失血性休克的搶救

1、失血性休克的搶救概念：創(chuàng)傷、手術(shù)或某些疾病的并發(fā)癥導(dǎo)致失血，有效血循環(huán)量減少，使組灌流不足，細(xì)胞缺氧、代謝障礙及重要臟器功能損害。成人急性出血超過血容量的15%（800ml）即可引起休克。臨床上多見于肝脾破裂出血、上消化道出血。股骨或盆骨骨折，宮外孕破裂出血等疾患。臨床表現(xiàn)：休克分為兩個(gè)階段：即休克代償期和休克抑制期。1. 休克代償期：在失血性休克中,當(dāng)喪失血容量尚未超過20%時(shí)，由于機(jī)的代償作用，病人的中樞N、S興奮性提高，交感N活動(dòng)增加。表現(xiàn)為精神緊張或煩燥、面色蒼白、手足濕冷、心率加快、過度換氣等。BP正?；蛏愿?，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小尿量正?；驕p少。這時(shí)如果處理得當(dāng)

2、，休克可以很快得到糾正。如處理不當(dāng)，則病情發(fā)展，進(jìn)入抑制期。2.休克抑制期:病人神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)，紺出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，脈壓差更縮小。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚粘膜，四肢冰冷，脈搏捫不清，血壓測不出,無尿。還可有代謝性酸中毒出現(xiàn)。皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，則表示病情已發(fā)展到彌散性，血管內(nèi)凝血階段（DIC）。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，脈速煩躁或咯出粉紅色痰，動(dòng)脈血氧分壓降到8kpa（60mmHg）以下，雖給大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時(shí)，常提示呼吸困難綜合癥的存在.休克的診斷：凡是在出血的存在，包括失水或嚴(yán)重創(chuàng)傷的前提。發(fā)現(xiàn)病人有精神興奮，煩躁不安，出冷

3、汗，心率加速，脈壓縮小。休克的監(jiān)測：通過對(duì)休克病人的監(jiān)測，即可以進(jìn)一步肯定診斷，又可以較好的判斷病情和指導(dǎo)治療。1.精神狀態(tài)：能夠反映腦組織灌流的情況。病人神志清楚，反應(yīng)良好，表示循環(huán)血量已夠。神志漠然或煩躁、頭昏、眼花或臥位改坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥、常表示循環(huán)血量不足、休克依然存在。2.肢體溫度、皮膚干燥：輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表示休克好轉(zhuǎn)。休克時(shí)，四肢皮膚常蒼白、濕冷；輕壓指甲或口唇顏色變蒼白，松壓后恢復(fù)紅潤緩慢。3.血壓：休克代償期時(shí)，劇烈的血管收縮，可使血壓保持或接近正常。故應(yīng)定期測量血壓和進(jìn)行比較。血壓下降，收縮壓90mmhg，脈壓20mmhg是休克存在的證

4、據(jù)，血壓回升，脈壓增大，表現(xiàn)休克好轉(zhuǎn)。4.脈率：脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前。有時(shí)血壓仍低，但脈搏清楚，手足溫暖，往往表示休克趨于好轉(zhuǎn)。休克指數(shù)：0.5無休克，超過1.01.5休克存在，在2.0以上表示休克嚴(yán)重。（脈率/收縮壓mmHg）治療：失血性休克的治療主要集中在補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病兩個(gè)方面。一、補(bǔ)充血容量估計(jì)失血量并不容易，也難正確，而且往往估計(jì)偏低，一般可根據(jù)血壓和脈率的變化來估計(jì)失血量。雖然在失血性休克中，喪失的主要是血液，但在補(bǔ)充血容量時(shí)，并不需要全部補(bǔ)充血液。1. 立刻建立多路輸液通道。2. 補(bǔ)充血容量的原則：在充分補(bǔ)足晶體溶液的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況給予輸血。具體來說：在開

5、始治療時(shí)，應(yīng)先輸含鈉晶體液。因?yàn)?，在休克時(shí)微循環(huán)內(nèi)血液遲緩，血液粘稠成倍增加，此時(shí)如先輸血會(huì)使血液處于高凝狀態(tài)，加重微循環(huán)障礙；而先輸入晶體溶液，能使微循環(huán)的血液粘稠度下降，有利于增加微循環(huán)的血液。3. 已知出血量的輸血及輸液量的估計(jì)：血容量的補(bǔ)充，應(yīng)按輸血200ml，同時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液500ml即1：2.5進(jìn)行輸血、輸液。輸入量：一般出量750ml以下可以不予輸，只給Ringers或其它。出血750-1000ml可酌情給血，主要給代血漿500ml，Ringers1000ml以上，使用血漿制劑。出血1000-3000ml，應(yīng)輸血出血量70%以上，同時(shí)給體格2000ml左右。出血3000ml以上，

6、應(yīng)輸血出血量的80%-90%，同時(shí)給體格2000ml左右。病因治療：止血是治療失血性休克的根本措施。按照創(chuàng)傷處理的原則，處理骨折、軟組織損傷、內(nèi)臟損傷及血管損傷等。處理時(shí)機(jī)是休克初步糾正后進(jìn)行。嚴(yán)重者一面治療休克，一面治療原發(fā)病，應(yīng)毫不遲疑地?fù)尵刃菘诉呥M(jìn)行急癥手術(shù)。輔助治療：1. 保證呼吸道暢通，清除呼吸道分泌物，及時(shí)供氧。2. 防治心功能不全，輸液量接近失血量，復(fù)蘇效果不顯著，應(yīng)給予血管性藥物。理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注。如多巴胺、阿拉明或異丙基晶腺素。靜滴5%soda，糾正酸中毒，使用西地蘭，以改善和增強(qiáng)心肌收縮力。3. 快

7、速補(bǔ)液后，尿仍少可用速尿、甘露醇，同時(shí)堿化尿液，給5%soda，使成人每小時(shí)尿量保持在30ml以上。4. 輸血超過4000ml者宜用新鮮血。每輸血500ml-1000ml補(bǔ)充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,i v 以免構(gòu)櫞中毒和出血傾向。5. 應(yīng)用止血藥物。并發(fā)癥預(yù)防：1. 休克肺的病理基礎(chǔ)是肺間質(zhì)性水腫、肺不張和肺水腫。通氣灌流比例失調(diào)，氧合，換氣功能減低，導(dǎo)致缺氧PaO2。肺的支持療法在于糾正上述紊亂。適當(dāng)控制補(bǔ)液量，多巴胺、地塞米松的應(yīng)用，維持氣道通暢，霧化吸入，濕化氣道；增PaO2使血紅蛋白氧飽和度達(dá)90%以上。一旦呼吸衰竭，即行機(jī)械呼吸，同時(shí)給予強(qiáng)心利尿治療措施，補(bǔ)充白蛋白。2.

8、 休克腎的防治關(guān)鍵在于快速補(bǔ)液糾正腎缺血，改善腎的灌流量。多巴胺可以擴(kuò)張腎血管。堿化尿液，防止腎小管內(nèi)血紅蛋白積聚，速尿：甘露醇利尿有助減輕腎的水腫，利于排泄有毒物質(zhì)。3. 感染相關(guān)文獻(xiàn)資料：高滲鹽水輸注，以擴(kuò)張小血管改善微循環(huán)，增加心臟收縮力和提高心輸出量（CO），其機(jī)制與鈉離子增加,細(xì)胞外液量恢復(fù)有關(guān)。但高血鈉也有引起血壓下降，繼發(fā)低鉀，靜脈炎及血小板聚集的危險(xiǎn)，應(yīng)以注意。7.5%高滲氯化鈉溶液（治療組）和傳統(tǒng)的平衡液（對(duì)照組）進(jìn)行隨機(jī)分組治療與觀察。結(jié)果：治療組輸入7.5%高滲鹽后5-10min即起作用，血壓恢復(fù)正常，脈搏減慢。維持正常血壓時(shí)間平均為42min，對(duì)照組在輸入平衡液后15-

9、20min血壓漸回升，60min后血壓恢復(fù)正常，兩組比較有顯著差異（P0.05），治療前后作電解質(zhì)鉀、鈉、氯測定，治療組在治療后鉀無明顯改變，鈉、氯增高明顯與對(duì)照組比較有顯著差異（P0.05）。結(jié)論：7.5%高滲氯化鈉溶液治療失血性具有產(chǎn)生作用的速度快，維持血壓平穩(wěn)，用量少、安全性大等優(yōu)點(diǎn)。重癥休克往積極補(bǔ)液擴(kuò)容，糾酸，用血管收縮藥效果欠佳者，可試用5%高滲鹽，加溫37，往靜脈注50ml /3.5min，每隔15-20分鐘注入一次共8次，有助于休克的逆轉(zhuǎn)。高氧液在失血性休克的應(yīng)用。靜脈輸注高氧液體治療缺氧性疾病是不經(jīng)呼吸道給氧的一種內(nèi)輸氧形式，迅速提高血漿中的SPO2,經(jīng)溶解氧的方式直接向組織細(xì)胞供氧，使組織細(xì)胞由乏氧代謝轉(zhuǎn)為有氧代謝。輸注氧液治療后，可在短時(shí)間內(nèi)提升患者血氧分壓，改善缺氧狀態(tài)。其機(jī)制為，高氧液其液分壓