2018年科室感染管理手冊(cè)

1、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè) 科 室： 內(nèi)三科 2018 年填 表 說(shuō) 明一、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。二、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。三、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳?。四、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。五、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上做出小結(jié)，并提出整改措施。六、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。七、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。八、科室感染管理例會(huì)記錄由主任、護(hù)士長(zhǎng)主持。醫(yī)院感染管理小組成員組 長(zhǎng)：科室負(fù)責(zé)人 蒲文林副 組 長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng) 羅麗監(jiān)控醫(yī)生：

2、質(zhì)控醫(yī)生 劉遠(yuǎn)維、王靜監(jiān)控護(hù)士：質(zhì)控護(hù)士 王志洪、李琳鈺醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。 二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。 八、定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)

3、務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會(huì)。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。 二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)

4、，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。 七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。 八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。 二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。 五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果

5、監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。 六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。五、掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告防保科?？剖腋腥竟芾砟甓裙ぷ饔?jì)劃在新的一年里，醫(yī)院感染管

6、理將堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，以加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全的目標(biāo)認(rèn)真抓好醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，2018年醫(yī)院感染工作需要在2017年的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，在院感科指導(dǎo)下，護(hù)理部的監(jiān)督下按照科室的實(shí)際情況制定2018年醫(yī)院感染相關(guān)工作計(jì)劃，具體情況如下： 一、 醫(yī)院感染學(xué)習(xí) 1、按照院感辦要求和規(guī)定主要學(xué)習(xí)醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)100問， 每季度進(jìn)行學(xué)習(xí)一次理論知識(shí)，并做好記錄，強(qiáng)化工作人員對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的儲(chǔ)備能力。 2、落實(shí)新入職員工的醫(yī)院感染崗前培訓(xùn)。 3、采取多種形式的感染知識(shí)的培訓(xùn) ：將集中培訓(xùn)與科室晨會(huì)培訓(xùn)有

7、機(jī)結(jié)合，增加醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。 二、 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染工作內(nèi)容 1、 按照院感規(guī)定加強(qiáng)清潔工具的監(jiān)督和使用工作； 2、 加強(qiáng)醫(yī)生按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)下發(fā)的抗菌藥物臨床使用原則進(jìn)行臨床合理使用； 3、 督促和強(qiáng)化工作人員操作后進(jìn)行快速手消毒和流動(dòng)水洗手的依從性；4、  強(qiáng)化醫(yī)療垃圾的分類處理和回收工作；并保存存根備查。5、 加強(qiáng)消毒液的使用和監(jiān)測(cè)工作；每日進(jìn)行浸泡體溫計(jì)、酒精的更換工作；6、  按照院感要求進(jìn)一步規(guī)范一人一單一帶的使用； 7、加強(qiáng)醫(yī)院感染工作的細(xì)菌培養(yǎng)、手培

8、養(yǎng)和物體表面培養(yǎng)； 8、加強(qiáng)一次性耗材的管理，按照失效日期的先后順序進(jìn)行使用，避免浪費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生； 9、加強(qiáng)做好血壓計(jì)袖帶的消毒工作； 10、加強(qiáng)病區(qū)的消毒隔離工作，避免發(fā)生科內(nèi)傳染性疾病的發(fā)生。 三、職業(yè)暴露防護(hù)工作  1、加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)宣傳教育，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。        2、發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后，嚴(yán)格根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善處理。   四、每月小組會(huì)議和質(zhì)控   1、每月小組成員召開

9、會(huì)議探討本月工作重點(diǎn)和上個(gè)月存在問題進(jìn)行應(yīng)對(duì)對(duì)策。 2、每月按照院感科規(guī)定進(jìn)行月底質(zhì)控，存在問題如實(shí)反應(yīng)并記錄，書寫整改措施。 五、針對(duì)2017年存在的問題進(jìn)行分析并整改    針對(duì)上年度存在問題進(jìn)行詳細(xì)的分析和研判，避免同樣的問題再次發(fā)生， 減少醫(yī)院感染發(fā)生率，在新的一年里更上一個(gè)新臺(tái)階。一月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：攜“手”邁向2018時(shí) 間：01-09地 點(diǎn)：內(nèi)科七樓學(xué)習(xí)室主 持：羅麗參會(huì)人員：全科醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：手衛(wèi)生知識(shí)一、概念： 1、 手衛(wèi)生：為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 2、 洗手：

10、指用肥皂或者皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和 部分致病菌的過程。 3、 衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務(wù)人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少 手部暫居菌的過程。二、 醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)洗手或使用速干消毒劑。 1、 直接接觸每個(gè)病人前后，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)； 2、 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后； 3、 穿脫隔離衣前后，摘手套后； 4、進(jìn)行無(wú)菌操作前后，接觸清潔、無(wú)菌物品之前及處理污染物品之后； 5、 接觸患者周圍環(huán)境及物品后； 6、 處理藥物或配餐前。 二月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：沒有規(guī)矩，不成方圓時(shí) 間：02-

11、20地 點(diǎn)：內(nèi)科七樓學(xué)習(xí)室主 持：蒲文林參會(huì)人員：全科醫(yī)護(hù)人員記 錄 人：羅麗會(huì)議內(nèi)容：醫(yī)院感染相關(guān)制度及職責(zé) 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。 二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向

12、科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。 七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。 二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。 五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，

13、不合格者予以反饋。 六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。三月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、第一季度科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、 第一季度科室培訓(xùn)簽到冊(cè)姓名簽字姓名簽字姓名簽字第一季度學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)第一季度科室院感病例登記表姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報(bào)告第一季度出院人數(shù)： 感染率： 第一季度無(wú)菌手術(shù)數(shù)：無(wú)菌手術(shù)感染率： 第一季度科室院感質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 一、科室存在問題二、原因分析 三、整改措施 四、效果評(píng)

14、價(jià)四月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、五月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、六月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、第二季度科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、第二季度科室培訓(xùn)簽到冊(cè)姓名簽字姓名簽字姓名簽字第二季度科室學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)第二季度科室院感病例登記表姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報(bào)告第二季度出院人數(shù)： 感染率： 第二季

15、度無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)感染率： 第二季度科室院感質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 一、科室存在問題二、原因分析 三、整改措施 四、效果評(píng)價(jià)七月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、八月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、九月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、第三季度科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、第三季度科室培訓(xùn)簽到冊(cè)姓名簽字姓名簽字姓名簽字第三季度科室學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)

16、姓名成績(jī)第三季度科室院感病例登記表姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報(bào)告第二季度出院人數(shù)： 感染率： 第二季度無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)感染率： 第三季度科室院感質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 一、科室存在問題 二、原因分析 二、整改措施 三、效果評(píng)價(jià)十月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、十一月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、十二月份科室感染管理例會(huì)記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、第四季度科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議記錄主 題：時(shí) 間：地 點(diǎn)：主 持：參會(huì)人員：記 錄 人：會(huì)議內(nèi)容：一、第四季度科室培訓(xùn)簽到冊(cè)姓名簽字姓名簽字姓名簽字第四季度科室學(xué)習(xí)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)姓名成績(jī)第四季度科室院感病例登記表姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報(bào)告第二季度出院人數(shù)： 感染率： 第二季度無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌