藥物和控制降壓程度?？蓞⒖蓟颊咂剿匮獕核郊霸兴幬锓磻?yīng)情況選擇藥物。如患者合并有糖尿病或心衰，使用利尿劑及ACEI類降壓有好處。伴有房性心動(dòng)過(guò)速及房顫者，可選擇阻滯劑，但患者若合并有抑郁癥狀或心臟傳導(dǎo)阻滯，則不應(yīng)選用該類藥。一般可將患者血壓逐漸調(diào)控至患者平時(shí)的基礎(chǔ)水平或臨界高血壓水平。維持降壓效果的平穩(wěn)：使血壓在24 h內(nèi)維持穩(wěn)定，盡量避免血壓波動(dòng)，對(duì)于緩解腦卒中癥狀及防止腦卒中復(fù)發(fā)均有意義。目前抗高血壓治療已逐漸淘汰短效藥物而以長(zhǎng)效藥物取而代之。注意靶器官的保護(hù)：在降壓治療中，靶器官的保護(hù)性治療尤其重要，重點(diǎn)是心、腦、腎等器官。它們的功能好壞直接影響患者的預(yù)后。在腦卒中急性期，尤其是出血性卒中患者很少出現(xiàn)低血壓，如果出現(xiàn)應(yīng)尋找原因。血容量不足是常見(jiàn)的，必須及時(shí)糾正。對(duì)于少數(shù)腦卒中合并低血壓的患者，可采用適當(dāng)升壓的措施，以保證腦的灌流。一般可將血壓逐步升高2.7 kPa(20 mmHg)左右即可。藥物可選用小劑量多巴胺或參麥注射液等。有時(shí)患者的血壓不穩(wěn)