肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用ppt課件

1、肉毒素注射技術(shù)肉毒素注射技術(shù)肌骨超聲診斷技術(shù)肌骨超聲診斷技術(shù)肌電圖診斷技術(shù)針肌電、外表肌電肌電圖診斷技術(shù)針肌電、外表肌電 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康復(fù)臨床運(yùn)用肉毒毒素的康復(fù)臨床運(yùn)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思索與總結(jié)思索與總結(jié)肉毒毒素是肉毒桿菌在生長繁衍過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素肉毒毒素是肉毒桿菌在生長繁衍過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素構(gòu)造構(gòu)造( (二硫鍵銜接二硫鍵銜接, ,雙鏈雙鏈) )重鏈重鏈(H(H鏈鏈) )：具有膽堿能特異性，與靶位受體結(jié)合，能促進(jìn)輕鏈：具有膽堿能特異性，與靶位受體結(jié)合，能促進(jìn)輕鏈(L(L鏈鏈) )運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)，經(jīng)過核內(nèi)體膜轉(zhuǎn)，經(jīng)過核內(nèi)體膜輕

2、鏈輕鏈(L(L鏈鏈) )：毒素的活性部分，以鋅肽鏈內(nèi)切酶實(shí)施毒效：毒素的活性部分，以鋅肽鏈內(nèi)切酶實(shí)施毒效不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素分為分為 A A、B B、C C、D D、E E、F F、G G等等7 7個(gè)抗原型個(gè)抗原型, , 其中其中A A型毒力最強(qiáng)，是導(dǎo)致肉型毒力最強(qiáng)，是導(dǎo)致肉毒中毒毒中毒(Botulism)(Botulism)的緣由的緣由與與BoNTA BoNTA 受體結(jié)合受體結(jié)合 Zn2+-Zn2+-依賴蛋白酶依賴蛋白酶裂解裂解 SNAP-25 SNAP-2550 kD50 kD100 kD100 kD輕鏈輕鏈重鏈重鏈S SS S150 KD150

3、 KD神經(jīng)毒素的構(gòu)造神經(jīng)毒素的構(gòu)造采用的蛋白質(zhì)構(gòu)造圖解，經(jīng)允許摘自：Lacy et al. Nat Struct Biol. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel, Toxicon 2021; 545:550-60神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉的通訊被暫時(shí)性阻斷肌肉的通訊被暫時(shí)性阻斷A A 結(jié)合：結(jié)合至運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)的結(jié)合：結(jié)合至運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)的“受體部位，受體部位， B B 內(nèi)吞：進(jìn)入神經(jīng)末端后內(nèi)吞：進(jìn)入神經(jīng)末端后 BOTOX BOTOX的酶成分活化；的酶成分活化；C C 阻斷：裂解阻斷：裂解SNAP-25SNAP-25蛋白，阻止蛋白，阻止SNARESNARE蛋白合成，抑

4、制乙酰膽堿的釋放。蛋白合成，抑制乙酰膽堿的釋放。對神經(jīng)肌肉接頭的作用對神經(jīng)肌肉接頭的作用軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 -梭外肌梭外肌- -收縮減少收縮減少 梭內(nèi)肌梭內(nèi)肌- -傳入信號(hào)減弱傳入信號(hào)減弱 對副交感神經(jīng)元的作用對副交感神經(jīng)元的作用內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元內(nèi)臟平滑肌收縮減少內(nèi)臟平滑肌收縮減少腺體分泌減少腺體分泌減少對覺得神經(jīng)的止痛效果對覺得神經(jīng)的止痛效果痛覺感受器痛覺感受器肉毒毒素阻滯位點(diǎn)肉毒毒素阻滯位點(diǎn) 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的臨床運(yùn)用肉毒毒素的臨床運(yùn)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思索與總結(jié)思索與總結(jié)頸痛頸痛腰痛腰痛神經(jīng)性疼痛神經(jīng)性疼痛骨關(guān)節(jié)炎

5、骨關(guān)節(jié)炎腦卒中后肩痛腦卒中后肩痛放療后頸痛放療后頸痛腫瘤手術(shù)后疼痛腫瘤手術(shù)后疼痛癌性疼痛癌性疼痛腸道功能妨礙相關(guān)疼痛腸道功能妨礙相關(guān)疼痛骨盆疼痛骨盆疼痛直腿抬高實(shí)驗(yàn)：在直腿抬高實(shí)驗(yàn)：在6060以前出現(xiàn)疼痛為陽性，以前出現(xiàn)疼痛為陽性，由于梨狀肌被拉長至緊張形狀，使損傷的梨由于梨狀肌被拉長至緊張形狀，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，疼痛狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，疼痛明顯，但超越明顯，但超越6060以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。長，疼痛反而減輕。梨狀肌緊張實(shí)驗(yàn)：患者仰臥位于檢查床上，梨狀肌緊張實(shí)驗(yàn)：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)

6、作，如坐骨神經(jīng)將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽性痛隨即緩解，即為陽性經(jīng)過降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用經(jīng)過降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)根性疼痛神經(jīng)根性疼痛部分疼痛部分疼痛脊髓損傷后疼痛脊髓損傷后疼痛臂叢神經(jīng)損傷后疼痛臂叢神經(jīng)損傷后疼痛BTX-ABTX-A尿道外括約肌注射術(shù)的順應(yīng)癥：成人保守治尿道外括約肌注射術(shù)的順應(yīng)癥：成人保守治療無效的逼尿肌療無效的逼尿肌- -尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)DESDDESD治療。治療。BTX-ABTX-A尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注

7、射術(shù)的順應(yīng)癥：成尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術(shù)的順應(yīng)癥：成人保守治療無效的逼尿肌無反射、逼尿肌收縮力人保守治療無效的逼尿肌無反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約肌膀胱頸松弛妨礙或痙攣減弱、尿道內(nèi)括約肌膀胱頸松弛妨礙或痙攣、逼尿肌、逼尿肌- -膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康復(fù)臨床運(yùn)用肉毒毒素的康復(fù)臨床運(yùn)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思索與總結(jié)思索與總結(jié)明確注射目的明確注射目的確定注射部位確定注射部位選擇注射方式選擇注射方式選擇注射藥物選擇注射藥物排除其他忌諱癥排除其他忌諱癥簽署知情贊同書簽署知情贊同書運(yùn)動(dòng)學(xué)分析運(yùn)動(dòng)學(xué)分析靶肌

8、肉確實(shí)定靶肌肉確實(shí)定腦外傷腦外傷腦癱腦癱l動(dòng)態(tài)畸形動(dòng)態(tài)畸形肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)妨礙肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)妨礙l靜態(tài)畸形靜態(tài)畸形-肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形l診斷性利多卡因注射診斷性利多卡因注射1-2ml/1-2ml/注射點(diǎn)，注射點(diǎn)，10ml10ml徒手定位技術(shù)徒手定位技術(shù)電刺激定位技術(shù)電刺激定位技術(shù)肌電圖引導(dǎo)定位技術(shù)肌電圖引導(dǎo)定位技術(shù)超聲引導(dǎo)定位技術(shù)超聲引導(dǎo)定位技術(shù)方法方法優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)適用對象適用對象電刺激電刺激l體表體表l體內(nèi)體內(nèi)比較準(zhǔn)確找到靶肌肉比較準(zhǔn)確找到靶肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，使注射接近運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，使注射接近神經(jīng)肌肉

9、接頭處神經(jīng)肌肉接頭處刺激反應(yīng)因人、因刺激強(qiáng)刺激反應(yīng)因人、因刺激強(qiáng)度而異度而異l適合隨意運(yùn)動(dòng)少，適合隨意運(yùn)動(dòng)少，嚴(yán)重痙攣病人嚴(yán)重痙攣病人l孤立的肌群或肌束孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉，如手、前臂肌肉肌電圖肌電圖u通過運(yùn)動(dòng)單位電位通過運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)判斷肌肉痙攣程度數(shù)判斷肌肉痙攣程度，確定累及的肌肉及，確定累及的肌肉及分布范圍分布范圍u準(zhǔn)確找到神經(jīng)肌肉準(zhǔn)確找到神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn)結(jié)合點(diǎn)u有一定創(chuàng)傷，對不配合有一定創(chuàng)傷，對不配合人群人群( (兒童兒童), ), 肌電定位與肌電定位與肉毒毒素注射點(diǎn)一致性不肉毒毒素注射點(diǎn)一致性不高高u專業(yè)操作技術(shù)要求高，專業(yè)操作技術(shù)要求高，難以普及難以普及深層小肌肉，如痙深

10、層小肌肉，如痙攣性斜頸，面肌痙攣性斜頸，面肌痙攣等攣等 不同定位注射方法比較不同定位注射方法比較方法方法優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)適用對象適用對象徒手定位徒手定位l觸摸觸摸l牽拉牽拉經(jīng)濟(jì)、便捷，減少患經(jīng)濟(jì)、便捷，減少患者的痛苦者的痛苦深層、小肌肉無法觸深層、小肌肉無法觸及及四肢、表淺大肌群如四肢、表淺大肌群如肱二頭肌、內(nèi)收肌，肱二頭肌、內(nèi)收肌，面肌等面肌等超聲波超聲波u肌肉、腺體及其神經(jīng)肌肉、腺體及其神經(jīng)、血管均能很好的識(shí)、血管均能很好的識(shí)別；別；u定位十分準(zhǔn)確，能有定位十分準(zhǔn)確，能有效地避免誤注效地避免誤注成本較高（含設(shè)備及成本較高（含設(shè)備及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)）專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)）u腺體（唾液腺、腮腺腺體（唾液腺

11、、腮腺、舌下腺），減少流、舌下腺），減少流涎涎u不同部位的肌肉不同部位的肌肉保妥適保妥適J. Francis Poster #51, Toxins J. Francis Poster #51, Toxins 20052005ToxinsToxinsED50 ED50 SEM SEM (U/kg)(U/kg)保妥適保妥適X X (n=6) (n=6)3.4 3.4 0.3 0.3蘭州蘭州BTX-A (n=6)BTX-A (n=6)5.7 5.7 0.3 0.3DysportDysport (n=3) (n=3)16.2 16.2 1.1 1.1MyoblocMyobloc (n=5) (n=5)

12、23.4 23.4 1.4 1.4平均平均DAS (DAS (小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經(jīng)化程度小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經(jīng)化程度) )峰值效應(yīng)曲線峰值效應(yīng)曲線不同肉毒毒素的效能比較不同肉毒毒素的效能比較保妥適保妥適BOTOXBOTOX效能最強(qiáng)效能最強(qiáng)* *p 0.05 one-way ANOVA and post hoc Tukey p 0.05 one-way ANOVA and post hoc Tukey t-testt-test* *留意：留意： 非線性關(guān)系非線性關(guān)系 衡力分子量范圍：衡力分子量范圍：300300，500500，900KD900KD不等不等分子量越大越不易引起

13、彌散分子量越大越不易引起彌散忌諱證：忌諱證：神經(jīng)肌肉接頭傳送妨礙性疾病如重癥肌無力神經(jīng)肌肉接頭傳送妨礙性疾病如重癥肌無力妊娠及哺乳期妊娠及哺乳期發(fā)熱期發(fā)熱期正運(yùn)用氨基類抗生素正運(yùn)用氨基類抗生素有肉毒毒素過敏史有肉毒毒素過敏史肢體軟癱肢體軟癱血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病不建議運(yùn)用肉毒毒素的情況：不建議運(yùn)用肉毒毒素的情況：注射肌群攣縮嚴(yán)重者注射肌群攣縮嚴(yán)重者 合并運(yùn)用抗凝藥物的痙攣患者進(jìn)展深部肌肉注射時(shí)合并運(yùn)用抗凝藥物的痙攣患者進(jìn)展深部肌肉注射時(shí) 非常的重要，必需簽署非常的重要，必需簽署患者的期望值患者的期望值注射醫(yī)生的自我維護(hù)注射醫(yī)生的自我維護(hù)察看察看本卷須知本卷須知察看察看1 1周起效周起效防止短

14、期內(nèi)追加注射防止短期內(nèi)追加注射藥物時(shí)效藥物時(shí)效3 3個(gè)月個(gè)月運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療牽伸注射肌肉牽伸注射肌肉, , 輔以輔以PTPT和和OTOT關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù)治療性的自動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療性的自動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練ADLADL訓(xùn)練訓(xùn)練電刺激電刺激中藥熏蒸中藥熏蒸按摩、針灸等按摩、針灸等 系列石膏托、系列石膏托、 夾板、支具固定夾板、支具固定肢體的功能性活動(dòng)肢體的功能性活動(dòng)加強(qiáng)痙攣拮抗肌的控制加強(qiáng)痙攣拮抗肌的控制教育患者和家屬教育患者和家屬重新評定功能和目的重新評定功能和目的下下肢肢外外展展支支具具手支具手支具 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康復(fù)臨床運(yùn)用肉毒毒素的康復(fù)臨床運(yùn)用 肉毒毒素的規(guī)范化注射治療肉毒毒素的規(guī)范化注射治療 思索與總結(jié)思索與總結(jié)肉毒素注射治療的時(shí)機(jī)把握肉毒素注射治療的時(shí)機(jī)把握康復(fù)訓(xùn)練黃金時(shí)間？