中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的保守治療

1、KKME-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的保守治療作者：卞紅磊 作者單位：050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肛腸科 【摘要】 目的 探討中低位直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后吻合口漏的保守治療措施。方法 應(yīng)用漏口局部引流沖洗，配合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、無渣飲食等治療中低位直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后吻合口漏的患者14例。結(jié)果 14例患者均臨床治愈，無不良反應(yīng)。結(jié)論 保守治療直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后吻合口漏，患者均能很好配合和適應(yīng)，療效滿意，費(fèi)用低，處理簡單安全可行。 【關(guān)鍵詞】 直腸癌;中低位;吻合口漏;保守治療 全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME

2、)已是治療中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，顯著降低了局部復(fù)發(fā)率，提高了保肛率、術(shù)后5年生存率，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率增加1，如何處理術(shù)后吻合口漏是我們面臨的難題。我院自2004年1月至2009年5月，直腸癌經(jīng)腹切除術(shù)后吻合口漏患者14例，本文結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道對治療進(jìn)行討論，報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組發(fā)生吻合口漏患者14例，男11例，女3例;年齡4579歲，平均年齡61歲。腫瘤發(fā)生部位：腫瘤下緣距齒狀線310 cm，腫瘤位于低位8例，中位6例。手術(shù)方法均應(yīng)用雙吻合器行中低位直腸癌直腸全系膜切除術(shù)。病理類型：管狀和乳頭狀腺癌10例，黏液腺癌3例及印戒細(xì)胞癌1例。分化類型：高中分化癌8例

3、，低分化癌6例。Dukes病理分期：B期3例，C期11例。吻合口漏發(fā)生時(shí)間在術(shù)后第410 d。表現(xiàn)為一般在患者腸功能恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)引流管內(nèi)先有少量淡紅色混濁液排出，接著有糞樣液體甚至糞渣排出，引流袋內(nèi)有氣體使其膨脹，有的同時(shí)出現(xiàn)體溫升高，盆部不適等癥狀。如若不能確定，與肛內(nèi)小心塞入太寧栓(復(fù)方角菜酸酯栓，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn))，可看到引流管內(nèi)有白色物質(zhì)引流出即可確診。 1.2 方法 所有患者發(fā)現(xiàn)吻合口漏時(shí)，首先向患者及家屬講明病情，取得理解，讓患者及家屬消除顧慮，配合治療，監(jiān)測患者血常規(guī)，水、電解質(zhì)、酸堿等生化指標(biāo)。應(yīng)用美國諾華集團(tuán)生產(chǎn)的維沃腸內(nèi)營養(yǎng)粉，服用方法為每天分次加入溫牛奶中或鮮果汁中

4、沖服，配合服用蛋白質(zhì)粉、雞蛋等無渣飲食，待患者正常排便后，可讓患者正常飲食。局部通過雙套管采用0.9%氯化鈉溶液加慶大霉素、甲硝唑注射液沖洗，沖洗液量根據(jù)漏出物的量和性質(zhì)隨時(shí)調(diào)整，以引出的沖洗液清亮為原則，一般每天沖洗2次。 2 結(jié)果 全組14例患者均能很好的配合，治療期間體溫、血象均恢復(fù)正常，引流管中逐漸無糞樣物引出，無引流液。肛內(nèi)塞入太寧栓后，無白色物質(zhì)引出，全組患者均經(jīng)保守治療，成功獲得痊愈。明確診斷吻合口漏發(fā)生到漏口治愈時(shí)間，最短者13 d，最長者50 d。避免了再次手術(shù)。 3 討論 TME已經(jīng)成為中低位直腸癌根治性切除手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，可是經(jīng)TME術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率可高達(dá)9.5%18.

5、0%2，它仍然是中低位直腸癌手術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。許多醫(yī)生在患者發(fā)生吻合漏時(shí)，不加區(qū)別一律行近端腸道造口術(shù)，從患者方面考慮，在剛經(jīng)歷一次大手術(shù)后，又要行腸造口術(shù)，即糞便轉(zhuǎn)流術(shù)，患者及家屬感到非常沮喪，甚至難以理解，尤其患者心理上受到極大的沖擊，會對醫(yī)生的治療措施產(chǎn)生或多或少的抵觸，不利于患者的康復(fù)。再有保護(hù)性近端腸造瘺的患者住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加3，腸造瘺患者還面臨著再次手術(shù),行腸造瘺術(shù)和造瘺還納時(shí)也有可能發(fā)生并發(fā)癥甚至是導(dǎo)致死亡等4。 由于中低位直腸癌術(shù)后吻合口漏位于消化道的最末端，消化道液丟失極少，很少能夠引起患者水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。再就是吻合口漏位于盆

6、底腹膜外，狹小的間隙內(nèi)，有利于感染的局限和控制，且漏口位置低，方便處理5，這就為保守治療提供了解剖和生理上的基礎(chǔ)。 我們體會有效通暢的引流是減少和治療吻合口漏的最關(guān)鍵、最有效手段之一，當(dāng)吻合口漏發(fā)生后，腸內(nèi)容漏出物與腸外手術(shù)創(chuàng)面滲液積聚，引起局部的炎癥，不及時(shí)引流，勢必造成感染或擴(kuò)散，控制局部感染的關(guān)鍵在于將積液有效的引流，沒有通暢的引流，即使是使用敏感的抗生素，也不易徹底控制感染， 從而也影響吻合口漏的愈合。 為此在術(shù)中我們常規(guī)于骶前放置防壓雙套管引流管，一律從肛旁引出，這樣患者術(shù)后在半臥位情況下引流更徹底有效，一旦發(fā)生吻合口漏，進(jìn)行局部沖洗時(shí)沒有引起腹膜炎的顧慮。 術(shù)后吻合口漏確診后，應(yīng)立

7、即局部沖洗，目的不使腸內(nèi)漏出物積聚，減少對周圍組織的刺激，減輕周圍組織水腫滲出，控制感染發(fā)生。患者保持半臥位，采用一進(jìn)一出方式?jīng)_洗，沖洗液以0.9%氯化鈉溶液為主，可加入0.5%甲硝唑注射液、慶大霉素注射液。放置引流管的時(shí)間要夠長，引流管通暢情況下，至漏口愈合后，無引流液后48 h才能拔除。但我們不主張常規(guī)引流管沖洗。如果吻合口漏發(fā)生時(shí)，患者腸道功能已經(jīng)恢復(fù)，我們不主張禁食，早期通常應(yīng)用美國諾華集團(tuán)生產(chǎn)的維沃腸內(nèi)營養(yǎng)粉。服用方法為每天分次加入溫牛奶中、小米粥或鮮果汁中沖服，配合服用雞蛋、蛋白質(zhì)粉等無渣飲食，待患者正常排便后，可讓患者正常飲食。若患者漏的同時(shí)，出現(xiàn)體溫、血象的升高，可靜脈應(yīng)用敏感

8、抗生素治療。應(yīng)用前提是引流通暢?？股貞?yīng)用時(shí)間不宜超過1周。 雖然中低位直腸癌切除術(shù)后吻合口漏是直腸外科較嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)漏發(fā)生后我們認(rèn)為，不要一律行造口這樣的糞便轉(zhuǎn)流術(shù)，應(yīng)分析具體情況，進(jìn)行個(gè)體化治療。 【參考文獻(xiàn)】 3 Koperna T.Costeffectiveness of defunctioning stomas in low anterior resections for rectal cancer：a call for benchmarking.Arch Surg，2003,138：13341338. 4 Gooszen AW,Geelkerken RH,Hermans J,et al.Tempo