慢性心力衰竭與心臟康復(fù)

1、·綜述·20151317朱再勝，杜曉紅，李穎. 胸腺肽1對反復(fù)呼吸道感染老年患者的預(yù)防作用J 實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（4）：6556568朱曉敏，仲偉愛. 胸腺肽治療長期臥床老年患者反復(fù)呼吸道感染療效觀察J 蘇州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，30（5）：10959許化溪. 前言免疫衰老與老年疾病J 實用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（3）：17918010高偉，孟萍，范利. 老年保健人群胸腺肽制劑應(yīng)用存在的問題J 中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2014，10（2）：777811Fry AM ，Shay DK ，Holman C，et al. Trends in hospitalizat

2、ions for pneumonia among persons aged 65years or older in the United States ，19882002J JAMA ，2005，294（21）：2712271912程龍，李建生. 老年細(xì)菌性肺炎患者免疫功能的變化J 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，20（6）：43343513盛旺，呂曉君，張映紅. 胸腺肽1對結(jié)直腸癌患者化療期間細(xì)胞免疫功能的影響J 中國腫瘤臨床與康復(fù)，2011，8（18）：30030214杜衛(wèi)京，肖廣輝，張帆，等. 聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽1治療老年患者醫(yī)院獲得性肺感染的療效觀察J 中國老年保健醫(yī)學(xué)，2009，7（2）：4

3、54615黃靚. 胸腺肽1在老年肺部感染患者中的應(yīng)用J 中國老年學(xué)雜志，2010，4（30）：98698816葉國超，陳軍賢. 胸腺肽聯(lián)合化療對老年胃癌患者血清Th1、Th2細(xì)胞因子的影響J 中國老年學(xué)雜志，2014，1（34）：161717楊振華，張玉風(fēng). 胸腺肽聯(lián)合放療治療24例高齡食管癌的臨床療效觀察J 中國醫(yī)藥指南，2012，10（29）：25826018萬鴻，萬里鵬，劉靜. 胸腺肽1對高齡患者消化系統(tǒng)腫瘤的臨床效果研究J 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（11）：1105110719蔡鵬，陳桂明，楊先國，等. 胸腺肽1對非小細(xì)胞肺癌化療患者免疫功能的影響J 中國腫瘤臨床與康復(fù)，2

4、014，21（3）：26126320施媛，王玫，王必蓮，等. 胸腺肽1對惡性腫瘤患者化療后骨髓功能恢復(fù)的影響J 河北醫(yī)藥，2013，35（3）：34434521Gish G，Gordon SC ，Nelson D ，et al. A randomized controlled trial of thymalfasin plus transarerial chemoembolization for unresectable hepa-tocellular carcinoma J Hepatol Int ，2009，3（3）：48048922AokiY ，HiharaJ ，Emi Mm ，et a

5、l. Advanced esophageal cancer with si-tus inversm totalis successfully tatalis successfully treated with chemo-radiothempy followed by esophagectomy ：case report J Hiroshima J Med Sei ，2011，60（1）：212423王巍. 國產(chǎn)胸腺肽1配合化療治療中晚期腫瘤J 中國老年學(xué)雜志，2010，30：2844284524omaniL ，Bistoni F ，Gaziano ，et al. Thymosin alpha

6、 l activates dendritic cells for antifungal Th1resistance through toll-like eceptorsignaling J Blood ，2004，103（11）：423925omagnaniS. TH1/TH2paradigm J Immunol Today ，2007，18（6）：26326726張興虎，萬文輝，錢曉明，等. 胸腺肽1對高齡老年人免疫活性細(xì)胞及細(xì)胞因子的影響J 中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（1）：1618收稿日期：2014112慢性心力衰竭與心臟康復(fù)王煜楊莉王瑞萍李軼煒劉軍平作者單位：昆明市延安醫(yī)院老年醫(yī)

7、學(xué)科650051作者簡介：王煜，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事老年心血管疾病研究。【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭心臟doi ：10. 3969/j.issn. 16724860. 2015. 01. 041慢性心力衰竭（Chronic heart failure ，CHF ）是一種常見而復(fù)雜的臨床癥候群，是眾多心血管疾病的嚴(yán)重階段及其最終轉(zhuǎn)歸之一。歐洲心臟病學(xué)會（ESC ）估計，在歐洲47個國家的10億人口中，CHF 患者約占總?cè)丝诘?%，50歲年齡段CHF 的患病率為1%，80歲年齡段已升至10%，CHF 的年發(fā)病率在45 54歲人群中為0. 2%，在85 94歲年齡段則為4. 0%，僅有25%的男

8、性患者和38%的女性患者存活達(dá)5年。曾經(jīng)住院治療過的CHF 患者的年均死亡率高達(dá)30% 50%，CHF 的生存率低于許多惡性腫瘤。發(fā)達(dá)國家心衰診療的支出占整個衛(wèi)生支出的1% 2%。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計，大約在1. 3% 1. 8%之間，如以超聲心動檢測指標(biāo)計算，大約在3%，而無癥狀性心力衰竭（HF ）約占總HF 的一半。CHF 中65%以上是由冠狀動脈疾病所至，其次分別為高血壓、特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病等。據(jù)統(tǒng)計CHF 患者住院率只占同期心血管疾病的20%，但死亡率卻占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。因此，我們看到CHF 具有發(fā)病率高、致殘率高、再入院率高及病死率高的特點，目

9、前它已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)最重要的健康問題。因此，有效地治療是減輕CHF 患者癥狀，改善其預(yù)后，提高其生存率的重要措施。1. 慢性心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變我們知道，現(xiàn)代CHF 治療模式已從以往的“改善血流動力學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌的過度激活和心肌重塑，提高生活質(zhì)量和延長其壽命的治療”模式。CHF 病理機(jī)制較為復(fù)雜，因此除針對基礎(chǔ)病的治療外，應(yīng)該是多途徑、多位點綜合治療。目前CHF 的治療主要有：藥物治療：以ACEI /AB和受體阻滯劑仍為基礎(chǔ)的藥物治療，仍是目前最基本的治療方式；介入治療：如最近興起的CT或CTD及各種心臟輔助裝置是一大進(jìn)步；心臟移植，受技術(shù)、費用、遠(yuǎn)期療效等因素影響，致使其

10、發(fā)展前景不容樂觀。然而，現(xiàn)在許多科學(xué)家也發(fā)現(xiàn)盡管通過對CHF 患者目前規(guī)范化治療可以改·49·2015131·綜述·善CHF 的長期預(yù)后，但仍不能完全阻斷CHF 的進(jìn)行性發(fā)展，而隨著CHF 的進(jìn)行性發(fā)展，將導(dǎo)致患者運動耐力和生活質(zhì)量的進(jìn)行性下降。因此目前許多專家提出了CHF 的心臟康復(fù)治療理念。2. 心臟康復(fù)對慢性心力衰竭患者的影響2. 1改善CHF 患者血液動力學(xué)，改善心臟功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)薈萃分析表明，長期有氧運動訓(xùn)練運動（6個月）能改善HF 患者的LVEF 、心排血量、舒張末容積（EDV ）和收縮末容積（ESV ），表明長期有氧運動可輕度逆轉(zhuǎn)左心室

11、重構(gòu)1，2。Wisloff 3等的研究表明，高強(qiáng)度有氧間斷訓(xùn)練能夠更大程度地改善收縮功能（LVEF 增加10%，舒張末容積降低18%）。證據(jù)表明，有氧運動訓(xùn)練不改變或輕度改善收縮功能，若能耐受，高強(qiáng)度間斷運動獲益較大。Belardinelli 4等對中、重度射血分?jǐn)?shù)降低HF 患者的研究表明，運動訓(xùn)練2個月可改善等容松弛時間、舒張早期及晚期充盈；兩項隨機(jī)對照試驗顯示，運動訓(xùn)練可改善左心室舒張期僵硬度，降低充盈壓，表明運動訓(xùn)練可以改善舒張功能1。Haykowsky 等5通過薈萃分析，探討運動療法對心衰時左心室重構(gòu)的影響，指出運動可以顯著改善LVEF 、左心室舒張末容積和收縮末容積。而且，對于穩(wěn)定收

12、縮性心衰患者，無論哪種運動方式均可逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。廣東省心血管病研究所6選擇2011 2012年對40例擴(kuò)張型心肌病和冠心病心衰患者進(jìn)行了對照性研究。入選患者的平均LVEF 為45%，NYHA 級，隨機(jī)分為對照組和運動組，運動組在病因、藥物治療后心衰癥狀穩(wěn)定至少4周后進(jìn)行規(guī)律的運動治療，對照組只給予藥物治療和健康教育，結(jié)果顯示運動治療提高運動耐量，改善心功能，一定程度改善心室重構(gòu)。2. 2改善CHF 患者心肺儲備功能Edelmann 7等的前瞻性研究表明，運動訓(xùn)練組的VO 2峰值從16. 1 4. 9ml /（min ·kg ）增加至18. 7 5. 4ml /（min ·

13、kg ）（P 0. 001），而對照組的VO 2峰值從16. 7 4. 7ml /（min ·kg ）到16. 0 6. 0ml /（min ·kg ）（P 0. 05）：運動訓(xùn)練組的E /E'平均降低了3. 2（95%CI ：4. 3 2. 1，P 0. 001），左心房容積指數(shù)減少了4. 0（95%CI ：5. 9 2. 0，P 0. 001），體能積分增加了l5（95%CI ：7 24，P 0. 001），而對照組均無顯著改善。而且運動訓(xùn)練組的E /E'的降低伴有VO 2峰值改善38%和體能積分改善50%，表明運動訓(xùn)練除了改善舒張性心力衰竭患者的運動耐

14、力和生活質(zhì)量，同時可逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和改善舒張功能。Kitz-man 等8報道，運動訓(xùn)練同樣可改善老年LVEF 保存的心力衰竭患者的VO 2峰值、VO 2無氧閾值及6分鐘步行試驗距離。2. 3改善CHF 患者的生活質(zhì)量HF-ACTION 是目前最大的一項多中心臨床研究，入組了2331例的心衰患者紐約心臟病協(xié)會心功能分級（NewYorkheartassociation ，NYHA ） 級，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF 35%），隨機(jī)分配到運動組（進(jìn)行6個療程的中強(qiáng)度運動，隨后進(jìn)行家庭運動治療）和對照組，平均隨訪時間30個月。研究中應(yīng)用堪薩斯城心肌病生存質(zhì)量量表（KCCQ ）計算出運動組的平均分值與對照組

15、比較。這個研究得出結(jié)論：運動治療可以明顯改善患者的生活質(zhì)量（P 0. 001），這種改變主要發(fā)生在早期并持續(xù)整個過程9。HF-ACTION 研究中還發(fā)現(xiàn)運動訓(xùn)練可適度改善HF 患者的抑郁癥狀，抑郁越嚴(yán)重，運動能力改善越明顯2。2. 4調(diào)節(jié)CHF 患者植物神經(jīng)，降低炎性因子水平，改善其神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境有研究發(fā)現(xiàn)10運動訓(xùn)練可使HF 患者的靜息血漿血管緊張素和醛固酮濃度下降26%和32%，同時降低血管加壓素和心房利鈉肽濃度30%和27%。運動訓(xùn)練可增加HF 患者的迷走神經(jīng)張力，降低交感神經(jīng)張力，改善自主神經(jīng)平衡及心率的自主神經(jīng)調(diào)控，降低肌肉的交感活動。Maria Sarullo 等研究也發(fā)現(xiàn)運動訓(xùn)練

16、能夠減少CHF 患者細(xì)胞炎癥因子（白介素-6、腫瘤壞死因子等）的釋放以及降低其BNP 水平11。彭文君12等研究也發(fā)現(xiàn)對CHF 患者在常規(guī)藥物治療心衰基礎(chǔ)上進(jìn)行安全的心臟康復(fù)治療12個月后，CHF 患者NT-proBNP 數(shù)值較對照組明顯下降。3. 慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)的主要方法在臨床工作中，我們需要對CHF 患者制定科學(xué)合理的運動處方，才能保障CHF 患者康復(fù)運動安全有效?？茖W(xué)的運動處方應(yīng)包括：運動強(qiáng)度、運動類型、運動時間及運動頻率。目前臨床上主要使用心肺運動實驗、6分鐘步行運動試驗、心電圖運動試驗（包括活動平板和功率自行車試驗）來制定運動處方，并定期對患者進(jìn)行隨訪及調(diào)整運動處方。3.

17、1在心肺運動試驗基礎(chǔ)上制定有氧運動心臟康復(fù)處方及評價運動效果心肺運動試驗（CPET ）是一種評價心臟儲備功能和運動耐力的無創(chuàng)性檢測方法，是檢測心衰患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定運動處方的基礎(chǔ)根據(jù)及評價有氧運動成效的手段。CPET 主要是運用氧耗量（VO 2）和最大氧耗量無氧閾值（AT ）等指標(biāo)來制定CHF 患者運動處方及評價運動效果。近期有研究證實了CPET 不僅對心力衰竭患者來說是安全的，而且對管理心衰提供了重要的臨床信息。而有氧運動能力是評價CHF 患者預(yù)后的一個有效指標(biāo)。目前慢性心衰的有氧運動缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案，可以說仍然處于多元化階段13，多提倡分為三期鍛煉14：一期為間斷運動鍛煉，因為運動

18、鍛煉早期，間斷運動鍛煉是最安全有效的，在此階段建議起始水平為低至中度（25% 60%VO 2max ）的運動量，為期3周，每周5次，每次15分鐘。其中運動持續(xù)30秒，運動量為50VO 2max 和休息60秒交替進(jìn)行，這一方案能改善肌肉功能和VO 2max 。二期運動，心衰患者完成一期運動后，重新測定VO 2max ，采用中等強(qiáng)度的運動計劃，起始量為新的VO 2max 的60%，且隨著患者的耐受增強(qiáng)可從每周3次，每次20分鐘延長到40分鐘，這一階段可持續(xù)4 8周，這一階段的運動鍛煉仍在監(jiān)測環(huán)境中進(jìn)行。三期家庭運動計劃，如果成功地完成了前兩期運動鍛煉，而不出現(xiàn)任何不良事件，這時安全性已經(jīng)建立，則可

19、繼續(xù)三期家庭運動計劃，醫(yī)師給予電話隨訪。3. 2步行運動試驗訓(xùn)練Bittnetr 等15首次報道了6分鐘步行運動試驗（6MWT ），認(rèn)為它是一種安全、簡單、最常用的固定時間運動試驗，能夠獨立提示左心功能不全患者的發(fā)病率和死亡率。試驗時要求患者盡其所能在平地步行6分·59··綜述·2015131鐘，根據(jù)步行距離將患者分為4個等級：即1級：距離300m ，2級：300 374. 9m ，3級：375 449m ，4級：距離450m 。不同等級代表相應(yīng)心臟功能并提示不同預(yù)后。研究證明6分鐘步行運動試驗是慢性HF 患者最適合的運動方式，它接近患者的日常生活，能夠

20、反映患者的運動能力和心功能狀況，可作為評價藥物治療能否提高患者運動能力和生活質(zhì)量的指標(biāo)。曹軍松16等將受試者每周接受2次6MwT 訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受訓(xùn)練的A 組患者6分鐘步行距離（480 36m ）較訓(xùn)練前（380 26m ）有顯著增加（P 0. 001），說明6MWT 訓(xùn)練對心肌梗死后患者的康復(fù)有重要的作用，能增加心力衰竭患者的運動能力，改善患者心臟功能。潘德茂17參考6分鐘步行運動試驗對CHF 患者提出分級運動方案見表1。表16分鐘步行運動試驗對34例HF 患者提出分級運動方案活動組別心功能分級運動內(nèi)容能量級（METS ）級級病情穩(wěn)定后立即開始被動運動后，活動肩、肘、膝各關(guān)節(jié)，每次5 1

21、0分鐘，1 2次/天。幫助下床坐沙發(fā)或直背椅，開始10 30分鐘，1 2次/天，逐步增加時間。幫助下床吃飯、洗臉。1 2. 5級級床邊站立，室內(nèi)緩慢步行。室內(nèi)步行100米/次，2次/天，自行更衣，坐位大便，溫水澡。2. 5 33 4級級走廊邊步行500米/次，2次/天，上一層樓梯，2次/天，能自行坐位大便，站立沐浴。步行1000米/次，2次/天，或騎自行車15min ，2次/天，可行太極拳、健身操等一般娛樂活動。4 55 6另外，CHF 患者的運動方式還包括踏車、腹式呼吸、太極拳、氣功、放松療法、醫(yī)療體操等，但是訓(xùn)練過程應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的病情和心功能情況制定科學(xué)運動處方。4. 小結(jié)慢性心力衰

22、竭是不同原因所致的各種心血管疾病的最終結(jié)果?，F(xiàn)代心衰康復(fù)包括教育、咨詢、生活方式干預(yù)、心衰危險因素糾正和運動的綜合的二級預(yù)防計劃，其中運動治療是核心。大量研究證實，對CHF 患者進(jìn)行以運動訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)是安全、有效的，而慢性心衰患者科學(xué)的心臟康復(fù)計劃可有效降低心血管風(fēng)險和主要心血管事件發(fā)生率，改善其運動耐量和心功能，提高生活質(zhì)量。因此，進(jìn)一步探索和制定科學(xué)有效的慢性心衰康復(fù)計劃是心衰治療領(lǐng)域未來的研究方向及新突破。參考文獻(xiàn)1Smartn. Exercise training for heart failure patients with and without sys-tolic dys

23、function ：An evidence-based analysis of how patients benefit J CardiolesPract，2011：8372382Keteyians J. Exercise training in congestive heart failure ：risks and ben-efits J Prog Cardiovase Dis ，2011，53（6）：4194283Wisloffu ，Stoylena ，Loennechenjp ，et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interv

24、al training versus moderate continuous training in heart failure patients ：a randomized study J Circulation ，2007，115（24）：308630944Belardinellir ，Georgioud ，Ciancig. 10-year exercise training in chronic heart failure ：a randomized controlledtrial J JAmCoilCardiol ，2012，60（16）：152115285Haykowskymj ，L

25、iangy ，Pechterd ，et al. A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventficulra remodeling in heart failure patients ：the benefit depends on the type of training performed J J Am Coll of Cradiol ，2007，49（24）：232923366郭蘭，李梅. 慢性心力衰竭康復(fù)治療的研究進(jìn)展J 嶺南心血管病雜志，2013，19，（4）：3813847Edelmann F ，Gelb

26、rich G ，D1NGEN H D ，et al. Exercise training im-proves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction ：results of the Ex-DHF （Exercise training in Diastolic Heart Failure ）pilot study J J Am Coll Cardiol ，2011，58（17）：178017918Kitzman D W ，Bru

27、baker P H ，Morgan T M ，et al. Exercise training in ol-der patients with heart failure and preserved ejection fraction ：a random-ized ，controlled ，single-blind trial J Circ Heart Fail ，2010，3（6）：6596679Flynnke ，Pinail ，Whelland J ，et al. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure ：HF-ACTION randomized c