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1、企業(yè)融資需求表單 位：萬元編號(hào)：姓名職務(wù)電話傳真手機(jī)填表人法人代表企業(yè)名稱企業(yè)網(wǎng)址通訊地址郵政編碼注冊資本實(shí)注冊地注冊時(shí)間收資本企業(yè)性質(zhì)種子期成長期擴(kuò)張期所處階段所屬行業(yè)上市籌備期第二輪融資期近三年經(jīng)營性現(xiàn)金總資產(chǎn)銷售收入凈利潤現(xiàn)金凈流量速動(dòng)比率主要指標(biāo)流量年年年（擬）融資額度產(chǎn)品研發(fā)市場開拓資金周轉(zhuǎn)資金用途其他：資金到位時(shí)間銀行小額貸款公司已融資額度已融資渠道其他：主導(dǎo)項(xiàng)目產(chǎn)品簡介項(xiàng)目名稱、產(chǎn)品簡介、創(chuàng)新點(diǎn)。( 可附加頁 )擬融資項(xiàng)目擬開發(fā)產(chǎn)品介紹( 可附加頁 )1 / 4市場需求分析競爭分析公司營銷情況主要管理團(tuán)隊(duì)公司股權(quán)結(jié)構(gòu)主要盈利模式科技水平產(chǎn)品競爭是否有專利發(fā)明專利實(shí)用新型專利無其它

2、：技術(shù)水平國際領(lǐng)先國際先進(jìn)國內(nèi)領(lǐng)先國內(nèi)先進(jìn)是否納入國家計(jì)劃火炬計(jì)劃重點(diǎn)新產(chǎn)品計(jì)劃星火計(jì)劃有關(guān)計(jì)劃科技攻關(guān)計(jì)劃科技成果重點(diǎn)推廣計(jì)劃其它：中小企業(yè)創(chuàng)新基金挖潛改造基金節(jié)能貼息獲得財(cái)政資金歸國留學(xué)人員基金應(yīng)用技術(shù)研發(fā)資金軟件發(fā)展基金資助項(xiàng)目中小企業(yè)國際市場開拓基金其他：市場占有率以下以上產(chǎn)品利潤率以下以上人均產(chǎn)值萬元以下萬萬萬以上2 / 4管理資質(zhì)品牌價(jià)值投資價(jià)值未來至年的銷售收入預(yù)測獲得認(rèn)證其它認(rèn)證：本科以上占管以下理團(tuán)隊(duì)比例國際獎(jiǎng)勵(lì)次以下 次次以上無國家獎(jiǎng)勵(lì)次以下 次次以上無省級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)次以下 次次以上無廣告年投放萬以下萬萬萬萬萬萬萬萬萬萬萬以上投資回收期年以下年年年以上風(fēng)險(xiǎn)傾向性政策風(fēng)險(xiǎn)市場風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn) 其他：項(xiàng)目狀況研發(fā)推廣產(chǎn)業(yè)化吸引投資方式增資擴(kuò)股轉(zhuǎn)讓股權(quán)股權(quán)質(zhì)押融資其他：所需資金萬以下萬萬萬萬萬萬萬萬萬以上融資未成功第年第年第年第年第年銷售收入市場

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