臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)_腸外營(yíng)養(yǎng)

1、.1.2Parenteral Nutrition，PN又稱靜脈高營(yíng)養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 .3.十二指腸十二指腸- -橫結(jié)腸吻合橫結(jié)腸吻合口口.5.6腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇.7腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇一、病人的選擇一、病人的選擇二、二、PN 輸入途徑的選擇輸入途徑的選擇三、三、PN輸注方法的選擇輸注方法的選擇四、四、PN營(yíng)養(yǎng)配方的選擇營(yíng)養(yǎng)配方的選擇.8一、病人的選擇一、病人的選擇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查：NRS2002胃腸道功能胃腸道功能腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥.9消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)疾病疾病1高分

2、解高分解代謝狀態(tài)：代謝狀態(tài)：大面積燒傷、大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重感染和嚴(yán)重感染和敗血癥。敗血癥。23圍手術(shù)期圍手術(shù)期.10胃腸道梗阻 重癥胰腺炎重癥胰腺炎先輸液搶救休克或先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、若腸麻痹未消除、無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。123胃腸道吸收功能障礙胃腸道吸收功能障礙短腸綜合征：廣泛小腸切除短腸綜合征：廣泛小腸切除70%-80%小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、 多發(fā)腸瘺多發(fā)腸瘺 放射性腸炎放射性腸炎 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐嚴(yán)重腹

3、瀉、頑固性嘔吐7天天.11消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)疾病疾病1高分解高分解代謝狀態(tài)：代謝狀態(tài)：大面積燒傷、大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重感染和嚴(yán)重感染和敗血癥。敗血癥。23圍手術(shù)期圍手術(shù)期.12急性腎功急性腎功能衰竭能衰竭4妊娠期劇妊娠期劇烈嘔吐烈嘔吐神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食56嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫不良的腫瘤病人：瘤病人：.13胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。而耽誤時(shí)間。1234腦死亡、臨終或不可逆昏迷病人腦死亡、臨終或不可逆昏迷病人.1

4、4病人的選擇病人的選擇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查：NRS2002胃腸道功能胃腸道功能腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥.1528進(jìn)入靜脈的備選方式外周 腸外喂養(yǎng)的預(yù)期時(shí)間 2 周 可用作置管的外周靜脈不足 有限制進(jìn)液量等特殊需要 能進(jìn)行中央靜脈置管的操作中央.16.優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：感染率低感染率低 操作簡(jiǎn)便，普通病房即可操作操作簡(jiǎn)便，普通病房即可操作 操作并發(fā)癥較少操作并發(fā)癥較少缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：較低的滲透壓較低的滲透壓 不能長(zhǎng)時(shí)間留置不能長(zhǎng)時(shí)間留置.優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；長(zhǎng)時(shí)間留置；避免多次靜脈穿刺的痛苦和長(zhǎng)時(shí)間留置；避免多次靜脈

5、穿刺的痛苦和不適；不適；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，需在手術(shù)室進(jìn)行操作復(fù)雜，需在手術(shù)室進(jìn)行 易感染，插管并發(fā)癥多易感染，插管并發(fā)癥多. 主要有肘部靜脈主要有肘部靜脈 貴要靜脈貴要靜脈-首選首選 肘正中肘正中-次選次選 頭靜脈頭靜脈-第三選擇第三選擇貴要靜脈貴要靜脈頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈.PICC外周穿刺外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低 (26%)短期留置短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留急重癥、大手術(shù)，短期留置置.22PN輸注方法：重力滴注和泵輸注輸注方法：重力滴注和泵輸

6、注輸注速度不易過快，輸注速度不易過快，8-12h輸完即輸完即可?？?。全合一（全合一（AIO）輸液系統(tǒng)）輸液系統(tǒng)-三升袋三升袋.更少的護(hù)理時(shí)間更少的護(hù)理時(shí)間更少的床旁技術(shù)設(shè)備更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間減少病人的住院時(shí)間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥污染污染，導(dǎo)管感染，導(dǎo)管感染各種成份得到稀釋各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成靜脈炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨

7、酰胺氨基酸脂肪PN營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 配配 方方糖四、四、PN營(yíng)養(yǎng)配方營(yíng)養(yǎng)配方 的選擇的選擇.26 葡萄糖：葡萄糖： 首選和主要能量來(lái)源首選和主要能量來(lái)源14kJ14kJ或或 4kcal/g4kcal/g PN PN中供能超過中供能超過5050（一般為（一般為50-60%50-60%） 利用受胰島素調(diào)控；利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿?qū)τ趧?chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行病患者行TPNTPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8 8一一lOglOg糖糖加加1 1個(gè)單位胰島素個(gè)單位胰島素 高濃度（高濃度（2525，5050），葡萄糖滲透壓高，），葡萄糖滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激

8、性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入對(duì)靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入 利用限度利用限度5mg/kg/min5mg/kg/min 過量可致肝脂肪沉積過量可致肝脂肪沉積 COCO2 2生成過多，影響呼吸生成過多，影響呼吸.27高能物質(zhì)，顆粒直徑高能物質(zhì)，顆粒直徑0.6m0.6m，幾乎無(wú)滲透壓并發(fā)癥；，幾乎無(wú)滲透壓并發(fā)癥；20203030的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)5050；脂肪乳劑最脂肪乳劑最大用量為大用量為2g/kg/d2g/kg/d。一般主張采用雙能源系統(tǒng)。一般主張采用雙能源系統(tǒng)。對(duì)肝功能不良病人，選用對(duì)肝功能不良病人，選用LCT/MCTLCT/MCT乳劑乳劑（兩者重量（兩者重

9、量1 1：1 1）；）； 重度甘油三酯血癥（重度甘油三酯血癥（4-5mmol/L4-5mmol/L）, ,應(yīng)避免使用脂肪乳。應(yīng)避免使用脂肪乳。魚油（魚油（一一3 3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。.28是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源TPNTPN推薦氨基酸推薦氨基酸0.6-1.5g/kg/d,0.6-1.5g/kg/d,最大劑量最大劑量2g/kg/d2g/kg/d熱氮比為熱氮比為100150:1 100150:1 ，此時(shí)氨基酸利用最佳，此時(shí)氨基酸利用最佳谷氨酰胺谷氨酰胺.29. PN中的熱量

10、分配中的熱量分配v 非蛋白熱卡非蛋白熱卡(NPC):占占85%v 碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占占NPC 50-70%（200-300g/d）v 脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC 30-50%（50-100g/d）v 蛋白質(zhì)（氨基酸）：蛋白質(zhì)（氨基酸）：15% （50-80g/d）v 熱氮比：熱氮比：100-150kCal：1gNv 糖脂比：糖脂比：7：35：5 .第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例）公斤的腫瘤患者為例）即：即：60第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)

11、算出與該病人氮量所匹配的熱量第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國(guó)際公認(rèn)的值。（熱氮比以國(guó)際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）為準(zhǔn)）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal.腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的合理供給 沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1.第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基第一步：根據(jù)病人的分解代

12、謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以酸的需要量。（以60公斤的男性腫瘤患者為例）公斤的男性腫瘤患者為例）即：即：60第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國(guó)際公認(rèn)的值。（熱氮比以國(guó)際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）為準(zhǔn)）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal.第三步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫第三步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別性別/年齡年齡體溫：體溫：體溫每升高體溫每升高1度，總熱量需增加度，總熱量需增加10%性別：性別：女性患者，總熱量需增加女性患者，總熱量需增加10%年齡：

13、年齡：大于大于70歲患者，總熱量需減少歲患者，總熱量需減少10%. 第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal 葡萄糖熱卡為：葡萄糖熱卡為： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合為折合為10%的的GS：900/4/10%=2250ml 折合為折合為50%的的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）中心靜脈輸注）.第五步：根據(jù)病人情況，添加

14、水樂維他第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特維他利匹特/安達(dá)美安達(dá)美/格利福斯格利福斯第六步：第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀鉀/鈣鈣/鎂及胰島素。鎂及胰島素。第七步：合適的水量和滲透壓。第七步：合適的水量和滲透壓。每每1Kcal/(kg.d) 給水量給水量.1 1. . 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3 3 的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)；的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)；2. “2. “全合一全合一”是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式；是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3. 3. 采用雙能源方式供能；采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供脂肪供熱以提供

15、30305050的熱量為宜；的熱量為宜；4. PICC4. PICC是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑；是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑；5. 5. 重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。.無(wú)適應(yīng)癥用藥無(wú)適應(yīng)癥用藥電解質(zhì)的大量使用影響營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定電解質(zhì)的大量使用影響營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定處方不合理處方不合理配伍不當(dāng)，隨意添加藥物，影響營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性配伍不當(dāng)，隨意添加藥物，影響營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性處方設(shè)計(jì)未考慮患者個(gè)體化差異處方設(shè)計(jì)未考慮患者個(gè)體化差異處方的設(shè)計(jì)未考慮輸注途徑處方的設(shè)計(jì)未考慮輸注途徑超劑量用藥超劑量用藥.39全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血脂、血?dú)釺PNTPN的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥.腸外營(yíng)養(yǎng)治療流程腸外營(yíng)養(yǎng)治療流程配送配送/領(lǐng)取領(lǐng)取審核審核生成并打印配生成并打印配置輸液卡及標(biāo)置輸液卡及標(biāo)簽簽營(yíng)養(yǎng)師和藥師營(yíng)養(yǎng)師和藥師審核審核周圍靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)制定營(yíng)養(yǎng)處方制定營(yíng)養(yǎng)處方HIS長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑3分分?jǐn)[藥核對(duì)配置擺藥核對(duì)配置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)