新醫(yī)改背景下廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)整與優(yōu)化

1、新醫(yī)改背景下廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)整與優(yōu)化摘 要：從廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下文簡稱為新農(nóng)合）的覆蓋面、農(nóng)民參加新農(nóng)合的比率（下文簡稱為參合率）等方面分析了新醫(yī)改背景下廣西新農(nóng)合的現(xiàn)狀，找出其主要存在問題，如重大病保障水平低、信息化程度低、基金使用率低、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件簡陋等，并提出了調(diào)整和優(yōu)化廣西新農(nóng)合制度的對策：提高基本醫(yī)療保障水平、提高基金使用率、提高信息化程度、提高管理經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)能力、改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件、加快新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度之間的銜接。關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；新農(nóng)合；調(diào)整；優(yōu)化；銜接中圖分類號：F320.1 文獻標志碼：A 文章編號：16

2、73-291X（2011）33-0046-04為了緩解農(nóng)村地區(qū)因病致貧和因病返貧現(xiàn)象，提高農(nóng)民的健康水平，改善農(nóng)民生活質(zhì)量，2002年國家頒布了中共中央 國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定（中發(fā)200213號），提出建立新農(nóng)合制度，并于2003年開始試點。2003年在藤縣、陸川縣和平果縣拉開了廣西新農(nóng)合試點工作的大幕。隨著“看病難、看病貴”問題日趨嚴重，國家為了有效解決這個問題，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，提高全民健康水平，于是在2009年頒布了中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)20096號），即新醫(yī)改方案。隨后，全國上下都在實施新醫(yī)改，廣西新農(nóng)合就是在這樣的

3、背景下繼續(xù)發(fā)展。一、廣西新農(nóng)合的現(xiàn)狀二、廣西新農(nóng)合存在的主要問題1.新農(nóng)合基金使用率偏低，結(jié)余基金偏多。新農(nóng)合基金使用率偏低，結(jié)余基金過偏多的問題自開始實施新農(nóng)合制度以來一直存在著，到目前仍然沒有得到有效解決。廣西新農(nóng)合基金使用情況令人擔憂：2006年全區(qū)基金結(jié)余率為333，基金沉淀額高達18 1896萬元7；2010年全區(qū)應(yīng)籌集新農(nóng)合基金57.17億元，上年結(jié)轉(zhuǎn)新農(nóng)合基金11.68億元， 本年度應(yīng)籌資總額為68.85億元。截至5月底，新農(nóng)合基金支出總額為17.2億元，基金使用率為33.31%，剩余基金51.65億元。其中，在全區(qū)109個縣（市、區(qū)）中，基金使用率高于50%的僅有桂林市七星區(qū)等

4、7個縣（市、區(qū)），而基金使用率低于30%的有南寧市江南區(qū)等29個縣（市、區(qū)），其余73個縣（市、區(qū)）的基金使用率介于30%50%之間 5。2.重病大病報銷比例過低。參合農(nóng)民中重大病患者雖然得到新農(nóng)合的初次補償和二次補償，醫(yī)療負擔有一定程度的減輕，但是補償?shù)谋壤^低，仍然沒有能夠有效地解決醫(yī)療負擔過重問題。這大大加重了家庭的貧困程度，甚至部分重大病患者無錢進行后續(xù)醫(yī)治，只能在家等死。雖然政府在不斷提高最高補償限額，如從2010年開始要確保參合農(nóng)民最高支付限額達到農(nóng)民人均收入的6倍以上8，2011年最高住院補償為每人每年50 000元9，但是對于重大病動輒十幾萬甚至幾十萬的高昂醫(yī)療費用而言，這個最

5、高限額還是過低，抵御重大病風險的能力還很弱。3.信息化程度低，低效率和高成本。信息化程度低、低效率和高成本問題仍然困擾著廣西新農(nóng)合的發(fā)展。最突出的表現(xiàn)就是新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)還沒有完全建立起來，管理經(jīng)辦機構(gòu)信息化程度低，經(jīng)辦服務(wù)能力有限，低效率和高成本。例如，參合費用的收繳目前基本上還是挨家挨戶上門收繳，造成人力、物力和財力的浪費?！皳?jù)藤縣統(tǒng)計，20032006年的三次籌資工作，縣鄉(xiāng)兩級單位用于籌資工作的經(jīng)費累計達159.3萬元，平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)每次籌資需投入近3萬元，全縣約60萬元。”7另外，在一些地方由于管理經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，無法實行即時結(jié)算報銷，報銷手續(xù)仍然比較煩瑣，加大參合農(nóng)民報銷

6、的成本。4.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件簡陋?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村衛(wèi)生室。雖然實施新農(nóng)合以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的狀況有一定程度的改善，但是最根本的問題還沒有改善，即人才流失和醫(yī)療設(shè)備陳舊落后問題。這些問題在經(jīng)濟落后、交通閉塞的偏僻鄉(xiāng)鎮(zhèn)尤為突出。農(nóng)村衛(wèi)生室條件簡陋的狀況幾乎沒有改善過，主要體現(xiàn)在兩大方面：一是村醫(yī)的文化程度都不高，業(yè)務(wù)素質(zhì)不是很高；另外，實施新醫(yī)改之后，村醫(yī)在建立居民健康檔案和開展公共衛(wèi)生服務(wù)兩個方面承擔著過重的任務(wù)，村醫(yī)普遍有怨言和抵觸情緒。雖然從2010年開始政府給村醫(yī)每月不低于300元的補助10，但是村醫(yī)普遍認為相對于要完成的繁重任務(wù)而言，300元的補助確實太少。二是村衛(wèi)

7、生室的硬件實在太差，包括醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療用房，距離衛(wèi)生部門提出的標準相差深遠。“據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生部門2005年調(diào)查統(tǒng)計，我區(qū)縣級醫(yī)院共有衛(wèi)生技術(shù)人員2.45萬名，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員不到0.7人；全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院共有衛(wèi)生技術(shù)人員3.42萬名，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員僅為0.9人。此外，多數(shù)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備投入不足，半數(shù)以上衛(wèi)生院基本診療設(shè)備空缺，滿足不了當?shù)剞r(nóng)民合作醫(yī)療的基本需求。2005年，全區(qū)還有7.63的行政村沒有衛(wèi)生室，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)條件難以適應(yīng)新農(nóng)合建設(shè)的需要?！?三、新醫(yī)改背景下廣西新農(nóng)合制度的調(diào)整與優(yōu)化1.提高籌資標準，調(diào)整補償模式，提高基本醫(yī)療保障水平8。提高新農(nóng)合籌資標準，加大政府

8、的財政補助力度。2009年廣西新農(nóng)合的籌資標準是每人每年100元，其中參合農(nóng)民個人繳費20元，政府財政補助80元，其中中央財政補助40元，地方（自治區(qū)、市、縣）財政補助40元。從2010年開始，新農(nóng)合的籌資標準是每人每年150元，其中參合農(nóng)民個人繳費30元，政府財政補助120元，其中中央財政補助60元，地方（自治區(qū)、市、縣）財政補助60元。2011年的籌資標準是每人每年230元，參合農(nóng)民個人還是繳納30元，但政府加大財政補助力度，各級政府財政補助參合農(nóng)民每年200元，其中中央財政補助124元，地方（自治區(qū)、市、縣）財政補助76元11。同時，為了保證政府補助資金及時足額到位，中央和自治區(qū)財政補助

9、資金的撥付辦法改用年初預撥、年底結(jié)算的方式，而市、縣級政府財政補助資金要列入財政預算，在當年5月底之前要足額撥付。2009年開始逐步取消門診家庭賬戶，逐步向門診統(tǒng)籌過渡，到2011年用“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”的補償模式替代原來的“門診家庭賬戶+住院統(tǒng)籌”的補償模式。同時，把高血壓等十二種慢性病的住院補償改為門診統(tǒng)籌補償，并適當擴大病種范圍和提高腎透析等特殊病種的門診費用補償比例?；踞t(yī)療保障水平也在不斷的提高，2009年新農(nóng)合住院費用報銷比例要比2008年提高5%，并從2010年開始要保證參合農(nóng)民報銷封頂線達到農(nóng)民人均收入的6倍以上。2011年新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到70%以上，門診

10、費用補償標準是每人每年150元，同時，在原來十二種慢性病的基礎(chǔ)上進一步擴大慢性病的補償范圍，最高住院補償為每人每年50 000元9。2.在確保新農(nóng)合基金安全運行的前提下，提高基金使用率，降低基金結(jié)余率。新農(nóng)合基金是參合農(nóng)民的保命錢，政府相關(guān)部門一定要制定科學的補償方案，充分發(fā)揮基金的作用，最大限度地保障參合農(nóng)民的利益。在保障新農(nóng)合基金安全運行的前提下，降低基金結(jié)余率，當年的基金結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余率控制在25%以內(nèi) 8。政府應(yīng)該采取“走出去”和“請進來”的策略來提高控制基金結(jié)余率的水平?！白叱鋈ァ辈呗跃褪桥扇说絿鴥?nèi)控制基金結(jié)余率比較成功的地方進行實地考察，借鑒其經(jīng)驗；或者派人到科研

11、機構(gòu)接受相關(guān)的理論培訓?！罢堖M來”策略，就是請相關(guān)理論專家或者其他成功控制基金結(jié)余率的地方的負責人來進行業(yè)務(wù)指導。當然，除了“走出去”和“請進來”兩個策略以外，更重要的是善于總結(jié)自己實踐的經(jīng)驗和不足，在實踐中不斷地修正補償方案。需要強調(diào)的是，基金結(jié)余率的控制應(yīng)該全年都基本穩(wěn)定在一個理想的數(shù)值范圍內(nèi)，而不能出現(xiàn)巨大的波動，最后靠全年平均才達到預設(shè)的比率。否則，必然會影響到新農(nóng)合基金的安全和平穩(wěn)運行以及參合農(nóng)民的切身利益。為了提高地方政府準確控制基金結(jié)余率的積極性，自治區(qū)政府應(yīng)該制定相關(guān)的激勵措施。例如，把基金結(jié)余率的控制作為對地方政府實施新農(nóng)合情況考核的一個指標，達到規(guī)定指標的予以一定的資金獎勵

12、，否則對相關(guān)負責人予以全區(qū)通報批評。另外，要建立和完善新農(nóng)合風險基金制度，建立基金風險預警機制。為了提高風險基金抗風險能力，要逐步提高其統(tǒng)籌層次。對此，自治區(qū)政府已經(jīng)做出規(guī)劃：2011年風險基金實行自治區(qū)級統(tǒng)籌8。3.提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)能力。首先，要搭建信息平臺，提高信息化程度。政府要加大對新農(nóng)合信息化建設(shè)的財政支持力度，加快建設(shè)進程。自治區(qū)對新農(nóng)合信息化建設(shè)時間已經(jīng)做出規(guī)劃：“2009年基本建立起自治區(qū)級信息平臺，并在50%的縣開展信息平臺建設(shè)，爭取在2010年底在全區(qū)基本建立起新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)，逐步實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)即時結(jié)算報銷，實施就醫(yī)一卡通工程?！?/p>

13、8 其次，建立健全各項內(nèi)部管理、考核制度，繼續(xù)加強管理經(jīng)辦人員培訓，提高管理經(jīng)辦服務(wù)水平。最后，要加大對管理經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費和政策支持力度。落實管理經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，解決其待遇問題。要把管理經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費、辦公經(jīng)費等納入財政預算，保證其正常運轉(zhuǎn)。4.改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件，提高其服務(wù)能力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是新農(nóng)合最底層的服務(wù)平臺，它為參合農(nóng)民提供最直接的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底支撐。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力事關(guān)參合農(nóng)民的切實利益，事關(guān)新農(nóng)合的實效，甚至可以說事關(guān)新農(nóng)合制度的生死存亡。因此，政府一定要重視改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的條件，不斷提高其服務(wù)能力。政府要從如下方面來改善鄉(xiāng)

14、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的條件。第一，最為迫切的是政府應(yīng)該提供政策和資金支持，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，吸引并留住人才，提高醫(yī)療水平。第二，逐步增加資金投入，對醫(yī)療設(shè)備進行更新升級。第三，加大對試點實行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政補助力度。對試點實行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因基本藥物零差率銷售而減少的收入進行合理的補償，具體是通過財政專項資金和新農(nóng)合基金雙渠道補償12，補償標準是根據(jù)國家發(fā)改委和自治區(qū)價格主管部門有關(guān)規(guī)定，按照核定的藥品零差率銷售總額的15%左右進行補償13。第四，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對口援助。政府對村醫(yī)既要提高其業(yè)務(wù)水平，也要調(diào)動其工作積極性。一要加強對村醫(yī)進行輪訓，不斷提高其業(yè)務(wù)水平

15、。同時，對村衛(wèi)生室改造政府要提供資金支持。二要提高村醫(yī)待遇的補助水平，使責任與待遇相匹配。目前自治區(qū)政府規(guī)定給村醫(yī)提供每人每月不低于300元的補助，有條件的地方可以適當提供補助水平。建議根據(jù)村醫(yī)具體承擔的任務(wù)來提高補助水平，以調(diào)動村醫(yī)的勞動積極性。5.逐步探索新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度銜接的路徑。當前廣西新農(nóng)合制度存在的各種問題反映出新農(nóng)合制度效率還有待提高。一般認為制度效率就是指制度成本與制度收益之間的對比關(guān)系，包括制度安排的效率和制度結(jié)構(gòu)的效率兩個方面。決定制度安排的效率的因素包括：制度本身的“普適性”；其他相關(guān)制度安排實現(xiàn)其功能的完善程度；制度的實施機制。而制度結(jié)

16、構(gòu)的效率主要由兩大方面的因素決定，一是取決于構(gòu)成這一制度結(jié)構(gòu)的各單項制度安排的效率，二是制度配置狀況 14。因此，要提高新農(nóng)合制度的效率，不僅要從完善新農(nóng)合制度入手，還要處理好它與社會保障制度中的其他相關(guān)制度之間的銜接。新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度銜接的必要性在于：一是能夠縮小城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生水平的差距，有利于實現(xiàn)社會公平。二是城鎮(zhèn)化進程加快，城鄉(xiāng)之間流動的群體很大，二者銜接有利于解決這部分人的醫(yī)療保障問題。三是能夠降低醫(yī)保制度“碎片化”程度，促進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化進程。新農(nóng)合制度與農(nóng)村醫(yī)療救助制度銜接的必要性主要是：現(xiàn)在參合農(nóng)民中重大病患者較多，尤其是貧困家庭的重大病患者，經(jīng)過新農(nóng)合

17、的補償還不能完全解決就醫(yī)問題，或者還不能有效減輕貧困程度，這時就需要發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療救助的功能?？傊罗r(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度之間的銜接有利于提高新農(nóng)合制度的效率，更好地發(fā)揮其功能，更好地保障參合農(nóng)民的利益。因此，政府要積極地探索新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度銜接的路徑。制度之間的銜接需要具備相應(yīng)的客觀條件，同時必須經(jīng)歷比較長的過程，所以在探索制度銜接路徑時要視具體條件而定，切勿急于求成，要循序漸進，盡量降低制度銜接過程中產(chǎn)生的制度磨合成本，盡可能實現(xiàn)制度耦合的狀態(tài)。參考文獻：1 劉媛媛,王立芳.廣西484萬多農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療EB/OL.htt

18、p:/gx.xinhuanet/newscenter/2006-01/02/content_5955374.htm.2 鄧亞平.廣西:新型農(nóng)村合作醫(yī)療將惠及千萬農(nóng)民EB/OL.http:/gx.xinhuanet/newscenter/2006-02/22/content_6295285.htm.3 覃聞斯,李燕玲.淺議廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的問題和對策J.農(nóng)村經(jīng)濟與科技,2011,(1).6 廣西衛(wèi)生廳.廣西衛(wèi)生事業(yè)“十一五”發(fā)展成績斐然EB/OL./zwgk/xnjs/2011/0629/204.html.7 廣西人民政府社會發(fā)展研究處. 廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作調(diào)研報告EB/OL.http