2014菏澤市第二人民醫(yī)院不良事件報告分析結果

1、菏澤市第二人民醫(yī)院2014年7月-2014年12月醫(yī)療安全（不良）事件匯總分析為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012年版）要求，制定了非處罰性的醫(yī)療安全不良事件主動報告制度，鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性，現(xiàn)將2014年各科室主動報告醫(yī)療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2014年7月-2014年12月我院共上報不良事件27件，其中婦科1例，骨二科6例，外一科2例，骨三科5例，骨一科2例，內(nèi)一科2例，產(chǎn)一科3例，產(chǎn)

2、二科1例，神經(jīng)內(nèi)科1例，神經(jīng)外科1例，顯微外科3例。如下圖所示：2014年7月-2014年12月各類事件所占比例：隱患事件10例，未造成后果事件14例，不良事件3 例，警告事件0例。如下圖所示：2014年7月-2014年12月醫(yī)療安全（不良）事件中，按時間劃分：7月份發(fā)生3例，9月份發(fā)生3例，10月份發(fā)生10例，11月份發(fā)生6例，12月份發(fā)生5例，如下圖所示：2014年7月-2014年12月醫(yī)療安全（不良）事件中，根據(jù)內(nèi)容不同劃分：醫(yī)療安全（不良）事件有15例，護理安全（不良）事件2例，感染相關安全（不良）事件2例，藥品安全（不良）事件6例，器械、設備安全（不良）事件2例。如下圖所示：原因分析

3、：一、診療相關事件共18例，占66.7%。在2014年上報的不良事件中排第一位。其中給糖尿病患者用GS做溶媒1例，系醫(yī)師未嚴格執(zhí)行查對制度；術中損傷腸系膜1例，系醫(yī)師未嚴格執(zhí)行手術規(guī)范；術后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，系術后未加強護理造成；術后感染2例，系未合理使用抗生素，術中未嚴格執(zhí)行無菌操作造成；導尿術后損傷尿道1例，系導尿術前后未評估，操作不熟練造成；手術部位識別錯誤2例，未嚴格執(zhí)行手術安全核查制度造成；粘貼化驗單錯誤2例，系未嚴格執(zhí)行查對制度造成；會診記錄打印錯誤1例，系醫(yī)師未嚴格執(zhí)行查對制度；快速病理未做常規(guī)病理處理1例，系醫(yī)師未嚴格按照病理保存規(guī)范送檢；手術不及時2例，系醫(yī)師未嚴格按照手術時間

4、手術或患者考慮經(jīng)濟等原因而未及時做決定；手術復位不成功1例，系醫(yī)師對復位相關技能操作不到位。二、藥物相關事件6例，占22.2%。在2014年上報的不良事件中排第二位。其中用阿司匹林、氯吡格雷后大便出血1例，系用藥前未查患者凝血功能造成；用藥過敏5例，系用藥前未做皮試或患者敏感體質(zhì)造成。三、醫(yī)療設備相關事件2例，占7.4%。在2014年上報的不良事件中排第三位。其中敷料脫落1例，石膏脫落1例，系醫(yī)護未加強巡視造成。四、溝通不良相關事件1例，占3.7%。在2014年上報的不良事件中排第五位。患者未遵醫(yī)囑1例，系醫(yī)護未及時對患者進行隨訪所致。整改措施一、對醫(yī)務人員加強醫(yī)療設備使用的培訓，減少錯誤操作導致各種故障，同時加強對各種醫(yī)療設備的監(jiān)管，保證醫(yī)療安全。二、加強醫(yī)患溝通，避免漏服藥、誤服藥等事件的發(fā)生。三、嚴格按照醫(yī)院規(guī)定的規(guī)章制度規(guī)范自己的行為，加強責任心，對患者要