H手術(shù)治療直腸前突合并直腸粘膜內(nèi)脫垂

1、PPH手術(shù)治療直腸前突合并直腸粘膜內(nèi)脫垂中外醫(yī)學(xué)研究2010年9月第8卷第19期CHINESEANDFOREIGNMEDICALRESEARCHj礦毒黲驀霧蘑譬委謄謄l囂曩謄謄碧旁溪磐磐簦爵-露鴦囂謄蠢.委曩善磐鷺萋跨jPPH手術(shù)治療直腸前突合并直腸粘膜內(nèi)脫垂王彥芳于洪順北京市肛腸醫(yī)院(北京100032)【摘要】目的對臨床上直腸粘膜內(nèi)脫垂合并直腸前突的出口梗阻性便秘探討一種PPH基礎(chǔ)上同時加以粘膜部分懸吊的方法.以期獲得較好的遠期療效.方法常規(guī)骶麻下采用痔吻合器行直腸黏膜環(huán)切術(shù),然后于吻合口上方12am處以可吸收線于1,5,7,l1點位黏膜松弛處及直腸黏膜薄弱處予以深達肌層的”8”字縫合支持固

2、定.術(shù)后適當(dāng)控制飲食及排便.結(jié)果術(shù)后隨訪36個月.52例患者中21例(40%)癥狀完全消失,23例(44%)明顯改善,8例(16%)有所改善,完全無效者0例.結(jié)論對于診斷明確的直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂造成的頑固性便秘,采用PPH手術(shù)基礎(chǔ)上加以吻合口上方定點深達肌層縫合固定,是一種行之有效的方法,具有操作方便,療效可靠等許多優(yōu)點.【關(guān)鍵詞】直腸粘膜內(nèi)脫垂;直腸前突;PPH直腸前突是指直腸前壁和陰道后壁突人陰道穹,是由于直腸前壁,直腸陰道隔和陰道后壁薄弱造成的,常合并直腸黏膜內(nèi)脫垂,后者是指直腸壁黏膜與肌層間結(jié)締組織過于松弛,黏膜層下移,排便過程中近端直腸黏膜層或全層套疊入遠端直腸或肛管內(nèi)而未脫

3、出肛門外的一種功能性疾病,二者是近年來通過排糞造影被逐漸認識的一種常見疾病,是女性出口梗阻型頑固性便秘的常見原因之一_J.筆者所在科自2003年以來,對診斷明確的直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂造成的頑固性便秘患者,采用了PPH手術(shù)基礎(chǔ)上加以吻合口上方的深達肌層的定點縫合固定,取得較為滿意的療效,現(xiàn)報告如下.1資料與方法1.1一般資料患者52例均為女性,年齡2965歲,病程12O年,根據(jù)術(shù)前排糞造影(1999年全國便秘診治新進展學(xué)術(shù)研討會擬定的直腸前突分度標準):輕度6例,中度40例,重度6例.1.2方法采用中德合資的法萊克曼圓形痔吻合器(HCS33)及圓形舡管擴張器(CAD33),肛鏡縫扎器(PS

4、A33),帶線器(ST100).手術(shù)步驟:骶麻下取左側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,手法擴肛至4指,徐徐放人擴肛器,肛緣3點固定,縫扎器輔助在齒線上方約23cm處用絲線于黏膜下層行荷包縫合,置荷包牽引線,置人吻合器,收緊荷包線,牽引并旋緊吻合器,激發(fā)吻合器,切除吻合成功,旋松并移出吻合器,檢查環(huán)形切除直腸黏膜2.53.5am,完整.吻合口以可吸收線縫扎止血,于吻合口上方12cm處1,5,7,11點黏膜松弛處及直腸前壁薄弱處予以可吸收線8字縫合支持固定,縫合深度達肌層,查無明顯出血,油紗及止血紗布肛內(nèi)壓迫,放置肛管引流,術(shù)畢.術(shù)后處理:術(shù)后當(dāng)日流食,控制排便,3習(xí)后改為正常飲食恢復(fù)排便,適當(dāng)給予緩瀉藥物及

5、灌腸方法以保持排便通暢.術(shù)后觀察肛門無出血及其他異常情況,肛門外形及功能正常,觀察術(shù)前癥狀得到不同程度的改善,一般12周可出院.2結(jié)果術(shù)后隨訪35個月,癥狀完全消失者2l例(40%),明顯改善者23例(44%),其余8例(16%)為有所改善,無效者0例.3討論便秘是一種常見的臨床癥狀,其病因復(fù)雜,首先要排除結(jié),直腸息肉,腫瘤等,另外應(yīng)考慮有無全身性疾病,如甲狀腺功能低一168一下,甲狀旁腺功能亢進,糖尿病,低血鈣,抑郁癥等,否則,若單純手術(shù)治療,往往不能取得滿意療效.明確診斷后應(yīng)首先進行嚴格的保守治療,在無效的情況下,再考慮手術(shù)治療J.采用痔吻合器行直腸黏膜環(huán)切術(shù)(PPH_3)治療直腸前突是近

6、幾年興起的新技術(shù),對此已有不少報道,張平等采用PPH治療直腸前突56例,治愈率85.7%,Petersen等采用該術(shù)式治療41例,也取得良好療效.其原理是通過切除一定寬度直腸黏膜及黏膜下層,縮小了直腸前突的寬度,并且吻合口處的瘢痕愈合使黏膜下層與肌層粘連,加強了直腸前壁的力量,從而減輕了前突的程度.臨床實際當(dāng)中直腸前突合并黏膜內(nèi)脫垂者也很多見,為了使這類患者得到更確切的療效,特別是遠期療效,筆者采取了這種PPH基礎(chǔ)上加以吻合口上方深達肌層的環(huán)繞一周的定點縫合固定方式,能取得更好的治療效果,它改變了手術(shù)前糞便的通過路徑及角度,使原本由于前突及黏膜內(nèi)脫垂造成的潴留于直腸壺腹內(nèi)的糞便得以縮短路徑,并

7、盡可能接近于垂直方向下降,增強了糞便向下的沖擊力,同時增強了對直腸內(nèi)排便感受器的刺激,并且,吻合口上方深達肌層的環(huán)繞一周的定點縫合固定也有效的加強了黏膜下層及肌層的瘢痕性粘連,防止黏膜內(nèi)脫垂的復(fù)發(fā),作用直接而確切.術(shù)中需注意的是:由于患者均為女性,在直腸前壁縫合時一定要稍淺,且在收緊荷包線時應(yīng)做陰道內(nèi)指診,確認陰道壁完整后才可擊發(fā),以避免陰道后壁損傷.術(shù)后早期內(nèi),患者要注意良好排便習(xí)慣的培養(yǎng)和遵守,避免長時間蹲廁和用力,因此時瘢痕性粘連正在逐漸形成,為此,術(shù)后早期,可給予灌腸,緩瀉藥物等輔助治療措施幫助患者順利排便,以期較快形成粘連.術(shù)后一周內(nèi)注意觀察肛門排便及出血情況,必要時可于骶麻下縫扎止

8、血.筆者認為,對診斷明確的直腸前突合并直腸粘膜內(nèi)脫垂的頑固性便秘患者,經(jīng)過嚴格的保守治療無效,可以在PPH手術(shù)基礎(chǔ)上加以吻合口上方的深達肌層的定點縫合固定的方式作為一種常規(guī)術(shù)式,它在PPH具有的恢復(fù)快,痛苦小,并發(fā)癥少等優(yōu)點的基礎(chǔ)上,使療效更為確切,且操作方便,值得推廣.當(dāng)然,筆者期待更多的病例積累,需要更遠期的療效觀察,許多新問題諸如:如何防治術(shù)后出血,術(shù)后陰道不適等癥狀的出現(xiàn)是否與手術(shù)有關(guān),中外醫(yī)學(xué)研究2010年9月第8卷第19期CHINESEANDFOREIGNMEDICALRESEARCH.曩勞囂毒萋善露臻謄謄驀善謄萋萋鷲疆參重量鷺鴦霧霧籜孽孽謄曩簦髫碧參髫董鷲摯露尚有待進一步的研究探

9、討.參考文獻1韓少良,倪士昌.大腸肛門疾病外科治療.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:510,520.2張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué).合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2006:219.3LongoA.Treatmentofhemorrhoisdiseasebyreductionofmuscosaandhemorrhoidalprolapsewithacircularsuturingdevice:anewprocedure.Rome:Proceedingsofthe6thWorldCongressofEndo一牙隱裂早晚期治scopicSurgery,1998.4張平,陳文平.PPH治療直腸前突56

10、例報告.中國肛腸病雜志,2006,26(17):25.5PetersenS,HellmichG,SchusterA,eta1.StapledtransanalrectalresectionunderlaparoscopicsurveiHaneeforrectoceleandcon-comitantenterocele.DisColonRectum,2006,49(5):685.【收稿日期】20100612療修復(fù)的臨床療效觀察熊連珠駐馬店市第一人民醫(yī)院(河南駐馬店463000)【摘要】目的探討牙隱裂早晚不同的治療方法.方法對100個牙隱裂牙齒共98個患者進行對比分析,早期無須進行根管治療,就在局

11、麻下進行全冠修復(fù),晚期,必須進行根管治療后才能進行全冠修復(fù).結(jié)果100個牙齒成功92個不成功8個,成功率在92%.【關(guān)鍵詞】牙體;牙隱裂;根管治療;全冠修復(fù)牙隱裂是常見的牙體非齲性疾病,是由于人們在咀嚼食物癥狀的隱裂牙.時,用力不當(dāng)造成牙齒產(chǎn)生一裂紋,由于早期裂紋細小,癥狀不明1.2治療方法早期組,在局麻下進行牙體預(yù)備,烤瓷全冠修顯,常被漏診,誤診,延誤治療的最佳時機.筆者對20012009復(fù).晚期組,先在局麻下進行完善的根管治療.觀察1周后進行年對100個隱裂牙采取2種治療方法取得了較好療效,報告烤瓷全冠修復(fù),(其中要進行牙冠用結(jié)扎絲結(jié)扎,以防止裂開).如下.1.3療效評價治療后612個月,

12、復(fù)查評價臨床療效.成功:1資料與方法無自覺癥狀,咀嚼功能好,牙齒無松動,x線片示牙周及根尖周無1.1一般資料,收集門診從20012009年筆者所在醫(yī)院治療的病變.改善:咀嚼功能好,勞累,身體不適時偶有不適感,x線片牙隱98例100個牙,男55例,女45例,早期牙隱裂4O個,晚期牙示根尖組織無明顯病變.失敗:出現(xiàn)冷熱敏感癥狀,咬合疼痛,自隱裂6O個.根據(jù)主訴和臨床癥狀診斷牙隱裂.當(dāng)裂紋不明顯發(fā)痛,叩痛或根尖有竇道,x線片示根尖或牙周出現(xiàn)病變.確診有困難時,采用冷熱試驗,或碘酊涂于可疑裂紋處,觀察是否2結(jié)果有碘液著色以幫助診斷.早期組,冷熱刺激敏感,咀嚼不適無力,兩種不同的方法治療后6個月和12個

13、月的走訪,臨床療效咬頜疼痛而無牙髓炎,尖周炎癥狀,晚期組,伴有牙髓炎,尖周炎見表1.表1兩組病例臨床療效比較(n/%)3討論牙隱裂可能與發(fā)育缺陷(如深溝裂)熱力因素和咬合創(chuàng)傷有關(guān).咬合創(chuàng)傷包括持續(xù)性頜創(chuàng)傷和突然的外力損傷,大多數(shù)患者早期無明顯癥狀或偶爾不適,容易被忽視,大多數(shù)患者咀嚼硬食物時疼痛或有明顯的牙髓炎或尖周炎病癥時才到醫(yī)院就診,此病例大多癥狀較重,患者反應(yīng)比較敏感.筆者對牙隱裂不同時期分為2組,早期組采用烤瓷全冠修復(fù)6個月,12個月成功率分別為82%,75%失敗的原因主要是患者出現(xiàn)了牙髓炎,尖周炎癥狀.晚期組采用根管治療+全冠修復(fù),其6個月,12個月隨訪成功率分別為100%,94%失敗主要原因1個出現(xiàn)牙齒松動