手外科電子病歷

1、患者韋國軍，男， 37歲，因“左中指被沖壓機(jī)壓傷致疼痛、流血 30分鐘。”于 2014-09-11 14:05:16 入院。一、病例特點(diǎn)：1、中年男性，明確外傷史。2、患者緣于 30分鐘前在上班工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷致左中指，當(dāng)即疼痛、流血，當(dāng)時(shí)無昏迷、嘔吐等不適， 未作任何處理即來我院就診，門診行傷口檢查后擬“左中指擠壓傷”收入我科，患者受傷以來精神可，未進(jìn)食，大小便未解，近期體重?zé)o明顯變化。3、入院查體： T: P:78次/ 分 R:20 次/ 分 Bp:116/76mmHg。神清，表情痛苦， 皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏，唇無發(fā)

2、紺，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹 軟，無壓痛及包塊，肝、脾未觸及腫大，脊椎無畸形，雙下肢無水腫，生理反射存在, 病理反射末引出。4、?？茩z查：左中指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)指體缺損，中節(jié)遠(yuǎn)端橈側(cè)見面積約皮膚軟組織缺損，可見中節(jié)指骨及部分遠(yuǎn)節(jié)骨碎片外露，傷口創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面活動性出血，組織挫傷、污染重。5、X線示：左中指末端骨折。二、初步診斷：左中指擠壓傷： 1、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損傷；2、中節(jié)部分皮膚軟組織缺損。三、診斷依據(jù)： 傷手左中指為沖壓機(jī)壓傷，?？茩z查可見肌腱神經(jīng)及血管斷裂，X線示左中指近節(jié)指骨骨折四、鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別五、診療計(jì)劃：

3、1、完善相關(guān)輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備如：三大常規(guī)等；2、急診手術(shù)治療；3、術(shù)后予抗感染，傷口換藥、對癥等治療。醫(yī)師簽名：袁智文2014-09-11 19:00術(shù)后首次病程記錄患者因“左中指被沖壓機(jī)壓傷致疼痛、流血30分鐘?！笔杖朐?。入院診斷為：左中指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損傷 。入院后完善相關(guān)檢查，送手術(shù)室在神經(jīng)阻滯麻醉下行”左中指清創(chuàng)，帶蒂軸型皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，神經(jīng)血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣區(qū)植皮，石膏托外固定”。術(shù)程順利，生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢安返病房，術(shù)后予石膏托外固定，抗感染、傷口換藥、對癥及支持治療。醫(yī)師：袁智文2014-09-12 09:00袁智文主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，患者訴傷口疼痛，無頭

4、暈、胸悶等不適，飲食、睡眠、精神可，大小便正常。查體：生命體征穩(wěn)定， 心肺腹未見明顯異常。 左手石膏托外固定牢固，中指及上臂傷口敷料少許滲血，中指指體稍腫脹，傷口創(chuàng)緣對合良好，皮瓣顏色紅潤，血運(yùn)良好。袁智文主治醫(yī)師查房后示：現(xiàn)目前患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)予防感染、傷口換藥等治療。注意觀察患指皮瓣血運(yùn)情況。醫(yī)師：袁智文2014-09-13 09:00術(shù)后第二天，患者訴傷口疼痛較昨日減輕，無頭暈、胸悶等不適，飲食、睡眠、精神可，大小便正常。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹未見明顯異常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂傷口敷料少許滲血，中指指體稍腫脹，傷口創(chuàng)緣對合良好，皮瓣顏色紅潤，血運(yùn)良好。目前患者病情穩(wěn)定，

5、治療上暫同前，注意觀察患指皮瓣血運(yùn)情況。醫(yī)師：袁智文2014-09-14 09:00術(shù)后第三天，患者訴傷口疼痛較前明顯減輕，未訴其他特殊不適，一般情況良好，飲食、睡眠、精神可，大小便正常。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹未見明顯異常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂傷口敷料少許滲血，中指指體稍腫脹，傷口創(chuàng)緣對合良好，皮瓣顏色紅潤，血運(yùn)良好。醫(yī)師：袁智文2014-09-17 09:00袁智文主治醫(yī)師查房記錄今日查房，患者訴傷口輕度疼痛，一般情況良好，飲食、睡眠、精神可，大小便正常。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹未見明顯異常。 左手石膏托外固定牢固， 中指及上臂傷口敷料干結(jié)固定， 中指指體腫脹減輕，傷口創(chuàng)緣

6、對合良好，無紅腫滲液，皮瓣顏色紅潤，血運(yùn)良好，皮片大部分成活，部分結(jié)痂。袁智文主治醫(yī)師查房后示： 目前患者病情穩(wěn)定， 繼續(xù)抗炎對癥治療，密切觀察患指皮瓣血運(yùn)情況。醫(yī)師：袁智文2014-09-11 ， 14:15首次病程記錄患者韋國軍，男， 37歲，因“左中指被沖壓機(jī)壓傷致疼痛、流血30分鐘。”于 2014-09-1114:05:16 入院。一、病例特點(diǎn)：1、中年男性，明確外傷史。2、患者緣于 30分鐘前在上班工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷致左中指，當(dāng)即疼痛、流血，當(dāng)時(shí)無昏迷、嘔吐等不適， 未作任何處理即來我院就診，門診行傷口檢查后擬“左中指擠壓傷”收入我科，患者受傷以來精神可，未進(jìn)食，大小便未解，近期體重

7、無明顯變化。3、入院查體： T: P:78次/ 分 R:20 次/ 分 Bp:116/76mmHg。神清，表情痛苦， 皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏，唇無發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹 軟，無壓痛及包塊，肝、脾未觸及腫大，脊椎無畸形，雙下肢無水腫，生理反射存在, 病理反射末引出。4、專科檢查：左中指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)指體缺損，中節(jié)遠(yuǎn)端橈側(cè)見面積約皮膚軟組織缺損，可見中節(jié)指骨及部分遠(yuǎn)節(jié)骨碎片外露，傷口創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面活動性出血，組織挫傷、污染重。5、X線示：左中指末端骨折。二、初步

8、診斷：左中指擠壓傷： 1、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損傷；2、中節(jié)部分皮膚軟組織缺損。三、診斷依據(jù)： 傷手左中指為沖壓機(jī)壓傷，?？茩z查可見肌腱神經(jīng)及血管斷裂，X線示左中指近節(jié)指骨骨折四、鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別五、診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備如：三大常規(guī)等；2、急診手術(shù)治療；3、術(shù)后予抗感染，傷口換藥、對癥等治療。醫(yī)師簽名：袁智文2014-09-11 ，14:20術(shù)前小結(jié)一、簡要病情：1、患者“左中指被沖壓機(jī)壓傷致疼痛、流血30分鐘?！笔杖朐?。2、患者緣于 30分鐘前在上班工作時(shí)不慎被沖壓機(jī)壓傷致左中指，當(dāng)即疼痛、流血，當(dāng)時(shí)無昏迷、嘔吐等不適，未作任何處理即來我院就診，門診行傷口檢查后擬

9、“左中指擠壓傷”收入我科，患者受傷以來精神可，未進(jìn)食，大小便未解，近期體重?zé)o明顯變化。3、?？魄闆r：左中指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)指體缺損，中節(jié)遠(yuǎn)端橈側(cè)見面積約皮膚軟組織缺損，可見中節(jié)指骨及部分遠(yuǎn)節(jié)骨碎片外露，傷口創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面活動性出血，組織挫傷、污染重。4、X線示：左中指末端骨折。二、術(shù)前診斷：左中指擠壓傷：1、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損傷；2、中節(jié)部分皮膚軟組織缺損。三、手術(shù)指征： 1、外傷史明確； 2、無手術(shù)禁忌癥； 3、患者同意手術(shù)。四、擬施手術(shù)名稱和方式：左中指清創(chuàng)，帶蒂軸型皮瓣修復(fù)，神經(jīng)、血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣區(qū)植皮，石膏托外固定五、擬施麻醉： 神經(jīng)阻滯六、注意事項(xiàng)：1、注意術(shù)前術(shù)中及術(shù)后患

10、者生命體征變化情況；2、注意無菌操作；七、手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。醫(yī)師：袁智文姓名：韋國軍性別：男年齡： 37 歲手術(shù)日期：2014-09-11 14:25:00手術(shù)前診斷：左中指擠壓傷：1、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損傷；2、中節(jié)部分皮膚軟組織缺損。中診斷：左中指擠壓傷：1、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損傷；2、中節(jié)部分皮膚軟組織缺損。手術(shù)者：袁智文助手：張?zhí)煊?、何明擬施手術(shù)：左中指清創(chuàng)，帶蒂軸型皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，神經(jīng)、血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣區(qū)植皮，石膏托外固定已施手術(shù)：左中指清創(chuàng)，帶蒂軸型皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，神經(jīng)、血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣區(qū)植皮，石膏托外固定麻醉方式：

11、神經(jīng)阻滯麻醉麻醉者：袁智文手術(shù)手術(shù)經(jīng)過：1 、麻醉生效后，患者仰臥位，患肢外展 90 度置于手外科手術(shù)臺上，止血帶止血，碘伏消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾。2 、術(shù)中見：左中指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)指體缺損，中節(jié)遠(yuǎn)端橈側(cè)見面積約皮膚軟組織缺損，可見中節(jié)指骨及部分遠(yuǎn)節(jié)骨碎片外露，傷口創(chuàng)緣不齊。3 、清創(chuàng)：由表及里清除失活及壞死組織，修剪皮緣約，在電子顯微鏡下找到斷端神經(jīng)并標(biāo)記，結(jié)扎雙側(cè)指固有動脈，將指深屈肌腱及指深肌腱修剪后回縮軟組織內(nèi)，用咬骨鉗將左中指中節(jié)縮短至指骨遠(yuǎn)段，挫平骨端，雙氧水及生理鹽水沖洗干潔創(chuàng)面，碘伏浸泡約10 分鐘。4 、修復(fù)：于左中指中節(jié)橈背側(cè)設(shè)計(jì)一與指端缺損創(chuàng)面大小相仿的皮瓣，以左中指橈側(cè)

12、指固有動脈指背支為軸線，中節(jié)遠(yuǎn)端橈側(cè)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，在皮瓣與創(chuàng)面見作開放性隧道，用手術(shù)刀沿設(shè)計(jì)線切取皮瓣，將皮瓣從深筋膜淺層掀起， 保護(hù)皮瓣內(nèi)靜脈4 條及神經(jīng)1 條，沿軸線分離血管蒂至中節(jié)遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將皮瓣逆行覆蓋缺損創(chuàng)面。在電子顯微鏡下找出左中指皮瓣及創(chuàng)面內(nèi)斷裂淺靜脈斷端，游離血管斷端約5mm，再次對血管作細(xì)致清創(chuàng)，清除血管管壁周圍約2mm血管外膜組織，清除血管內(nèi)附著物及血塊，肝素鹽水沖洗管腔，調(diào)整血管張力，用11/0 無損傷線采用2 定點(diǎn)端端吻合法將皮瓣內(nèi)靜脈與創(chuàng)面靜脈吻合，共吻合 5 條，見吻合血管通血成功。顯微鏡下找出皮瓣內(nèi)神經(jīng)， 用 9/0 無損傷線采用外膜縫合法將皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與左中指

13、尺側(cè)指固有神經(jīng)吻合，見修復(fù)滿意。 用手術(shù)刀于左上臂內(nèi)側(cè)切取一與皮瓣供區(qū)創(chuàng)面大小全層皮片，直接拉攏皮片供區(qū)縫合。修補(bǔ)皮片， 用 3/0 絲線植于皮瓣供區(qū)創(chuàng)面。松開止血帶，見皮瓣顏色紅潤，血運(yùn)良好。再次消毒創(chuàng)面，無菌紗布包扎并建立石膏托外固定。5. 術(shù)畢，安返病房，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)畢，患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。簽名：記錄日期：2014-09-11 16:15:00入院記錄姓名 : 韋國軍出生地:貴州省性別: 男職業(yè): 工人年齡 :37 歲入院日期 :2014-09-11 14:05:16民族 : 布依族記錄日期 :2014-09-11婚姻: 已婚病史陳述者 : 本人主訴 :

14、 左中指被沖壓機(jī)壓傷致疼痛、流血30分鐘。現(xiàn)病史 : 患者緣于 30分鐘前在上班工作時(shí)不慎被沖壓機(jī)壓傷致左中指，當(dāng)即疼痛、流血，當(dāng)時(shí)無昏迷、嘔吐等不適， 未作任何處理即來我院就診， 門診行傷口檢查后擬“左中指擠壓傷”收入我科，患者受傷以來精神可，未進(jìn)食，大小便未解，近期體重?zé)o明顯變化。既往史 : 否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)有“高血壓、糖尿病”等慢性病史，無輸血史，無食物、藥 物過敏史。個(gè)人史 :生長于原籍， 否認(rèn)有疫水、 疫區(qū)接觸史， 無煙酒嗜好， 無毒物、放射性物質(zhì)接觸史?；橐鍪?: 已婚已育，愛人及子女均健在。家族史 : 父母親均健在，否認(rèn)家族有遺傳病史及傳染病史。體格檢查

15、T:P:78次/ 分R:20次/ 分Bp:116/76 mmHgWT:kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情痛苦，步行入院，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、瘀斑及出血點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，活動自如，五官端正。雙眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，鼻腔通暢，副鼻竇無壓痛?？诖郊t潤，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃不受限，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無隆起體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，呼吸運(yùn)動，心尖搏動在右側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 1cm處，心界不大，心率 78次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，未見腸型及胃腸蠕動波，腹肌不緊張，全腹無壓痛、反跳痛，未捫及腫塊，肝脾