腰椎間盤突出癥術(shù)后下腰痛及再突出的臨床分析

1、作者：錢列，賈連順，陳雄生，邵 將，嚴(yán)望軍，曹師峰【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥 摘要：目的探討腰椎間盤摘除術(shù)后下腰痛以及腰椎間盤再突出的情況。方法在采用后路腰椎板開窗突出椎間盤摘除手術(shù)的患者中，隨機(jī)選擇200例，對其中獲得5 a以上隨訪的84例患者進(jìn)行回顧性分析，對手術(shù)前后下腰痛JOA評分以及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。結(jié)果（1）798的患者殘留下腰痛，其中143患者存在嚴(yán)重的下腰痛（JOA 1），75的嚴(yán)重下腰痛患者在35歲以下；（2）13例患者行二次手術(shù)，其中12例為腰椎間盤再突出，1例為腰椎不穩(wěn)，13例患者中主要是50歲以下的成年男性。結(jié)論年輕患者更易發(fā)生嚴(yán)重的下腰痛以及腰椎間盤再突出，在年輕患

2、者首次手術(shù)時(shí)可以根據(jù)情況適當(dāng)考慮脊柱融合。 關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；下腰痛；再突出 Abstract：ObjectiveTo investigate residual low back pain and recurrent herniation after standard discectomy for lumbar disc herniationMethodThe longterm followup was analyzed in 84 patients who were selected randomly from 200 patients during a minimum of 5 ye

3、ars after standard discectomy,which was based on the rating of JOA and image methodology on both before and after the operationsResult（1）Residual low back pain was found in 798% of the patients,of which 143% had severe low back pain（JOA 1）The majority of the patients with severe low back pain were u

4、nder age of 35 at time of operation（2）Twelve patients had operations again because of herniation and 1 patient had operation again because of the unstable of lumbar,who were mainly male adults under age of 50ConclusionIt is easier for young man to have severe low back pain and herniation recurrenceW

5、hen conducting the operation for those young patients for the first time,we can consider fusion of spine properly according to their condition Key words：Herniation;Low back pain;Herniation recurrent 自從Mixter于1934年首次報(bào)道手術(shù)治療腰椎間盤突出癥以來，手術(shù)已成為腰椎間盤突出癥治療的常規(guī)手段。大量的文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)后路腰椎間盤摘除術(shù)是外科治療腰椎間盤突出癥的一個(gè)成熟、有效的手段1。但是術(shù)后下

6、腰痛及腰椎間盤再突出直接影響手術(shù)效果，在以往的文獻(xiàn)中對此均未作詳細(xì)分析。本文對采用常規(guī)后路腰椎間盤摘除術(shù)治療的84例患者進(jìn)行最少5 a隨訪，并對術(shù)后下腰痛及腰椎間盤再突出進(jìn)行回顧性分析。 1材料及方法 11病例與資料 隨機(jī)選擇19942000年間采用常規(guī)后路腰椎間盤摘除手術(shù)治療的200例患者（排除合并椎管狹窄等其它并發(fā)癥）進(jìn)行隨訪觀察，84例患者獲得隨訪，其中男性53例，女性31例；年齡在2173歲，平均42歲，隨訪511 a，平均86 a。突出節(jié)段在L2、31例，L3、43例，L4、542例，L5S131例，有7例患者存在2個(gè)節(jié)段的突出，均為L4、5和L5S1突出，總共突出的椎間盤數(shù)量為91

7、個(gè)。另外116例患者未能獲得長期隨訪。 所有患者術(shù)前均有下肢疼痛，部分患者有麻木、肌力下降等癥狀。術(shù)前常規(guī)行腰椎CT檢查，其中膨隆型21例（231）、突出型34例（374%）、脫出型30例（330）和游離型6例（65）。所有病例均為正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀未獲緩解。合并存在其他情況的患者排除在本次調(diào)查范圍中。 12方法 手術(shù)方法：氣管插管全麻成功后，俯臥位，取后正中皮膚切口，患側(cè)腰椎板開窗，切除黃韌帶，牽開神經(jīng)根和硬膜囊后，直視下摘除突出物及游離椎間盤，對椎間隙內(nèi)的髓核未予過多的摘除。 手術(shù)前后根據(jù)下腰痛（癥狀、體征，15分）對患者進(jìn)行JOA評分。 84位患者中有61例獲得手術(shù)前后X線片對比。在側(cè)

8、位片上進(jìn)行手術(shù)節(jié)段椎間高度的測量；以及在腰椎過伸過屈側(cè)位X線片上進(jìn)行手術(shù)節(jié)段上下椎體相對位移（上椎體下緣及下椎體上緣的后緣）測量，及上下椎體相對角度大小的測量。如果最后隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)屈伸側(cè)位片椎體位移超過3 mm，或與鄰近椎體成角15，則認(rèn)為腰椎不穩(wěn)存在2。 13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有參數(shù)用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x-s）表示，組間采用t檢驗(yàn)。 2結(jié)果 21JOA評分（表1） 手術(shù)前JOA評分為（683126）；手術(shù)后JOA評分為（1308176）（P001）。表1JOA評分211癥狀 下腰痛:84例患者中術(shù)后有67例（798）殘留下腰痛，55例（655）患者偶然發(fā)生輕微的下腰痛（JOA 2），僅有12例（1

9、43）患者經(jīng)常發(fā)生輕微的或偶然發(fā)生嚴(yán)重的下腰痛（JOA 1）。將發(fā)生嚴(yán)重下腰痛的患者根據(jù)年齡分為3個(gè)年齡群（35歲以下組；3550歲組；50歲以上組），發(fā)現(xiàn)9例嚴(yán)重下腰痛（JOA 1）的患者是35歲以下組下肢疼痛：術(shù)后無下肢疼痛的患者約占476。 212體征 術(shù)前所有患者直腿抬高試驗(yàn)均為陽性，最后隨訪時(shí)所有患者直腿抬高試驗(yàn)均為陰性。術(shù)后皮膚感覺及運(yùn)動(dòng)功能較術(shù)前有明顯改善。 213日常生活運(yùn)動(dòng) 59例患者術(shù)后維持正常的日?；顒?dòng)包括體育運(yùn)動(dòng)。 22影像學(xué)檢查 椎間隙高度（圖14）：61例患者術(shù)后側(cè)位X線片上手術(shù)節(jié)段平均椎間隙高度為手術(shù)前高度的772，把它們分為2組（75以上為A組和75或以下為B組

10、），29例患者在75以上，32例在75以下，隨訪發(fā)現(xiàn)A組平均JOA（1361131）高于B組（1181190，P001）。 腰椎不穩(wěn)：有6例患者在手術(shù)以后出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段退變性不穩(wěn)，而在腰椎不穩(wěn)和JOA之間無明顯的相關(guān)性。 圖12男性，32歲圖1首次術(shù)前X線片（L5S1）圖2術(shù)后3 a再次手術(shù)前X線片（L5S1）椎間隙較前片75%圖34男性，39歲圖3術(shù)前X線片（L4、5、L5S1）圖4術(shù)后8 a隨訪X線片L4、5、L5S1椎間隙較前片均75%23二次手術(shù) 84例患者中有13例（155）進(jìn)行再次手術(shù)治療，再手術(shù)患者中首次手術(shù)的年齡在2151歲，平均358歲，主要是50歲以下的成年男性。再次手術(shù)與突

11、出類型、突出節(jié)段無明顯相關(guān)性，2次手術(shù)間隔時(shí)間在1510 a，平均47 a。在13例需要再次手術(shù)的患者中，有10例患者是在原節(jié)段基礎(chǔ)上發(fā)生腰椎間盤再突出，2例患者在不同節(jié)段發(fā)生腰椎間盤突出，另外1例為原節(jié)段不穩(wěn)。在再次手術(shù)前手術(shù)節(jié)段椎間隙平均高度是（902%53）。 3討論 后路腰椎間盤摘除術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥常用的外科方法，盡管近年微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展，并得到許多人的關(guān)注。然而在臨床上常規(guī)開窗腰椎間盤摘除手術(shù)仍被廣泛接受和采用。 在行后路腰椎間盤摘除手術(shù)過程中，只要手術(shù)適應(yīng)證掌握得當(dāng)，其成功率普遍較高（7693）。然而，許多病人在腰椎間盤摘除術(shù)后出現(xiàn)了殘留下腰痛，并且有些病人出現(xiàn)腰椎間盤再

12、突出，其中大約10的患者需要再次手術(shù)。在本研究中腰椎間盤再突出率為143，與文獻(xiàn)報(bào)道相似3；術(shù)后殘留下腰痛占798，其中，絕大部分患者是偶發(fā)輕微的疼痛，只有143的患者有嚴(yán)重的下腰痛（JOA 1）。總體上年輕患者愈后一般較年長者要稍好，但是在年輕患者中發(fā)生嚴(yán)重下腰痛較年長者多，這點(diǎn)其他文獻(xiàn)上也有報(bào)道4。同時(shí)，在研究中還發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)與突出類型、突出節(jié)段無相關(guān)性。 此外，腰椎間盤再突出患者的腰椎間隙高度通常丟失較少，在這部分患者中，其JOA評分也高。這現(xiàn)象表明，髓核功能、形狀維持良好的患者，預(yù)后可能也較好。同時(shí)研究中發(fā)現(xiàn)，在這部分再次手術(shù)的患者中其二次手術(shù)前椎間隙高度均大于75，表明保持良好的椎間

13、隙高度的患者更加容易引發(fā)再突出。 初次手術(shù)后出現(xiàn)殘留下腰痛和椎間盤再突出的原因有：（1）初次手術(shù)后病變節(jié)段小關(guān)節(jié)突承受應(yīng)力增大，引起關(guān)節(jié)突增生、退變加劇，并可壓迫神經(jīng)根。（2）初次手術(shù)后病變節(jié)段腰椎活動(dòng)度減少，導(dǎo)致相鄰椎間盤壓力增加，加重相鄰椎間盤退變、突出。（3）椎間盤的生物力學(xué)功能是維持椎間隙高度，吸收震蕩，并承載軀體體重，支持日常生活，而腰椎間盤突出癥患者因纖維環(huán)破裂、髓核突出、脫出，使功能性脊柱運(yùn)動(dòng)單位失衡，加上手術(shù)破壞了脊柱后柱、纖維環(huán)和髓核的完整性，術(shù)后使得椎間盤與上、下椎體所形成的賴以維持平衡的解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段矢狀面穩(wěn)定性改變，該節(jié)段潛在不穩(wěn)，是同間隙復(fù)發(fā)及腰腿痛的

14、生物力學(xué)基礎(chǔ)5。因此，腰椎間盤手術(shù)后的患者，一些日常娛樂活動(dòng)和工作等因素均可導(dǎo)致過度疲勞，使椎間盤退變進(jìn)一步加重，并引起下腰痛，而且關(guān)節(jié)面變窄、椎體骨刺形成，加重下腰痛。另外，為了避免椎間隙高度的丟失，初次手術(shù)往往僅摘除突出物，對椎間隙內(nèi)髓核未完全取盡，這也是導(dǎo)致同一間隙再次突出的一個(gè)原因。 此外，年輕患者手術(shù)后嚴(yán)重下腰痛發(fā)生率比其他年齡段高，可能是由于術(shù)后年輕人參加的活動(dòng)比較頻繁，且比較劇烈，因此發(fā)生下腰痛及腰椎間盤再突出的可能性大。另外，在這部分腰椎間盤再突出的患者中絕大部分是在原節(jié)段基礎(chǔ)上再突出，而在再次手術(shù)前所有患者椎間隙高度與首次手術(shù)前相比均大于75，表明保持良好的椎間隙高度的患者更加容易發(fā)生腰椎間盤再突出。因此，作者認(rèn)為在年輕患者首次手術(shù)時(shí)可以根據(jù)情況適當(dāng)考慮脊柱融合，減少再手術(shù)的可能性。 參考文獻(xiàn)： 1郭慶升，華凱，廖承杰，等.經(jīng)后路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效評價(jià)J.中國矯形外科雜志，2002，12：14351436. 2Frymoyer JW.The role of spine fusionJ.Spine,1987,6:284. 3Findlay GF,Hall BI,Musa,et al.A 10year followup the outcome of lumber microdiscectomyJ.Spine,1