COPD藥物治療實(shí)施方案與藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃

1、COPD藥物治療實(shí)施方案與藥學(xué) 監(jiān)護(hù)計(jì)劃作者:日期:藥物治療方案評(píng)價(jià)與藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃姓名：曹恒芳性別：女年齡：77歲住院號(hào)：185625住院時(shí)間：-記錄時(shí)間：病史摘要：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重，陣發(fā)性咳嗽較劇，夜間較白天明顯，咯白粘痰量不多，自覺間斷有畏寒，但在家中未測體溫，因癥狀持續(xù)存在，昨日被家人送至我院就診，在急診靜滴 頭孢他啶2.0g ivgtt bid、左氧氟沙星0.3g ivgtt bid 兩天后，患者癥狀未 好轉(zhuǎn)今日為進(jìn)一步診治收住院?；颊叽舜尾〕讨袩o寒戰(zhàn)，未訴胸悶胸痛，無反酸惡心，無咯血，無盜汗消瘦，無尿少浮腫，夜間能平臥，胃納，睡眠一般，大小便如常。入院查體：

2、體溫36.1 C，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓130/80mmHg，末梢氧飽和度 94%發(fā)育正常，體型中等，神志清楚，精神稍萎，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)， 未及肝掌及蜘蛛痣。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈充盈。頭顱無畸形，頭皮無外傷及疤痕。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。 口唇稍紺，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。 頸軟，無抵抗感，甲狀腺未觸及，氣管居中。桶狀胸， 雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對等，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，兩肺聽診呼吸音增粗， 兩肺可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無明顯擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，各瓣

3、膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及槍擊音及水沖脈。腹平，無腹壁靜靜脈曲張， 未見腸型、蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphy 征陰性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音未聞及異 常。脊柱生理彎曲存在，無叩擊痛，活動(dòng)度可。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無畸形。跟、膝腱反射 存在，巴彬斯基征陰性。輔助檢查：12.8胸片:右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。12.8 血常規(guī)： WBC 29.6 X 10A9/L , N 87.6% , Hb 121g/L , PLT 396 X 107/L。f12.8 超敏 CRP : 135mg/L f

4、12.8肌鈣蛋白T：正常。末梢血糖 17.6mmol/L。12.8心電圖：竇性心動(dòng)過速、室性早搏。入院診斷：1. 肺部感染2. 慢性阻塞性肺疾病3. 高血壓病（2級(jí)）4.2型糖尿病5.胃潰瘍胃大部切除術(shù)后初始藥物治療方案:藥品名稱用法用量注射用頭孢曲松鈉/他唑巴坦0.9%氯化鈉注射液2givgttbid100ml鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400mgivgttqd注射用鹽酸氨溴索0.9%氯化鈉注射液90mgivgttbid100ml氨茶堿注射液0.9%氯化鈉注射液2mlivgttqd100ml熱毒寧注射液0.9%氯化鈉注射液20mlpoqd250ml注射用泮托拉唑鈉0.9%氯化鈉注射液40mgiv

5、gttqd100ml異丙托溴銨溶液特布他林霧化液吸入用布地奈德混懸液2ml霧化吸1mlbid入4ml苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgpoqd纈沙坦氫氯噻嗪片80mgpoqd阿卡波糖片50mgpo 餐前 qd治療方案分析：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重，陣發(fā)性咳嗽較劇，夜間較白天明顯，咯白粘痰量不多，自覺間斷有畏寒，體溫 37.6Co WBC 29.6X 10A9/L t N 87.6% f,超敏CRP: 135mg/L t胸片:右中下肺散在模糊斑片影， 肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。結(jié)合患者發(fā)熱、咳嗽、 氣喘等癥狀、體征及各項(xiàng)檢查指標(biāo)。 初步診斷肺部感染、慢性阻塞性肺病。治療上給予抗感 染、祛痰

6、、解痙平喘、降糖等對癥治療。一、抗感染治療COPD多有細(xì)菌感染誘發(fā)， 應(yīng)根據(jù)常見致病菌及藥敏情況選擇敏感藥物，如對初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥?？咕幬镏委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌符合降低到最低。根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，炎癥指標(biāo)偏高，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢曲松鈉 他唑巴坦鈉聯(lián)合鹽酸莫西沙星抗感染治療。1、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉為頭孢曲松鈉和他唑巴坦鈉按3: 1制成復(fù)方制劑。頭孢曲松為第三代頭孢菌素，對腸桿菌科大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌有強(qiáng)大活性。不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌對本品的敏感性差。對流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌有較強(qiáng)抗菌作用，對溶血性鏈球菌和肺炎球菌

7、亦有良好作用。他唑巴坦是一種3內(nèi)酰胺酶抑制劑，具有毒性低、穩(wěn)定性好、抑酶活性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對各種類型的3內(nèi)酰胺酶（特別是超廣譜3內(nèi)酰胺酶）有不可逆的抑制作用。頭孢曲松與他唑巴坦合用時(shí)，由于他唑巴坦有效抑制 3內(nèi)酰胺酶的活性，保護(hù)了頭孢曲松在人體內(nèi)不被酶水解和破壞，使因產(chǎn)酶而對頭孢曲松耐藥的感染菌的 MIC降到敏感范圍之內(nèi)。滴注時(shí)間為1小時(shí)以上。藥師建議該患者初始藥物治療應(yīng)選擇覆蓋銅綠假單胞菌。2、莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥，對G+、G-、厭氧菌、抗酸桿菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌具有廣譜抗菌活性。莫西沙星血漿半衰期小時(shí)，藥效持續(xù)時(shí)間長，其穿透力強(qiáng)，在組織體液中分布廣泛，能迅速滲透至

8、肺組織，尤其是肺泡巨噬細(xì)胞、支氣管黏膜及分泌物中， 具有較強(qiáng)的殺菌作用。 莫西沙星能夠同時(shí)干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶n 和W,所以其耐藥發(fā)展緩慢，呈低水平耐藥。常用量為400mg, 日一次，靜脈給藥的時(shí)間應(yīng)大于60分鐘。二、止咳、祛痰治療COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生大量的粘液分泌物，可導(dǎo)致繼發(fā)感染并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥有利于粘液排出，改善氣道通氣?；颊呷朐簳r(shí)咳嗽咳痰，為白粘痰。為促進(jìn)痰液的排出， 給予鹽酸氨溴索祛痰治療。鹽酸氨溴索兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用，主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細(xì)胞， 促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復(fù)正常，易于咳出。臨床研究表明，氨溴索還可提高抗菌藥物在支氣管

9、和肺部的濃度并具有抗氧化和抗 炎作用。患者咳嗽給予氯化銨甘草合劑止咳，使用時(shí)應(yīng)直接將該藥緩慢咽下，不宜立即喝水或漱口，應(yīng)在20分鐘之后在喝水或漱口，以使該藥達(dá)到最佳效果。三、解痙平喘治療支氣管擴(kuò)張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的 FEV1都得到改善?；颊呓崭袣獯o予 3受體激動(dòng)劑特布他林霧 化液聯(lián)合抗膽堿藥異丙托溴銨溶液霧化吸入。 特布他林、異丙托溴銨均為速效短效支氣管擴(kuò)張劑，前者為短效3 2受體激動(dòng)劑，起效時(shí)間短，作用維持時(shí)間為 4-6小時(shí)。特布他林與腎上

10、腺素3受體結(jié)合后，可使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷CAMP升高，從而舒張支氣管平滑肌。并能抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放及內(nèi)源性 介質(zhì)引起的水腫，提高支氣管黏膜纖毛上皮廓清能力。特布他林可使小氣道平滑肌舒張，單獨(dú)長期使用這類 3受體興奮劑，可能引起 3受體功能下調(diào)，抑制內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇的作用， 潛在地阻斷了糖皮質(zhì)激素重要的抗炎作用。 異丙托溴銨霧化溶液為抗膽堿能藥物，對支氣管平滑肌M受體有較高選擇性，松弛支氣管平滑肌作用強(qiáng)，吸入后起擴(kuò)張支氣管的作用。異丙托溴銨則作用與主要分布在大、中氣道中豐富的副交感神經(jīng)、節(jié)后纖維及效應(yīng)細(xì)胞的膽堿能神經(jīng)受體。起效時(shí)間短，作用可持續(xù)6-8小時(shí)。特布他林起效快但作用時(shí)間短；異丙托溴

11、銨起效慢，持續(xù)時(shí)間長。兩者作用機(jī) 制不同，聯(lián)合使用不但起效快且維持時(shí)間長，既能擴(kuò)張小氣道，又能擴(kuò)張大氣道，具有較強(qiáng)的協(xié)同作用，優(yōu)于單獨(dú)用藥。 患者氣喘，在給予以上兩種支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予氨茶堿平喘治療。氨茶堿通過抑制磷酸二酯酶活性，使環(huán)磷酸腺苷的水解速度減慢，升高組織中CAMP濃度，從而松弛氣道平滑肌，緩解或改善哮喘癥狀。由于氨茶堿的治療窗”窄（有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6-15mg/L），其代謝存在較大的個(gè)體差異，影響因素較多（如發(fā)熱、充血性心力 衰竭以及合用喹諾酮類藥物），在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，及時(shí)調(diào)整藥物濃度和滴 速。四、降糖治療患者既往有2型糖尿病史，入查末梢血糖

12、17.6mmol/L，患者平素不規(guī)律使用口服阿 卡波糖片。綜合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，并充分平衡風(fēng)險(xiǎn)獲益，糖尿病的治療要兼顧心血管治療， 結(jié)合患者的年齡、糖尿病病程。該類患者HbAlc目標(biāo)值可放寬到小于 8.5。此外患者肺部感染，感染也可導(dǎo)致血糖升高。阿卡波糖用于2型糖尿病，降低糖耐量同時(shí)降低患者的餐后血糖。通過抑制碳水化合物在小腸上部的消化和吸收而降低餐后血糖，適用于碳水化合物為主要食物和餐后血糖升高的患者。該藥與用餐前整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。五、其他治療患者既往有高血壓病史，目前血壓控制可，繼續(xù)予苯磺酸左旋氨氯地平片及纈沙坦氫氯噻嗪片降壓治療。給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸護(hù)胃治療，該患者無適

13、應(yīng)癥。藥物治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1、有效性監(jiān)護(hù)：重點(diǎn)監(jiān)測患者體溫、咳嗽及喘息頻率及劇烈程度、痰的顏色及痰量變化，需密切監(jiān)測患 者心率。血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以判定治療療效。如初始抗感染治療48-72h后需進(jìn)行藥物療效評(píng)價(jià)，如療效不佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2、藥物使用監(jiān)護(hù)： 氟喹諾酮類藥物與茶堿合用時(shí)由于與細(xì)胞色素P450結(jié)合部位的競爭性抑制，導(dǎo)致茶堿類的肝消除明顯減少，血消除半衰期延長，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，如惡心、 嘔吐、震顫、不安、激動(dòng)抽搐、心悸等。建議監(jiān)測茶堿的血藥濃度。 特布他林與茶堿類聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加心血管不良反應(yīng)，應(yīng)注意觀察患者臨床癥狀， 監(jiān)測心臟變化情況，避

14、免不良反應(yīng)發(fā)生。 同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素與予喹諾酮類藥物可能增加肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者， 合用應(yīng)謹(jǐn)慎。 氨茶堿治療窗窄，血藥濃度超過20ug/ml可產(chǎn)生毒性反應(yīng)，如心律失常、血壓下降等， 聯(lián)用 磁受體激動(dòng)劑（常見不良反應(yīng)為心率加快）更易誘發(fā)心律失常，需監(jiān)測患者的心律及血壓情況，可對其血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測。 應(yīng)用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉期間飲酒或服含酒精藥物時(shí)可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物及食物。3、安全性監(jiān)護(hù)： 頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉可引起上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉等3內(nèi)酰胺類抗生素常見的胃腸道不良反應(yīng)。 長期使用會(huì)導(dǎo)致可逆性中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、 血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長、凝血酶原活力降低等血液學(xué)指標(biāo)異常?？捎镁S生素K預(yù)防和控制。 鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液可導(dǎo)致Y谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，必要時(shí)（皮膚黏膜有無黃染）復(fù)查肝功能。 特布他林霧化液容易出現(xiàn)頭痛、 心悸、心動(dòng)過速、肌肉震顫等擬交感神經(jīng)胺類不良反應(yīng)，使用過程中需注意觀察患者的臨床癥狀，這類藥物宜按需間接使用，不宜長期、單一使用。 異丙托溴銨常見不良反應(yīng)為惡心、頭痛、口干。 茶堿制劑可致心律失常和（或）使原有的心律失常加重；患者心率和節(jié)律的任何改變 均