工程竣工專用表格

1、內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集 僅供參考竣工工程資料目錄 序號(hào)資 料 名 稱份數(shù)備 注開 工 報(bào) 告 NO： 建設(shè)單位蘇州港華燃?xì)夤臼┕挝粓@區(qū)市政工程名稱朱街（金陵?yáng)|路-浦田路）中壓燃?xì)夤艿拦こ毯?同 號(hào) GCD09D021工程地點(diǎn)朱街（金陵?yáng)|路-浦田路）工程類別中壓工程規(guī)模工程造價(jià)346229元開工條件（三通一平、圖紙會(huì)審、物資儲(chǔ)備情況等）1. 三通一平已落實(shí)；2. 圖紙已會(huì)審,并已出具圖紙會(huì)審紀(jì)要；3. 合同已簽訂；4. 工程預(yù)算已編制；5. 物資供應(yīng)已滿足；6. 施工機(jī)器、勞動(dòng)力、運(yùn)輸力均已滿足；工程內(nèi)容本工程為燃?xì)夤艿馈９艿啦捎娩摴?，園區(qū)朱街主道路起點(diǎn)樁號(hào)為K0+362，終點(diǎn)樁號(hào)K0+837，主管

2、道總長(zhǎng)約475m，主管徑325*7。管線陰極保護(hù)采用犧牲陽(yáng)極保護(hù)法，工程全線碰通后，進(jìn)行通球掃線。計(jì)劃開工日期：2009.7.13 計(jì)劃竣工日期：施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位單位簽章：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年 月 日單位簽章：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年 月 日單位簽章：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年 月 日合格證匯總表 NO： 工程名稱輕軌臨時(shí)燃?xì)夤こ蹋鲜┙帧㈢娔辖终荆┦┕挝粓@區(qū)市政序號(hào)設(shè)備或材料名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家出廠日期及批號(hào)合格證或檢驗(yàn)記錄備注1螺旋鋼管325*78河北鑫源有2螺旋鋼管219*64河北鑫源有3鋼塑過(guò)渡DN2002上海喬治費(fèi)歇爾大有4電容套筒DN2002上海喬治費(fèi)歇爾大有5法蘭DN30012河北海浩有6法蘭

3、DN2006河北海浩有7法蘭蓋DN3004河北海浩有8法蘭蓋DN2002河北海浩有9閥門DN3004蘇州燃?xì)庠O(shè)備閥門廠有10閥門DN2002蘇州燃?xì)庠O(shè)備閥門廠有11補(bǔ)償器DN3004姜堰市曙光有12補(bǔ)償器DN2002姜堰市曙光有技術(shù)負(fù)責(zé)人 年 月 日制表人年 月 日放線定位檢查記錄施工單位： NO： 工程名稱朱街（金陵?yáng)|路-浦田路）中壓燃?xì)夤艿拦こ淌┕D號(hào)YQ09G209工程地點(diǎn)朱街（金陵?yáng)|路-浦田路）測(cè)量日期0引進(jìn)水準(zhǔn)點(diǎn)位置水準(zhǔn)高程放線定位草圖 北 道路中心線 0+825 0+600 0+362施工單位（蓋章）放線人：觀測(cè)人：復(fù)核人：監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位建設(shè)單位或其它單位管 位 測(cè) 量 記 錄工

4、程名稱： 天氣： 年 月 日承包單位： 編號(hào)： 樁 號(hào)設(shè) 計(jì) 管 位實(shí) 測(cè) 管 位借 轉(zhuǎn)偏 差質(zhì)檢： 測(cè)量員： 施工員： 內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集 僅供參考管溝開挖質(zhì)量檢查記錄表單位工程： 編號(hào)： 施工單位檢驗(yàn)部位檢驗(yàn)實(shí)長(zhǎng)： 測(cè)點(diǎn)位 置（號(hào)樁+米）管溝開挖情況管溝深度（米）管溝寬度（米）評(píng)定溝底平整中心偏移溝底平直設(shè)計(jì)深度實(shí)際深度上口寬溝底寬設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際12345678910備注其它情況： 測(cè)量員： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理： 檢查日期： 年 月 日內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集 僅供參考溝 槽 測(cè) 量 記 錄承包單位： 編號(hào)： 工程名稱施工時(shí)間年 月 日樁 號(hào)設(shè) 計(jì) 高 程實(shí) 測(cè) 高 程偏 差管基狀況質(zhì)檢： 測(cè)量員：

5、技術(shù)負(fù)責(zé)人： 燃?xì)夤艿罍喜圪|(zhì)量評(píng)定表承包單位: 年 月 日工 程 名 稱班 組樁 號(hào)長(zhǎng) 度班組負(fù)責(zé)人開槽方式土 質(zhì)序號(hào)檢 測(cè) 項(xiàng) 目質(zhì) 量 情 況1槽底寬度與槽壁坡度2溝槽排水3基槽處理序號(hào)檢 測(cè) 項(xiàng) 目允 許 偏 差檢 測(cè) 偏 差 值1高 程20（mm）2中 心 位 移50（mm）檢測(cè)點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率驗(yàn)收意見:施 工 單 位監(jiān) 理 單 位建 設(shè) 單 位聚乙烯管道工程檢查清單管道項(xiàng)目工程概況工程名稱： 承包單位：位 置： 口 徑：SDR： PE級(jí)別：設(shè)計(jì)壓力： 長(zhǎng) 度：管道材料管材：廠家： 合格證是否齊全： 是； 否廠家： 合格證是否齊全： 是； 否PE管件：廠家： 合格證是否齊全： 是；

6、否廠家： 合格證是否齊全： 是； 否鋼塑轉(zhuǎn)換管件：廠家： 合格證是否齊全： 是； 否廠家： 合格證是否齊全： 是； 否港華合資PE管道焊工序號(hào)姓名焊工編號(hào)證件有效期至PE管道工程使用的焊機(jī)熱熔對(duì)接焊機(jī)電熔焊機(jī)廠家型號(hào)機(jī)型廠家型號(hào)機(jī)型質(zhì)量檢查應(yīng)保存所有熱熔和電熔焊接的所有記錄。應(yīng)保存工程的接口破壞性試驗(yàn)（如有）記錄、翻邊切除檢查記錄、示蹤線導(dǎo)電性檢查記錄和壓力試驗(yàn)記錄。PE管焊接質(zhì)量抽查記錄承包單位： 填表日期： 編號(hào)管材、管件規(guī)格焊工加熱時(shí)間冷卻時(shí)間翻邊寬度翻邊高度錯(cuò)邊外觀檢查人檢查時(shí)間示意圖：質(zhì)檢： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理： 管道焊接質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表承包單位： 編號(hào)： 工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位校

7、驗(yàn)時(shí)間材料規(guī)格焊口數(shù)量無(wú)損探傷檢查焊口數(shù)量焊接材料焊接方法檢查單位焊縫形式焊工證號(hào)評(píng)定結(jié)果項(xiàng)次檢測(cè)項(xiàng)目允許偏差檢測(cè)結(jié)果整改記錄123451坡口尺寸450-5502對(duì)口寬度3-5mm3焊縫高度+1mm4焊縫寬度1mm5焊縫偏度6咬邊、焊瘤不允許7外部氣孔不允許8裂 縫不允許9管中心錯(cuò)位簡(jiǎn)圖:檢查情況:監(jiān)理驗(yàn)收結(jié)論:合格 不合格 監(jiān)理: 年 月 日質(zhì)檢： 技術(shù)負(fù)責(zé)人：管道（鋼管）焊縫分布圖 編號(hào)： 工程名稱施工圖號(hào)施工單位鋼管材料工程地點(diǎn)焊口數(shù)量示意圖：序號(hào)代號(hào)焊工焊接時(shí)間焊接材料備注123456789101112131415制表：日期：核表：日期：施工單位： 日期：監(jiān)理代表：日期：燃?xì)夤艿澜^緣防

8、腐質(zhì)量檢驗(yàn)表施工單位： 年 月 日工程名稱起止樁號(hào)施工地段管件型號(hào)管徑防腐等級(jí)防腐等級(jí)及方 法除銹方法除銹質(zhì)量序號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)要求檢 查 情 況1厚度2層數(shù)3粘結(jié)力檢查后修補(bǔ)情況電火花檢測(cè)情況檢測(cè)面積電火花檢測(cè)結(jié)果：外觀檢測(cè)情況：處理結(jié)果：驗(yàn)收意見質(zhì)檢： 監(jiān)理： 內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集 僅供參考防腐補(bǔ)口（補(bǔ)傷）施工檢查記錄NO：19 工 程 名 稱施工單位編號(hào)管道規(guī)格管 段防腐材料防腐等級(jí)補(bǔ)口內(nèi)容數(shù)量序號(hào)焊口編號(hào)施工日期補(bǔ)口寬度(mm)厚度(mm)搭接寬度(mm)質(zhì) 量 檢 驗(yàn)除銹底漆焦孔穿孔翹邊氣孔露膠網(wǎng)孔皺折鼓包( V)電火花針孔備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.填表人: 質(zhì)檢: 填表日期:

9、 內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集 僅供參考犧牲陽(yáng)極埋設(shè)記錄工程名稱施工單位陽(yáng)極編號(hào)埋設(shè)日期陽(yáng)極埋設(shè)位置描述犧 牲 陽(yáng) 極陽(yáng)極埋深(m)填色料重量(kg)各接點(diǎn)質(zhì)量 及 絕緣 情 況檢查片埋設(shè) 情 況備 注型號(hào)數(shù)量重量單重總重施工技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢記錄人年 月 日犧牲陽(yáng)極安裝質(zhì)量檢驗(yàn)表施工單位： 年 月 日工程名稱安裝地段規(guī) 格管道直徑試驗(yàn)情況驗(yàn)收意見備注技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢監(jiān)理內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集 僅供參考犧牲陽(yáng)極電參數(shù)測(cè)試記錄工程名稱施工單位陽(yáng)極組編號(hào)管對(duì)地電位差(V)陽(yáng)極對(duì)管電位差(V)陽(yáng)極對(duì)地電位差(V)陽(yáng)極組輸出電流(mA)保護(hù)電位(V)陽(yáng)極接地電陰()陽(yáng)極埋設(shè)處土壤電陰(m)前后兩組陽(yáng)極距離(km)技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢測(cè)

10、試人年 月 日陰極保護(hù)檢查(通電)頭(片)置安裝記錄序 號(hào)水平里程檢查片檢查頭通電點(diǎn)安 裝 點(diǎn)管 線 絕緣 等 級(jí)備 注編號(hào)安裝日期重量(g)編號(hào)埋設(shè)深度(m)編號(hào)埋設(shè)深度(m)通電絕緣不通電絕緣技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢記錄人年 月 日內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集 僅供參考絕緣接頭安裝質(zhì)量檢驗(yàn)表施工單位： 年 月 日工程名稱安裝地段規(guī) 格部 位試驗(yàn)情況驗(yàn)收意見備注技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢監(jiān)理 管頂高程測(cè)量記錄承包單位: 編號(hào)： 工程名稱時(shí)間 年 月 日樁 號(hào)配 件 名 稱設(shè)計(jì)高程實(shí)測(cè)高程高 差備 注0+000閥門工程起點(diǎn)0+50測(cè)量員： 質(zhì)檢： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 井室砌筑現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 編號(hào)： 工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及

11、部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差(MM)檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1漿砌或混凝土厚度必須符合設(shè)計(jì)規(guī)定2軸線偏位152井之間23井室基礎(chǔ)碎石墊層平面尺寸厚度砼基礎(chǔ)平面尺寸20每座1厚度不小于設(shè)計(jì)規(guī)定每座14井底高程15每座15圓井直徑或方井長(zhǎng)、寬20每座26井蓋與相鄰路面高差非路面20每座1路面與道路的規(guī)定一致每座17井壁表面質(zhì)量8混凝土供應(yīng)方式監(jiān)理抽檢情況:結(jié)論:合格 不合格 監(jiān)理: 年 月 日質(zhì)檢： 年 月 日燃?xì)夤艿狼謇?、吹掃記錄施工單位?年 月 日工程名稱班 組起止樁號(hào)班組負(fù)責(zé)人長(zhǎng) 度管 徑清理吹掃記錄 驗(yàn) 收 記 錄備 注記錄人質(zhì) 檢 監(jiān) 理溝槽回填工程質(zhì)量驗(yàn)收單 承包單位： 編

12、號(hào)： 工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間最大干密度填筑材料最佳含水量檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目允許偏差及要求檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法回填沙填料粒徑壓實(shí)厚度胸腔部分管頂以上壓實(shí)度胸腔部分管頂以上摻合料劑量監(jiān)理抽檢情況：結(jié)論: 合格 不合格 監(jiān)理: 年 月 日質(zhì)檢： 技術(shù)負(fù)責(zé)人：注：如將路面修復(fù)、路面回填工程委托給有資質(zhì)的單位施工時(shí)，應(yīng)附有相關(guān)檢測(cè)單位的檢測(cè)報(bào)告通 球 試 驗(yàn) 記 錄承包單位： 編號(hào)： 工程名稱管子內(nèi)徑（）管子彎曲半徑（）管子外徑通球外徑通球材料通球日期開始時(shí)間出球時(shí)間樁 號(hào)通球距離說(shuō)明：建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位結(jié)論：現(xiàn)場(chǎng)代表： 年 月 日結(jié)論：現(xiàn)場(chǎng)代表： 年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員：

13、 施工班長(zhǎng)： 年 月 日燃?xì)夤芫W(wǎng)強(qiáng)度(氣密性)試驗(yàn)記錄施工單位： 試驗(yàn)時(shí)間： 年 月 日工程名稱試驗(yàn)儀器型號(hào)試驗(yàn)項(xiàng)目（部位）工作介質(zhì)種類強(qiáng) 度 氣 密 性測(cè)試技術(shù)數(shù)據(jù)規(guī)范依據(jù)試驗(yàn)管道長(zhǎng)度（M）管徑（mm）工作壓力（Mpa）試驗(yàn)壓力（mmHg）允許壓力降（mmHg）實(shí)測(cè)壓力（mmHg）穩(wěn)壓時(shí)間（h）結(jié)論與說(shuō)明建設(shè)單位管理單位監(jiān)理單位施工單位工程變更匯總表施工單位工程名稱序號(hào)變更內(nèi)容編號(hào)頁(yè)數(shù)備注填表人： 年 月 日工 程 變 更 單工程名稱：銀勝西路中壓燃?xì)夤艿拦こ毯贤瑑r(jià)： 編號(hào)：YSXL-03 承包單位： 蘇州工業(yè)園區(qū)市政公用工程建設(shè)有限公司 項(xiàng)目合同號(hào)： GCD05G002 致：南京長(zhǎng)江工程監(jiān)

14、理有限公司（監(jiān)理單位）由于 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，應(yīng)業(yè)主要求 原因，茲提出 詳見設(shè)計(jì)變更 變更， 金額約為 （元）（內(nèi)容見附件），累計(jì)工程變更總金額為 （元）。請(qǐng)予以審批。附簡(jiǎn)圖：（附件共 頁(yè)，包括：變更圖、變更工程量清單及對(duì)照表） 提出單位： 代表人： 日期： 監(jiān)理單位代表設(shè)計(jì)單位代表建設(shè)單位代表審查意見簽字：日期：審查意見簽字：日期：審查意見簽字：日期：交工主要實(shí)物量表 NO： 工程名稱序號(hào)名稱及規(guī)格單位數(shù)量竣工日期備注制表人監(jiān)理代表施工單位負(fù)責(zé)人建設(shè)單位代表施 工 總 結(jié) NO： 施工單位開工日期完工日期工程名稱施工圖號(hào)工程概況遺留問(wèn)題施工技術(shù)負(fù)責(zé)人 （蓋章）簽名： 日期：其它代表填寫人備注竣工預(yù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告 NO： 工程名稱預(yù)驗(yàn)收日期開工日期竣工日期竣工工程內(nèi)容檢查評(píng)定遺留整改內(nèi)容參 加 驗(yàn) 收 單 位 及 人 員1單 位姓 名日 期234567備注：內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集 僅供參考蘇州工業(yè)園區(qū)燃?xì)夤こ炭⒐?bào)告工程名稱業(yè)主業(yè)主代表監(jiān)理施工單位工程地點(diǎn)工程性質(zhì)造價(jià)工程量簡(jiǎn)要說(shuō)明原計(jì)劃起止日期預(yù)定驗(yàn)收日期逾期或提前竣工原因?qū)嶋H起止日期施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位施工負(fù)責(zé)人質(zhì)監(jiān)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集 僅供參考竣工圖號(hào)樁 號(hào)管件定位卡路 名名 稱型 號(hào)規(guī) 格定位圖復(fù)核