新醫(yī)改背景下廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)整與優(yōu)化

1、新醫(yī)改背景下廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)整與優(yōu)化摘 要：從廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下文簡(jiǎn)稱為新農(nóng)合）的覆蓋面、農(nóng)民參加新農(nóng)合的比率（下文簡(jiǎn)稱為參合率）等方面分析了新醫(yī)改背景下廣西新農(nóng)合的現(xiàn)狀，找出其主要存在問(wèn)題，如重大病保障水平低、信息化程度低、基金使用率低、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件簡(jiǎn)陋等，并提出了調(diào)整和優(yōu)化廣西新農(nóng)合制度的對(duì)策：提高基本醫(yī)療保障水平、提高基金使用率、提高信息化程度、提高管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)能力、改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件、加快新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度之間的銜接。關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；新農(nóng)合；調(diào)整；優(yōu)化；銜接中圖分類號(hào)：F320.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：16

2、73-291X（2011）33-0046-04為了緩解農(nóng)村地區(qū)因病致貧和因病返貧現(xiàn)象，提高農(nóng)民的健康水平，改善農(nóng)民生活質(zhì)量，2002年國(guó)家頒布了中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定（中發(fā)200213號(hào)），提出建立新農(nóng)合制度，并于2003年開始試點(diǎn)。2003年在藤縣、陸川縣和平果縣拉開了廣西新農(nóng)合試點(diǎn)工作的大幕。隨著“看病難、看病貴”問(wèn)題日趨嚴(yán)重，國(guó)家為了有效解決這個(gè)問(wèn)題，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平，于是在2009年頒布了中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（中發(fā)20096號(hào)），即新醫(yī)改方案。隨后，全國(guó)上下都在實(shí)施新醫(yī)改，廣西新農(nóng)合就是在這樣的

3、背景下繼續(xù)發(fā)展。一、廣西新農(nóng)合的現(xiàn)狀二、廣西新農(nóng)合存在的主要問(wèn)題1.新農(nóng)合基金使用率偏低，結(jié)余基金偏多。新農(nóng)合基金使用率偏低，結(jié)余基金過(guò)偏多的問(wèn)題自開始實(shí)施新農(nóng)合制度以來(lái)一直存在著，到目前仍然沒(méi)有得到有效解決。廣西新農(nóng)合基金使用情況令人擔(dān)憂：2006年全區(qū)基金結(jié)余率為333，基金沉淀額高達(dá)18 1896萬(wàn)元7；2010年全區(qū)應(yīng)籌集新農(nóng)合基金57.17億元，上年結(jié)轉(zhuǎn)新農(nóng)合基金11.68億元， 本年度應(yīng)籌資總額為68.85億元。截至5月底，新農(nóng)合基金支出總額為17.2億元，基金使用率為33.31%，剩余基金51.65億元。其中，在全區(qū)109個(gè)縣（市、區(qū)）中，基金使用率高于50%的僅有桂林市七星區(qū)等

4、7個(gè)縣（市、區(qū)），而基金使用率低于30%的有南寧市江南區(qū)等29個(gè)縣（市、區(qū)），其余73個(gè)縣（市、區(qū)）的基金使用率介于30%50%之間 5。2.重病大病報(bào)銷比例過(guò)低。參合農(nóng)民中重大病患者雖然得到新農(nóng)合的初次補(bǔ)償和二次補(bǔ)償，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有一定程度的減輕，但是補(bǔ)償?shù)谋壤^(guò)低，仍然沒(méi)有能夠有效地解決醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。這大大加重了家庭的貧困程度，甚至部分重大病患者無(wú)錢進(jìn)行后續(xù)醫(yī)治，只能在家等死。雖然政府在不斷提高最高補(bǔ)償限額，如從2010年開始要確保參合農(nóng)民最高支付限額達(dá)到農(nóng)民人均收入的6倍以上8，2011年最高住院補(bǔ)償為每人每年50 000元9，但是對(duì)于重大病動(dòng)輒十幾萬(wàn)甚至幾十萬(wàn)的高昂醫(yī)療費(fèi)用而言，這個(gè)最

5、高限額還是過(guò)低，抵御重大病風(fēng)險(xiǎn)的能力還很弱。3.信息化程度低，低效率和高成本。信息化程度低、低效率和高成本問(wèn)題仍然困擾著廣西新農(nóng)合的發(fā)展。最突出的表現(xiàn)就是新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)還沒(méi)有完全建立起來(lái)，管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息化程度低，經(jīng)辦服務(wù)能力有限，低效率和高成本。例如，參合費(fèi)用的收繳目前基本上還是挨家挨戶上門收繳，造成人力、物力和財(cái)力的浪費(fèi)。“據(jù)藤縣統(tǒng)計(jì)，20032006年的三次籌資工作，縣鄉(xiāng)兩級(jí)單位用于籌資工作的經(jīng)費(fèi)累計(jì)達(dá)159.3萬(wàn)元，平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)每次籌資需投入近3萬(wàn)元，全縣約60萬(wàn)元?！?另外，在一些地方由于管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，無(wú)法實(shí)行即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，報(bào)銷手續(xù)仍然比較煩瑣，加大參合農(nóng)民報(bào)銷

6、的成本。4.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件簡(jiǎn)陋?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村衛(wèi)生室。雖然實(shí)施新農(nóng)合以來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的狀況有一定程度的改善，但是最根本的問(wèn)題還沒(méi)有改善，即人才流失和醫(yī)療設(shè)備陳舊落后問(wèn)題。這些問(wèn)題在經(jīng)濟(jì)落后、交通閉塞的偏僻鄉(xiāng)鎮(zhèn)尤為突出。農(nóng)村衛(wèi)生室條件簡(jiǎn)陋的狀況幾乎沒(méi)有改善過(guò)，主要體現(xiàn)在兩大方面：一是村醫(yī)的文化程度都不高，業(yè)務(wù)素質(zhì)不是很高；另外，實(shí)施新醫(yī)改之后，村醫(yī)在建立居民健康檔案和開展公共衛(wèi)生服務(wù)兩個(gè)方面承擔(dān)著過(guò)重的任務(wù)，村醫(yī)普遍有怨言和抵觸情緒。雖然從2010年開始政府給村醫(yī)每月不低于300元的補(bǔ)助10，但是村醫(yī)普遍認(rèn)為相對(duì)于要完成的繁重任務(wù)而言，300元的補(bǔ)助確實(shí)太少。二是村衛(wèi)

7、生室的硬件實(shí)在太差，包括醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療用房，距離衛(wèi)生部門提出的標(biāo)準(zhǔn)相差深遠(yuǎn)?！皳?jù)自治區(qū)衛(wèi)生部門2005年調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我區(qū)縣級(jí)醫(yī)院共有衛(wèi)生技術(shù)人員2.45萬(wàn)名，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員不到0.7人；全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院共有衛(wèi)生技術(shù)人員3.42萬(wàn)名，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員僅為0.9人。此外，多數(shù)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備投入不足，半數(shù)以上衛(wèi)生院基本診療設(shè)備空缺，滿足不了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民合作醫(yī)療的基本需求。2005年，全區(qū)還有7.63的行政村沒(méi)有衛(wèi)生室，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)條件難以適應(yīng)新農(nóng)合建設(shè)的需要?！?三、新醫(yī)改背景下廣西新農(nóng)合制度的調(diào)整與優(yōu)化1.提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整補(bǔ)償模式，提高基本醫(yī)療保障水平8。提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，加大政府

8、的財(cái)政補(bǔ)助力度。2009年廣西新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人每年100元，其中參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)20元，政府財(cái)政補(bǔ)助80元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助40元，地方（自治區(qū)、市、縣）財(cái)政補(bǔ)助40元。從2010年開始，新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人每年150元，其中參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)30元，政府財(cái)政補(bǔ)助120元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助60元，地方（自治區(qū)、市、縣）財(cái)政補(bǔ)助60元。2011年的籌資標(biāo)準(zhǔn)是每人每年230元，參合農(nóng)民個(gè)人還是繳納30元，但政府加大財(cái)政補(bǔ)助力度，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助參合農(nóng)民每年200元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助124元，地方（自治區(qū)、市、縣）財(cái)政補(bǔ)助76元11。同時(shí)，為了保證政府補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位，中央和自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助

9、資金的撥付辦法改用年初預(yù)撥、年底結(jié)算的方式，而市、縣級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助資金要列入財(cái)政預(yù)算，在當(dāng)年5月底之前要足額撥付。2009年開始逐步取消門診家庭賬戶，逐步向門診統(tǒng)籌過(guò)渡，到2011年用“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式替代原來(lái)的“門診家庭賬戶+住院統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式。同時(shí)，把高血壓等十二種慢性病的住院補(bǔ)償改為門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，并適當(dāng)擴(kuò)大病種范圍和提高腎透析等特殊病種的門診費(fèi)用補(bǔ)償比例?；踞t(yī)療保障水平也在不斷的提高，2009年新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷比例要比2008年提高5%，并從2010年開始要保證參合農(nóng)民報(bào)銷封頂線達(dá)到農(nóng)民人均收入的6倍以上。2011年新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，門診

10、費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是每人每年150元，同時(shí)，在原來(lái)十二種慢性病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大慢性病的補(bǔ)償范圍，最高住院補(bǔ)償為每人每年50 000元9。2.在確保新農(nóng)合基金安全運(yùn)行的前提下，提高基金使用率，降低基金結(jié)余率。新農(nóng)合基金是參合農(nóng)民的保命錢，政府相關(guān)部門一定要制定科學(xué)的補(bǔ)償方案，充分發(fā)揮基金的作用，最大限度地保障參合農(nóng)民的利益。在保障新農(nóng)合基金安全運(yùn)行的前提下，降低基金結(jié)余率，當(dāng)年的基金結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余率控制在25%以內(nèi) 8。政府應(yīng)該采取“走出去”和“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的策略來(lái)提高控制基金結(jié)余率的水平?！白叱鋈ァ辈呗跃褪桥扇说絿?guó)內(nèi)控制基金結(jié)余率比較成功的地方進(jìn)行實(shí)地考察，借鑒其經(jīng)驗(yàn)；或者派人到科研

11、機(jī)構(gòu)接受相關(guān)的理論培訓(xùn)?！罢?qǐng)進(jìn)來(lái)”策略，就是請(qǐng)相關(guān)理論專家或者其他成功控制基金結(jié)余率的地方的負(fù)責(zé)人來(lái)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。當(dāng)然，除了“走出去”和“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”兩個(gè)策略以外，更重要的是善于總結(jié)自己實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和不足，在實(shí)踐中不斷地修正補(bǔ)償方案。需要強(qiáng)調(diào)的是，基金結(jié)余率的控制應(yīng)該全年都基本穩(wěn)定在一個(gè)理想的數(shù)值范圍內(nèi)，而不能出現(xiàn)巨大的波動(dòng)，最后靠全年平均才達(dá)到預(yù)設(shè)的比率。否則，必然會(huì)影響到新農(nóng)合基金的安全和平穩(wěn)運(yùn)行以及參合農(nóng)民的切身利益。為了提高地方政府準(zhǔn)確控制基金結(jié)余率的積極性，自治區(qū)政府應(yīng)該制定相關(guān)的激勵(lì)措施。例如，把基金結(jié)余率的控制作為對(duì)地方政府實(shí)施新農(nóng)合情況考核的一個(gè)指標(biāo)，達(dá)到規(guī)定指標(biāo)的予以一定的資金獎(jiǎng)勵(lì)

12、，否則對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人予以全區(qū)通報(bào)批評(píng)。另外，要建立和完善新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金制度，建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。為了提高風(fēng)險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，要逐步提高其統(tǒng)籌層次。對(duì)此，自治區(qū)政府已經(jīng)做出規(guī)劃：2011年風(fēng)險(xiǎn)基金實(shí)行自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌8。3.提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)能力。首先，要搭建信息平臺(tái)，提高信息化程度。政府要加大對(duì)新農(nóng)合信息化建設(shè)的財(cái)政支持力度，加快建設(shè)進(jìn)程。自治區(qū)對(duì)新農(nóng)合信息化建設(shè)時(shí)間已經(jīng)做出規(guī)劃：“2009年基本建立起自治區(qū)級(jí)信息平臺(tái)，并在50%的縣開展信息平臺(tái)建設(shè)，爭(zhēng)取在2010年底在全區(qū)基本建立起新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)，逐步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，實(shí)施就醫(yī)一卡通工程?！?/p>

13、8 其次，建立健全各項(xiàng)內(nèi)部管理、考核制度，繼續(xù)加強(qiáng)管理經(jīng)辦人員培訓(xùn)，提高管理經(jīng)辦服務(wù)水平。最后，要加大對(duì)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)和政策支持力度。落實(shí)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制，解決其待遇問(wèn)題。要把管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)等納入財(cái)政預(yù)算，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。4.改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件，提高其服務(wù)能力?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合最底層的服務(wù)平臺(tái)，它為參合農(nóng)民提供最直接的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底支撐?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力事關(guān)參合農(nóng)民的切實(shí)利益，事關(guān)新農(nóng)合的實(shí)效，甚至可以說(shuō)事關(guān)新農(nóng)合制度的生死存亡。因此，政府一定要重視改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的條件，不斷提高其服務(wù)能力。政府要從如下方面來(lái)改善鄉(xiāng)

14、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的條件。第一，最為迫切的是政府應(yīng)該提供政策和資金支持，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，吸引并留住人才，提高醫(yī)療水平。第二，逐步增加資金投入，對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行更新升級(jí)。第三，加大對(duì)試點(diǎn)實(shí)行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政補(bǔ)助力度。對(duì)試點(diǎn)實(shí)行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因基本藥物零差率銷售而減少的收入進(jìn)行合理的補(bǔ)償，具體是通過(guò)財(cái)政專項(xiàng)資金和新農(nóng)合基金雙渠道補(bǔ)償12，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國(guó)家發(fā)改委和自治區(qū)價(jià)格主管部門有關(guān)規(guī)定，按照核定的藥品零差率銷售總額的15%左右進(jìn)行補(bǔ)償13。第四，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對(duì)口援助。政府對(duì)村醫(yī)既要提高其業(yè)務(wù)水平，也要調(diào)動(dòng)其工作積極性。一要加強(qiáng)對(duì)村醫(yī)進(jìn)行輪訓(xùn)，不斷提高其業(yè)務(wù)水平

15、。同時(shí)，對(duì)村衛(wèi)生室改造政府要提供資金支持。二要提高村醫(yī)待遇的補(bǔ)助水平，使責(zé)任與待遇相匹配。目前自治區(qū)政府規(guī)定給村醫(yī)提供每人每月不低于300元的補(bǔ)助，有條件的地方可以適當(dāng)提供補(bǔ)助水平。建議根據(jù)村醫(yī)具體承擔(dān)的任務(wù)來(lái)提高補(bǔ)助水平，以調(diào)動(dòng)村醫(yī)的勞動(dòng)積極性。5.逐步探索新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度銜接的路徑。當(dāng)前廣西新農(nóng)合制度存在的各種問(wèn)題反映出新農(nóng)合制度效率還有待提高。一般認(rèn)為制度效率就是指制度成本與制度收益之間的對(duì)比關(guān)系，包括制度安排的效率和制度結(jié)構(gòu)的效率兩個(gè)方面。決定制度安排的效率的因素包括：制度本身的“普適性”；其他相關(guān)制度安排實(shí)現(xiàn)其功能的完善程度；制度的實(shí)施機(jī)制。而制度結(jié)

16、構(gòu)的效率主要由兩大方面的因素決定，一是取決于構(gòu)成這一制度結(jié)構(gòu)的各單項(xiàng)制度安排的效率，二是制度配置狀況 14。因此，要提高新農(nóng)合制度的效率，不僅要從完善新農(nóng)合制度入手，還要處理好它與社會(huì)保障制度中的其他相關(guān)制度之間的銜接。新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的必要性在于：一是能夠縮小城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生水平的差距，有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。二是城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，城鄉(xiāng)之間流動(dòng)的群體很大，二者銜接有利于解決這部分人的醫(yī)療保障問(wèn)題。三是能夠降低醫(yī)保制度“碎片化”程度，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化進(jìn)程。新農(nóng)合制度與農(nóng)村醫(yī)療救助制度銜接的必要性主要是：現(xiàn)在參合農(nóng)民中重大病患者較多，尤其是貧困家庭的重大病患者，經(jīng)過(guò)新農(nóng)合

17、的補(bǔ)償還不能完全解決就醫(yī)問(wèn)題，或者還不能有效減輕貧困程度，這時(shí)就需要發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療救助的功能?？傊罗r(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度之間的銜接有利于提高新農(nóng)合制度的效率，更好地發(fā)揮其功能，更好地保障參合農(nóng)民的利益。因此，政府要積極地探索新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、農(nóng)村醫(yī)療救助制度銜接的路徑。制度之間的銜接需要具備相應(yīng)的客觀條件，同時(shí)必須經(jīng)歷比較長(zhǎng)的過(guò)程，所以在探索制度銜接路徑時(shí)要視具體條件而定，切勿急于求成，要循序漸進(jìn)，盡量降低制度銜接過(guò)程中產(chǎn)生的制度磨合成本，盡可能實(shí)現(xiàn)制度耦合的狀態(tài)。參考文獻(xiàn)：1 劉媛媛,王立芳.廣西484萬(wàn)多農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療EB/OL.htt

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