慢性心力衰竭與心臟康復(fù)

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7、學(xué)科650051作者簡(jiǎn)介：王煜，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事老年心血管疾病研究。【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭心臟doi ：10. 3969/j.issn. 16724860. 2015. 01. 041慢性心力衰竭（Chronic heart failure ，CHF ）是一種常見而復(fù)雜的臨床癥候群，是眾多心血管疾病的嚴(yán)重階段及其最終轉(zhuǎn)歸之一。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC ）估計(jì)，在歐洲47個(gè)國(guó)家的10億人口中，CHF 患者約占總?cè)丝诘?%，50歲年齡段CHF 的患病率為1%，80歲年齡段已升至10%，CHF 的年發(fā)病率在45 54歲人群中為0. 2%，在85 94歲年齡段則為4. 0%，僅有25%的男

8、性患者和38%的女性患者存活達(dá)5年。曾經(jīng)住院治療過(guò)的CHF 患者的年均死亡率高達(dá)30% 50%，CHF 的生存率低于許多惡性腫瘤。發(fā)達(dá)國(guó)家心衰診療的支出占整個(gè)衛(wèi)生支出的1% 2%。據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計(jì)，大約在1. 3% 1. 8%之間，如以超聲心動(dòng)檢測(cè)指標(biāo)計(jì)算，大約在3%，而無(wú)癥狀性心力衰竭（HF ）約占總HF 的一半。CHF 中65%以上是由冠狀動(dòng)脈疾病所至，其次分別為高血壓、特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病等。據(jù)統(tǒng)計(jì)CHF 患者住院率只占同期心血管疾病的20%，但死亡率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。因此，我們看到CHF 具有發(fā)病率高、致殘率高、再入院率高及病死率高的特點(diǎn)，目

9、前它已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)最重要的健康問(wèn)題。因此，有效地治療是減輕CHF 患者癥狀，改善其預(yù)后，提高其生存率的重要措施。1. 慢性心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變我們知道，現(xiàn)代CHF 治療模式已從以往的“改善血流動(dòng)力學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活和心肌重塑，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)其壽命的治療”模式。CHF 病理機(jī)制較為復(fù)雜，因此除針對(duì)基礎(chǔ)病的治療外，應(yīng)該是多途徑、多位點(diǎn)綜合治療。目前CHF 的治療主要有：藥物治療：以ACEI /AB和受體阻滯劑仍為基礎(chǔ)的藥物治療，仍是目前最基本的治療方式；介入治療：如最近興起的CT或CTD及各種心臟輔助裝置是一大進(jìn)步；心臟移植，受技術(shù)、費(fèi)用、遠(yuǎn)期療效等因素影響，致使其

10、發(fā)展前景不容樂(lè)觀。然而，現(xiàn)在許多科學(xué)家也發(fā)現(xiàn)盡管通過(guò)對(duì)CHF 患者目前規(guī)范化治療可以改·49·2015131·綜述·善CHF 的長(zhǎng)期預(yù)后，但仍不能完全阻斷CHF 的進(jìn)行性發(fā)展，而隨著CHF 的進(jìn)行性發(fā)展，將導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量的進(jìn)行性下降。因此目前許多專家提出了CHF 的心臟康復(fù)治療理念。2. 心臟康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者的影響2. 1改善CHF 患者血液動(dòng)力學(xué)，改善心臟功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)薈萃分析表明，長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)（6個(gè)月）能改善HF 患者的LVEF 、心排血量、舒張末容積（EDV ）和收縮末容積（ESV ），表明長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)可輕度逆轉(zhuǎn)左心室

11、重構(gòu)1，2。Wisloff 3等的研究表明，高強(qiáng)度有氧間斷訓(xùn)練能夠更大程度地改善收縮功能（LVEF 增加10%，舒張末容積降低18%）。證據(jù)表明，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不改變或輕度改善收縮功能，若能耐受，高強(qiáng)度間斷運(yùn)動(dòng)獲益較大。Belardinelli 4等對(duì)中、重度射血分?jǐn)?shù)降低HF 患者的研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2個(gè)月可改善等容松弛時(shí)間、舒張?jiān)缙诩巴砥诔溆?；兩?xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善左心室舒張期僵硬度，降低充盈壓，表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善舒張功能1。Haykowsky 等5通過(guò)薈萃分析，探討運(yùn)動(dòng)療法對(duì)心衰時(shí)左心室重構(gòu)的影響，指出運(yùn)動(dòng)可以顯著改善LVEF 、左心室舒張末容積和收縮末容積。而且，對(duì)于穩(wěn)定收

12、縮性心衰患者，無(wú)論哪種運(yùn)動(dòng)方式均可逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。廣東省心血管病研究所6選擇2011 2012年對(duì)40例擴(kuò)張型心肌病和冠心病心衰患者進(jìn)行了對(duì)照性研究。入選患者的平均LVEF 為45%，NYHA 級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組和運(yùn)動(dòng)組，運(yùn)動(dòng)組在病因、藥物治療后心衰癥狀穩(wěn)定至少4周后進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)治療，對(duì)照組只給予藥物治療和健康教育，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)治療提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能，一定程度改善心室重構(gòu)。2. 2改善CHF 患者心肺儲(chǔ)備功能Edelmann 7等的前瞻性研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組的VO 2峰值從16. 1 4. 9ml /（min ·kg ）增加至18. 7 5. 4ml /（min ·

13、kg ）（P 0. 001），而對(duì)照組的VO 2峰值從16. 7 4. 7ml /（min ·kg ）到16. 0 6. 0ml /（min ·kg ）（P 0. 05）：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組的E /E'平均降低了3. 2（95%CI ：4. 3 2. 1，P 0. 001），左心房容積指數(shù)減少了4. 0（95%CI ：5. 9 2. 0，P 0. 001），體能積分增加了l5（95%CI ：7 24，P 0. 001），而對(duì)照組均無(wú)顯著改善。而且運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組的E /E'的降低伴有VO 2峰值改善38%和體能積分改善50%，表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練除了改善舒張性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐

14、力和生活質(zhì)量，同時(shí)可逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和改善舒張功能。Kitz-man 等8報(bào)道，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同樣可改善老年LVEF 保存的心力衰竭患者的VO 2峰值、VO 2無(wú)氧閾值及6分鐘步行試驗(yàn)距離。2. 3改善CHF 患者的生活質(zhì)量HF-ACTION 是目前最大的一項(xiàng)多中心臨床研究，入組了2331例的心衰患者紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NewYorkheartassociation ，NYHA ） 級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF 35%），隨機(jī)分配到運(yùn)動(dòng)組（進(jìn)行6個(gè)療程的中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，隨后進(jìn)行家庭運(yùn)動(dòng)治療）和對(duì)照組，平均隨訪時(shí)間30個(gè)月。研究中應(yīng)用堪薩斯城心肌病生存質(zhì)量量表（KCCQ ）計(jì)算出運(yùn)動(dòng)組的平均分值與對(duì)照組

15、比較。這個(gè)研究得出結(jié)論：運(yùn)動(dòng)治療可以明顯改善患者的生活質(zhì)量（P 0. 001），這種改變主要發(fā)生在早期并持續(xù)整個(gè)過(guò)程9。HF-ACTION 研究中還發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可適度改善HF 患者的抑郁癥狀，抑郁越嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)能力改善越明顯2。2. 4調(diào)節(jié)CHF 患者植物神經(jīng)，降低炎性因子水平，改善其神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境有研究發(fā)現(xiàn)10運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使HF 患者的靜息血漿血管緊張素和醛固酮濃度下降26%和32%，同時(shí)降低血管加壓素和心房利鈉肽濃度30%和27%。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加HF 患者的迷走神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)張力，改善自主神經(jīng)平衡及心率的自主神經(jīng)調(diào)控，降低肌肉的交感活動(dòng)。Maria Sarullo 等研究也發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

16、能夠減少CHF 患者細(xì)胞炎癥因子（白介素-6、腫瘤壞死因子等）的釋放以及降低其BNP 水平11。彭文君12等研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)CHF 患者在常規(guī)藥物治療心衰基礎(chǔ)上進(jìn)行安全的心臟康復(fù)治療12個(gè)月后，CHF 患者NT-proBNP 數(shù)值較對(duì)照組明顯下降。3. 慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)的主要方法在臨床工作中，我們需要對(duì)CHF 患者制定科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方，才能保障CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全有效?？茖W(xué)的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)頻率。目前臨床上主要使用心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、6分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（包括活動(dòng)平板和功率自行車試驗(yàn)）來(lái)制定運(yùn)動(dòng)處方，并定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪及調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。3.

17、1在心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基礎(chǔ)上制定有氧運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)處方及評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)效果心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET ）是一種評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法，是檢測(cè)心衰患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定運(yùn)動(dòng)處方的基礎(chǔ)根據(jù)及評(píng)價(jià)有氧運(yùn)動(dòng)成效的手段。CPET 主要是運(yùn)用氧耗量（VO 2）和最大氧耗量無(wú)氧閾值（AT ）等指標(biāo)來(lái)制定CHF 患者運(yùn)動(dòng)處方及評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)效果。近期有研究證實(shí)了CPET 不僅對(duì)心力衰竭患者來(lái)說(shuō)是安全的，而且對(duì)管理心衰提供了重要的臨床信息。而有氧運(yùn)動(dòng)能力是評(píng)價(jià)CHF 患者預(yù)后的一個(gè)有效指標(biāo)。目前慢性心衰的有氧運(yùn)動(dòng)缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案，可以說(shuō)仍然處于多元化階段13，多提倡分為三期鍛煉14：一期為間斷運(yùn)動(dòng)鍛煉，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)

18、鍛煉早期，間斷運(yùn)動(dòng)鍛煉是最安全有效的，在此階段建議起始水平為低至中度（25% 60%VO 2max ）的運(yùn)動(dòng)量，為期3周，每周5次，每次15分鐘。其中運(yùn)動(dòng)持續(xù)30秒，運(yùn)動(dòng)量為50VO 2max 和休息60秒交替進(jìn)行，這一方案能改善肌肉功能和VO 2max 。二期運(yùn)動(dòng)，心衰患者完成一期運(yùn)動(dòng)后，重新測(cè)定VO 2max ，采用中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，起始量為新的VO 2max 的60%，且隨著患者的耐受增強(qiáng)可從每周3次，每次20分鐘延長(zhǎng)到40分鐘，這一階段可持續(xù)4 8周，這一階段的運(yùn)動(dòng)鍛煉仍在監(jiān)測(cè)環(huán)境中進(jìn)行。三期家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如果成功地完成了前兩期運(yùn)動(dòng)鍛煉，而不出現(xiàn)任何不良事件，這時(shí)安全性已經(jīng)建立，則可

19、繼續(xù)三期家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，醫(yī)師給予電話隨訪。3. 2步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)訓(xùn)練Bittnetr 等15首次報(bào)道了6分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（6MWT ），認(rèn)為它是一種安全、簡(jiǎn)單、最常用的固定時(shí)間運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，能夠獨(dú)立提示左心功能不全患者的發(fā)病率和死亡率。試驗(yàn)時(shí)要求患者盡其所能在平地步行6分·59··綜述·2015131鐘，根據(jù)步行距離將患者分為4個(gè)等級(jí)：即1級(jí)：距離300m ，2級(jí)：300 374. 9m ，3級(jí)：375 449m ，4級(jí)：距離450m 。不同等級(jí)代表相應(yīng)心臟功能并提示不同預(yù)后。研究證明6分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是慢性HF 患者最適合的運(yùn)動(dòng)方式，它接近患者的日常生活，能夠

20、反映患者的運(yùn)動(dòng)能力和心功能狀況，可作為評(píng)價(jià)藥物治療能否提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量的指標(biāo)。曹軍松16等將受試者每周接受2次6MwT 訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受訓(xùn)練的A 組患者6分鐘步行距離（480 36m ）較訓(xùn)練前（380 26m ）有顯著增加（P 0. 001），說(shuō)明6MWT 訓(xùn)練對(duì)心肌梗死后患者的康復(fù)有重要的作用，能增加心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善患者心臟功能。潘德茂17參考6分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)CHF 患者提出分級(jí)運(yùn)動(dòng)方案見表1。表16分鐘步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)34例HF 患者提出分級(jí)運(yùn)動(dòng)方案活動(dòng)組別心功能分級(jí)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容能量級(jí)（METS ）級(jí)級(jí)病情穩(wěn)定后立即開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后，活動(dòng)肩、肘、膝各關(guān)節(jié)，每次5 1

21、0分鐘，1 2次/天。幫助下床坐沙發(fā)或直背椅，開始10 30分鐘，1 2次/天，逐步增加時(shí)間。幫助下床吃飯、洗臉。1 2. 5級(jí)級(jí)床邊站立，室內(nèi)緩慢步行。室內(nèi)步行100米/次，2次/天，自行更衣，坐位大便，溫水澡。2. 5 33 4級(jí)級(jí)走廊邊步行500米/次，2次/天，上一層樓梯，2次/天，能自行坐位大便，站立沐浴。步行1000米/次，2次/天，或騎自行車15min ，2次/天，可行太極拳、健身操等一般娛樂(lè)活動(dòng)。4 55 6另外，CHF 患者的運(yùn)動(dòng)方式還包括踏車、腹式呼吸、太極拳、氣功、放松療法、醫(yī)療體操等，但是訓(xùn)練過(guò)程應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的病情和心功能情況制定科學(xué)運(yùn)動(dòng)處方。4. 小結(jié)慢性心力衰

22、竭是不同原因所致的各種心血管疾病的最終結(jié)果?，F(xiàn)代心衰康復(fù)包括教育、咨詢、生活方式干預(yù)、心衰危險(xiǎn)因素糾正和運(yùn)動(dòng)的綜合的二級(jí)預(yù)防計(jì)劃，其中運(yùn)動(dòng)治療是核心。大量研究證實(shí)，對(duì)CHF 患者進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)是安全、有效的，而慢性心衰患者科學(xué)的心臟康復(fù)計(jì)劃可有效降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和主要心血管事件發(fā)生率，改善其運(yùn)動(dòng)耐量和心功能，提高生活質(zhì)量。因此，進(jìn)一步探索和制定科學(xué)有效的慢性心衰康復(fù)計(jì)劃是心衰治療領(lǐng)域未來(lái)的研究方向及新突破。參考文獻(xiàn)1Smartn. Exercise training for heart failure patients with and without sys-tolic dys

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