精品資料（2021-2022年收藏）模板驗收表格

1、表 A.1一般作業(yè)平臺支架安全要點檢查表工程名稱支架材質鋼管施工單位監(jiān)理單位資 料 檢 查有專項施工方案審查方案施工企業(yè)技術部門審查批準方案經(jīng)施工企業(yè)技術部門負責人批準或經(jīng)施工企業(yè)技術負責人批準（注2）有計算書（縱橫兩向立桿間距、步高取值，立桿穩(wěn)定計算或可以不計算的說明）經(jīng)總監(jiān)理工程師批準項目監(jiān)理機構審查有技術交底記錄現(xiàn) 場 檢 查保證支架內部穩(wěn)固的措施設置縱橫兩向掃地桿，且縱橫兩向均不缺桿外連裝置設置封頂桿位置、每樓層（或沿柱高每4 m）設抱柱裝置沿立桿每步均設置縱橫水平桿且縱橫兩向均不缺桿設置縱橫兩向封頂桿，封頂桿位置有水平剪刀撐每樓層設連板裝置豎直方向沿縱向全高全長從兩端開始每4.5 m

2、設一道剪刀撐剪刀撐傾角4560，跨越57條桿，寬度6 m連墻裝置在水平剪刀撐位置上設置（禁止在砌體上設置）豎直方向沿橫向全高全長從兩端開始每4.5 m設一道剪刀撐在無墻無板處設連梁裝置水平方向沿全平面從封頂桿往下每4.5 m設一道剪刀撐在無法采用以上4種方法處設輔助裝置立桿支承支于地面時，有墊板。支承面的處理符合規(guī)定建筑物懸挑部分的作業(yè)平臺支 架立桿支在地面上有墊板，支承面的處理符合規(guī)定從樓面（懸臂結構除外）挑出型鋼梁作上層作業(yè)平臺的立桿支座，型鋼梁擱置在樓板上的長度與挑出長度之比2，型鋼梁與樓面接觸部分的首尾兩端均與結構有可靠錨固。保證立桿不滑移的限位裝置。型鋼梁平面外約束。伸出長度：可調底

3、座不大于300 mm；可調頂托不大于200 mm。禁止事項禁止用鋼管從樓層挑出作為立桿支座禁止用水平桿相互扣接代替水平桿與立桿扣接水平桿在禁止區(qū)域內，禁止對接禁止從外腳手架中伸出鋼管斜支懸挑的作業(yè)平臺禁止用木桿接長作立桿禁止使用疊層搭設的木材支撐體系禁止不同形式的鋼管支架、鋼材木材支架混用其它立桿間距、水平桿步高符合要求扣件螺栓擰緊符合規(guī)定檢查結論1通過 2整改 3停止搭設整改或停止范圍如下：檢查單位：施工 監(jiān)理檢查人： 年 月 日注 1：一般作業(yè)平臺是指除高大作業(yè)平臺之外的作業(yè)平臺。注 2：須經(jīng)施工企業(yè)技術負責人批準的專項施工方案見建筑施工模板及作業(yè)平臺鋼管支架構造安全技術規(guī)范7.1.3條。

4、A.2一般模板支架安全要點檢查表工程名稱支架材質鋼管施工單位監(jiān)理單位資 料 檢 查有專項施工方案審查方案施工企業(yè)技術部門審查批準方案經(jīng)施工企業(yè)技術部門負責人批準或經(jīng)施工企業(yè)技術負責人批準（注2）有計算書（縱橫兩向立桿間距、步高取值，立桿穩(wěn)定計算或可以不計算的說明）經(jīng)總監(jiān)理工程師批準項目監(jiān)理機構審查有技術交底記錄現(xiàn) 場 檢 查保證支架內部穩(wěn)固的措施設置縱橫兩向掃地桿，且縱橫兩向均不缺桿外連裝置設置梁底位置、每樓層（或沿柱高每4 m）設抱柱裝置。H6 m的，封頂桿往下h處加一道抱柱沿立桿每步均設置縱橫水平桿且縱橫兩向均不缺桿設置縱橫兩向封頂桿，封頂桿位置有水平剪刀撐每樓層設連板裝置豎直方向沿縱向全

5、高全長從兩端開始每4.5 m設一道剪刀撐剪刀撐傾角4560，跨越57條桿，寬度6 m連墻裝置在水平剪刀撐位置上設置（禁止在砌體上設置）豎直方向沿橫向全高全長從兩端開始每4.5 m設一道剪刀撐在無墻無板處設連梁裝置水平方向沿全平面從封頂桿往下每4.5 m設一道剪刀撐。在無法采用以上4種方法處設輔助裝置立桿支承支于地面時，須在混凝土地面上支立桿。支承面的處理符合規(guī)定建筑物懸挑部分的模板支架立桿支在混凝土地面上，支承面的處理符合規(guī)定支于樓面時，樓面下至少加一層支頂從樓面（懸臂結構除外）挑出型鋼梁作上層模板的立桿支座，型鋼梁擱置在樓板上的長度與挑出長度之比2，型鋼梁與樓面接觸部分的首尾兩端均與結構有可

6、靠錨固。保證立桿不滑移的限位裝置。型鋼梁平面外約束。伸出長度：可調底座不大于300 mm；可調頂托不大于200 mm。禁止事項支承梁的立桿應對接，禁止搭接水平桿在禁止區(qū)域內，禁止對接禁止用鋼管從樓層挑出作為立桿支座禁止從外腳手架中伸出鋼管斜支懸挑的模板禁止使用疊層搭設的木材支撐體系禁止用水平桿相互扣接代替水平桿與立桿扣接禁止用木桿接長作立桿禁止輸送混凝土的泵管與支架連結禁止不同形式的鋼管支架、鋼材木材支架混用其它立桿間距、水平桿步高符合要求截面高度1 m及以上的梁的支承情況扣件螺栓擰緊符合規(guī)定檢查結論1通過 2整改 3停止搭設整改或停止范圍如下：檢查單位：施工 監(jiān)理檢查人： 年 月 日注 1：

7、一般模板是指除高大模板之外的模板。注 2：須經(jīng)施工企業(yè)技術負責人批準的專項施工方案見建筑施工模板及作業(yè)平臺鋼管支架構造安全技術規(guī)范7.1.3條。1表A.3一般模板支架、一般作業(yè)平臺支架整架驗收記錄表類別：一般模板支架 一般作業(yè)平臺支架 驗收日期： 年 月 日工程名稱： 驗收部位：軸驗收內容實測項實測值12345678910平均值方案值立桿間距橫距縱距水平桿步高每道縱向豎直剪刀撐間距每道橫向豎直剪刀撐間距每道水平剪刀撐間距架頂部位加強措施H6 m模板支架封頂桿以下h處加一道抱柱裝置： 輔助裝置：外連裝置設置情況抱柱： 連板： 連墻：連梁：支承面為地面的處理情況支承面為樓面的支頂情況水平桿缺失情況

8、掃地桿缺失情況封頂桿缺失情況封頂桿位置設置水平剪刀撐情況扣件螺栓擰緊情況截面高度1m及以上的梁的支承情況禁止對接區(qū)內，水平桿的搭接情況責任人驗 收意 見架子班長簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）安全員簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）質檢員簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）項目部技術負責人簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）監(jiān)理工程師簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）驗收結論項目經(jīng)理簽名：結論：合格（ ）不合格（ ）項目總監(jiān)理工程師簽名：結論：合格（ ）不合格（ ）表 A.4高大作業(yè)平臺支架安全要點檢查表 工程名稱支架材質鋼管施工單位監(jiān)理單位資 料 檢 查有專項施工方案不少于5人的專家組論證專項

9、施工方案并出具論證意見論證后經(jīng)修改的方案經(jīng)施工企業(yè)技術負責人批準有計算書（縱橫兩向立桿間距、步高取值，立桿穩(wěn)定計算或可以不計算的說明）經(jīng)總監(jiān)理工程師批準有技術交底記錄現(xiàn) 場 檢 查保證支架內部穩(wěn)固的措施設置縱橫兩向掃地桿，掃地桿位置有水平剪刀撐外連裝置設置封頂桿位置、每樓層（或沿柱高每4 m）設抱柱裝置，危險區(qū)域每步高設抱柱裝置沿立桿每步均設置縱橫水平桿且縱橫兩向均不缺桿設置縱橫兩向封頂桿，封頂桿位置有水平剪刀撐每樓層設連板裝置豎直方向沿縱向全高全長從兩端開始每4.5 m設一道剪刀撐剪刀撐傾角4560，跨越57條桿，寬度6 m連墻裝置在水平剪刀撐位置上設置（禁止在砌體上設置）豎直方向沿橫向全高

10、全長從兩端開始每4.5 m設一道剪刀撐在無墻無板處設連梁裝置水平方向沿全平面每4.5 m高設一道剪刀撐，架頂部位加密水平剪刀撐在無法采用以上4種方法處設輔助裝置立桿支承支于地面時，須在混凝土地面上支立桿。支承面的處理符合規(guī)定建筑物懸挑部分的作業(yè)平臺支 架立桿支在混凝土地面上，支承面的處理符合規(guī)定支于樓面時，需支頂層數(shù)由驗算定從樓面（懸臂結構除外）挑出型鋼梁作上層作業(yè)平臺的立桿支座，型鋼梁擱置在樓板上的長度與挑出長度之比2，型鋼梁與樓面接觸部分的首尾兩端均與結構有可靠錨固。保證立桿不滑移的限位裝置。型鋼梁平面外約束。伸出長度：可調底座不大于300 mm；可調頂托不大于200 mm。禁止事項禁止用

11、鋼管從樓層挑出作為立桿支座禁止用水平桿相互扣接代替水平桿與立桿扣接水平桿在禁止區(qū)域內，禁止對接禁止從外腳手架中伸出鋼管斜支懸挑的作業(yè)平臺禁止用木桿接長作立桿禁止使用疊層搭設的木材支撐體系禁止不同形式的鋼管支架、鋼材木材支架混用其它立桿間距、水平桿步高符合要求格構框架體系設置扣件螺栓擰緊符合規(guī)定檢查結論1通過 2整改 3停止搭設整改或停止范圍如下：檢查單位：施工 監(jiān)理檢查人： 年 月 日注： 高大作業(yè)平臺是指達到或超過以下指標的作業(yè)平臺：高度8 m，或經(jīng)荷載組合后的施工面荷載15 kN/m2，或經(jīng)荷載組合后的施工線荷載20 kN/m，或經(jīng)荷載組合后單點集中荷載7 kN。表A.5高大模板支架安全要

12、點檢查表工程名稱支架材質鋼管施工單位監(jiān)理單位資 料 檢 查有專項施工方案不少于5人的專家組論證專項施工方案并出具論證意見論證后經(jīng)修改的方案經(jīng)施工企業(yè)技術負責人批準有計算書（縱橫兩向立桿間距、步高取值，立桿穩(wěn)定計算或可以不計算的說明）經(jīng)總監(jiān)理工程師批準有技術交底記錄現(xiàn) 場 檢 查保證支架內部穩(wěn)固的措施設置縱橫兩向掃地桿，掃地桿位置有水平剪刀撐外連裝置設置梁底位置、每樓層（或沿柱高每4 m）設抱柱裝置，危險區(qū)域每步高設抱柱裝置沿立桿每步均設置縱橫水平桿且縱橫兩向均不缺桿設置縱橫兩向封頂桿，封頂桿位置有水平剪刀撐每樓層設連板裝置豎直方向沿縱向全高全長從兩端開始每4 m設一道剪刀撐剪刀撐傾角4560，

13、跨越57條桿，寬度6 m連墻裝置在水平剪刀撐位置上設置（禁止在砌體上設置）豎直方向沿橫向全高全長從兩端開始每4 m設一道剪刀撐在無墻無板處設連梁裝置水平方向沿全平面每4.5 m高設一道剪刀撐，架頂部位加密水平剪刀撐在無法采用以上4種方法處設輔助裝置立桿支承支于地面時，須在混凝土地面上支立桿。支承面的處理符合規(guī)定建筑物懸挑部分的模板支架立桿支在混凝土地面上，支承面的處理符合規(guī)定支于樓面時加支頂，需支頂層數(shù)由驗算定，但不少于1層從樓面（懸臂結構除外）挑出型鋼梁作上層模板的立桿支座，型鋼梁擱置在樓板上的長度與挑出長度之比2，型鋼梁與樓面接觸部分的首尾兩端均與結構有可靠錨固。保證立桿不滑移的限位裝置。

14、型鋼梁平面外約束。伸出長度：可調底座不大于300 mm；可調頂托不大于200 mm。禁止事項支承梁的立桿應對接，禁止搭接水平桿在禁止區(qū)域內，禁止對接禁止用鋼管從樓層挑出作為立桿支座禁止從外腳手架中伸出鋼管斜支懸挑的模板禁止使用疊層搭設的木材支撐體系禁止用水平桿相互扣接代替水平桿與立桿扣接禁止用木桿接長作立桿禁止輸送混凝土的泵管與支架連結禁止不同形式的鋼管支架、鋼材木材支架混用其它立桿間距、水平桿步高符合要求截面高度1 m及以上的梁的支承情況扣件螺栓擰緊符合規(guī)定格構框架體系設置檢查結論1通過 2整改 3停止搭設整改或停止范圍如下：檢查單位：施工 監(jiān)理檢查人： 年 月 日注： 高大模板是指達到或超

15、過以下指標的模板：高度8 m，或結構跨度18 m，或經(jīng)荷載組合后的施工面荷載15 kN/m2，或經(jīng)荷載組合后的施工線荷載20 kN/m。表 A.6高大模板支架、高大作業(yè)平臺支架整架驗收記錄表類別：高大模板支架 高大作業(yè)平臺支架 驗收日期： 年 月 日工程名稱： 驗收部位：軸驗收內容實測項實測值12345678910平均值方案值立桿間距橫距縱距水平桿步高每道縱向豎直剪刀撐間距每道橫向豎直剪刀撐間距每道水平剪刀撐間距危險區(qū)域加強措施加密抱柱： 加密頂部水平剪刀撐 輔助裝置：外連裝置設置情況抱柱： 連板： 連墻：連梁：支承面為地面的處理情況支承面為樓面的支頂情況掃地桿缺失情況掃地桿位置的水平剪刀撐水

16、平桿缺失情況封頂桿缺失情況封頂桿位置的水平剪刀撐扣件螺栓擰緊情況截面高度1 m及以上的梁的支承情況格構框架體系設置情況禁止對接區(qū)內，水平桿搭接情況責任人驗收意見架子班長簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）安全員簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）質檢員簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）項目部技術負責人簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）公司技術部門人員簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）監(jiān)理工程師簽名：意見：合格（ ）不合格（ ）方案編審人員意見方案編制人簽名：意見：通過（ ）不通過（ ）方案審查人簽名：意見：通過（ ）不通過（ ）驗收結論項目經(jīng)理簽名：結論：合格（ ）不合格（ ）項目總監(jiān)理工程師簽名：結論：合格（ ）不合格（ ）表 A.7扣件擰緊抽樣檢查表檢查日期年月日工程名稱支架所在部位抽樣部位安裝扣件數(shù)量(個)規(guī)定抽檢數(shù)量(個)允許不合格數(shù)(個)實抽數(shù)(個)不合格數(shù)(個)所檢部位質量判定封頂桿位置及封頂桿往下一步高h范圍內不限所抽部位的5%，且不少于10個0合格不合格截面高度1 m并1.2 m的梁，承托梁底模的水平桿與立桿扣接的扣件(注5)不限全數(shù)0合格不合格其余部位在HD范圍內抽80%，HD范圍外抽2