2015年口腔診所設置申請材料

1、口腔診所設置申請材料年 月 日口腔診所設置申請?zhí)峤徊牧夏夸?、 設置口腔診所醫(yī)療機構申請；2、設置醫(yī)療機構申請書；3、 口腔診所醫(yī)療機構設置可行性研究報告；4、 口腔診所醫(yī)療機構選址報告和建筑設計平面圖；5、 口腔診所醫(yī)療機構房屋所有權證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復印件;6、醫(yī)療機構名稱申請核定表7、資信證明；&醫(yī)療機構分類性質申請書；9、設置申請人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；10、設置醫(yī)療機構審核意見表。附表1設置醫(yī)療機構申請書被申請機關:設置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申 請 核 疋 項 目類別

2、：口腔診所名稱：口腔診所選址：所有制形式：私人經(jīng)營性質：營利性床位（牙椅）：2臺服務對象：社會診療科目：口腔科投資總額：5萬元其他提交文件目錄：1、 設置口腔診所醫(yī)療機構申請；2、設置醫(yī)療機構申請書；3、 口腔診所醫(yī)療機構設置可行性研究報告；4、 口腔診所醫(yī)療機構選址報告和建筑設計平面圖；5、 口腔診所醫(yī)療機構房屋所有權證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復印件；6、醫(yī)療機構名稱申請核定表7、資信證明；8、醫(yī)療機構分類性質申請書；9、 設置申請人（單位）資歷的證明材料 （基本情況簡介、 不在職證明、公安部門出具的守法證明、 健康體檢表等）；10、設置醫(yī)療機構審核意見表。設置單位（人）

3、：（章）年 月 日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機 構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭 地址；4.類別：按照醫(yī)療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式： 從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外 合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、 營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務對象：（只 能填報一個）a、社會b、

4、內部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目； 12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機構名稱申請核定表核準機關：縣（區(qū)）衛(wèi)生局申請單位（人）：口腔診所簽字（章）地址郵編電話擬設機構類別口腔診所分類性質非政府辦營利性所有制形式私人申請核定名稱：口腔診所申請理由：方便群眾，服務社會，最大限度的為居民提供方便。（章）年月日上級主管部門意見：（章）年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局初審意見：（章）年月日市 衛(wèi) 生 局 核 準 意 見核準處室意見：（章）年月日主管領導意見：（章）年月日醫(yī)療機構分類性質申請書編號:一、醫(yī)療機構名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號（由登記機關填寫）二、法疋代表人（主要負責

5、人）法定代表人：主要負責人：四、服務對象社會口內部口社會+境外口五、設置單位（注）個人六、申明性質非營利性口營利性口七、注冊資金總額、投資渠道來源核性質。（注）1、投資金總額5萬元；2、法定代表人李明投資。八、收支結余的使用去向或盈余分配方式。1、提高醫(yī)務人員的工資；2、更新醫(yī)療設備；3、擴大醫(yī)療服務項目、提高服務質量及改善醫(yī)療環(huán)境。九、其他需要說明的情況。十、申請單位蓋章單位法定代表人或主要負責人（簽名）：日期：年 月日單位（蓋章）填表說明：注：指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組 織及個人；注：投資渠道來源指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體 和其他社會組織及個人。資金性質指財

6、政投入、法人和個人投資、社會捐 贈、貸款等。* 以上內容由申請單位填寫，以下內容由被申請機關填寫*十一、設置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門核定意見單位（蓋章）：年 月 日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見單位（蓋章）：年 月 日十三、備注設置醫(yī)療機構審核意見表名稱：口腔診所選址:床位（牙椅）：2臺服務對象：社會服務方式：門診所有制形式：個人（私有）經(jīng)營性質：營利性診療科目：口腔科法定代表人（主要負責人）:備注：初審部門 意見簽字：年 月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日資信證明設置單位（人）地址資金總額：5萬元。其中：固定資金3萬元，流動資金2萬元。固定資金來源構成和數(shù)額1、醫(yī)

7、療設備 2、固定資金3萬元流動資金來源和數(shù)額1、流動資金2萬元 2、-籌資經(jīng)審查，情況屬實，冋意將固定資金 3萬兀和流動資主管財務金2萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（資本）。我單位對單位證明上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。負責人簽字：年 月 日（章）財政部門審查意見：或其認定負責人簽字：年 月日（章）部門意見附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設置單位或者個人應當提交銀彳亍出具的資信證明設置口腔診所申請書 衛(wèi)生局、 衛(wèi)生服務中心：本人姓名： 性別： 年齡： 歲，身份證號： -年-月畢業(yè)于 ，本科，口腔臨床醫(yī)學。 年取得口腔執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格，-年口腔全科醫(yī)師中級職稱。-

8、年 年在-口腔 科工作。從事口腔專業(yè)-年，能熟練掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一 定的診療水平和獨立工作能力。本人擬在 路申請設置個體口腔診所。該區(qū)常住人口 1萬余人，外來人口多，現(xiàn)有口腔診所較少。為進一步滿足區(qū)域內居民求醫(yī)問診 需要，申請設置口腔個體診所，自籌資金總額5萬元。設置診所執(zhí)業(yè)地址位于 樓下商鋪，建筑面積120平方米。并購置了相關醫(yī)療設備，有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名，具備口腔專業(yè)技術資格。本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)、和有關診療技 術規(guī)范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督 管理，遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責。一門診服務方式，為該域內人民群 眾治療各種口

9、腔疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內人民群眾的就醫(yī)不便問題。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。申請人：年 月日關于同志無固定職業(yè)的證明茲證明-同志,性別：-，出生年月：-年-月-日,是我轄區(qū)居委會常住人口，該同志是我轄區(qū)一名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，無其他固定職業(yè)。特此證明！社區(qū)年 月 日口腔診所設置可行性研究報告目錄一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況;（一）申請單位基本情況；（二）申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況；二、醫(yī)療技術水平三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關患病率；四、 口腔診所主要醫(yī)療設備；五、 擬設 口腔診所名稱、選址、功能、任務、服務半徑；六、 擬設

10、 口腔診所服務方式、時間、診療科目；七、 擬設 口腔診所組織機構、人員配備；八、 擬設 口腔診所污水、污物處理；九、 口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；十、 口腔診所資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況; 口腔診所建筑面積平面圖口腔診所可行性研究報告一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè) 履歷情況申請單位名稱： 口腔診所法人代表：身份證號碼：口腔診所現(xiàn)地址：（一）申請單位基本情況 口腔診所坐落在 口腔診所交通方便，環(huán)境優(yōu)美、水電供應設備齊全?，F(xiàn)有建筑面積120平米，人員配備合理，技術力量強，有口腔主治醫(yī)師1人，護士一人。（二）申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況 口腔

11、診所法定代表人：-，-，-年-月-日出生， 漢族，本科學歷。專業(yè)：口腔醫(yī)學，技術職稱：中級，執(zhí)業(yè)醫(yī)師。資格證 書編碼： ，戶口所在地： 辦事處，居住地址：簡歷：二、醫(yī)療技術水平一般口輕常見病的診療，開展口腔疾病的宣傳和治療。以舒適的診療環(huán)境、精湛的醫(yī)術、周到細致的服務全面解決病人的口腔問題。三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關患病率在黨和政府的關懷重視下，隨著改革開放的不斷深入，工農業(yè)的高速 發(fā)展，商貿興旺，市場繁榮，社會發(fā)展，經(jīng)濟發(fā)達，人民群眾的生活水平 普遍得到了較大的提高，同時搞好了疾病的預防工作和衛(wèi)生知識的普及， 致使群眾的健康水平普遍有了較大提高。對嚴重危害群眾健康的地方病、 傳

12、染病、流行性疾病有的已基本消滅，有的已杜絕發(fā)生，但隨著開放和經(jīng) 濟的發(fā)展，人們對口腔的健康要求越來越高，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，口腔 疾病已被列為繼癌癥和腦血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病調查報告顯示，我國蛀牙、牙周病等口腔病患病率高達97.6%，幾乎人人都或多或少存在口腔問題。國內外調查資料顯示，總的規(guī)律是牙齦炎在兒 童和青少年中較普遍，患病率在 70%-90%。從5歲開始，隨著年齡的 增長，牙齦炎的患病率和嚴重性逐漸增加， 到青春期達到頂峰，幾乎所有 少年都有不同程度的牙齦炎，而青春期后，牙齦炎患病率緩慢下降，牙齦 炎患病率6-11歲為38%，12-17歲為62%，18-24歲為57%

13、。在社會高速發(fā)展的今天，必然帶來一系列的市場劇烈競爭，超負荷的 工作，生活工作節(jié)奏的變化，人類生存環(huán)境的環(huán)境的不斷變化甚至是惡化， 致使一些疾病的發(fā)病率呈上升趨勢。四、 口腔診所主要醫(yī)療設備1、綜合牙科治療椅2臺；2、切割拋光摩機1臺;3、超聲波洗牙機2臺;4、光固化機2臺；5、銀汞攪拌器1臺；6、真空高溫高壓消毒設備1套;7、紫外消毒燈2個；8、低速牙科切割裝置1套；9、醫(yī)療廢品處理器1套五、擬設 口腔診所名稱、選址、功能、任務、服務半徑名稱：口腔診所地址：功能： 口腔診所是集醫(yī)療、預防為一體的診所，開展口腔 疾病的宣傳和治療， 及時解除病人的痛苦。任務：是以本診所周邊和社會群眾提供口腔醫(yī)療

14、、 預防服務為主，并 繼續(xù)為社會流動人口服務。服務半徑：以本診所為中心，向周邊所轄村民組、學校、行政村輻射。六、擬設 口腔診所服務方式、時間、診療科目服務方式：門診；服務時間：8: 00-18 : 00,周六周日照常門診。診療科目：口腔科七、擬設 口腔診所組織機構、人員配備1、口腔主治醫(yī)師1名；2、護士 1名以后根據(jù)業(yè)務情況再聘用相關專業(yè)人員八、擬設 口腔診所污水、污物處理生活垃圾統(tǒng)一由 口腔診所處理。醫(yī)療廢棄物按照市環(huán)保部門統(tǒng)一規(guī)定進行處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。九、 口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設施情況 口腔診所裝有固定電話1部，手機數(shù)部。供電系統(tǒng)設備 良好，上下水道符合診所建筑

15、標準要求。消防設施按照衛(wèi)生院建筑消防標 準設置，由消防部門驗收合格。十、 口腔診所資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況資金來源是由法人代表自籌投資，投資金額 5萬元，注冊資金5萬 丿元。醫(yī)療機構設置選址報告 區(qū)衛(wèi)生局：本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構設置的條件，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療機構基本標準的規(guī)定以及-市醫(yī)療機構設置條件的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：擬設置醫(yī)療機構名稱： 口腔診所擬設置醫(yī)療機構地點：（一）選址和所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況：距離本地址500米內，服務半徑區(qū)域內無大型醫(yī)院，200米內無衛(wèi) 生院，100米內無口腔診所。本診所設置后可以作為公立醫(yī)療機構的補充， 為周邊居民提供基本的診療服務。（二）選址和周圍托幼機構、