類風濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療進展

1、類風濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療進展關(guān)鍵詞:類風濕性關(guān)節(jié)炎;中西醫(yī)治療類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)被世界衛(wèi)生組織列為疑難病之一,不易治愈,一旦發(fā)病往往終身罹患。關(guān)節(jié)病變是RA最常見和最主要的臨床表現(xiàn),可見晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)痛及壓痛、關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能障礙1,其表現(xiàn)程度輕重不一,在骨質(zhì)破壞出現(xiàn)之前極易誤診、漏診,多數(shù)患者在確診時關(guān)節(jié)已經(jīng)處于不可逆階段。臨床上治療RA的方法較多,現(xiàn)對近年來中西醫(yī)治療RA的進展進行綜述。1中醫(yī)治療RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,臨床以關(guān)節(jié)疼痛腫大、強直畸形為特點。在中醫(yī)病因病機方面,早在素問痹論中就有“風寒濕三氣雜至,合而為痹”之說。又如醫(yī)學(xué)

2、繩墨痹曰:“大率痹由氣血虛弱,榮衛(wèi)不能和通,致令三氣乘于腠理之間?！北宰C起病原因大體以感受風寒濕邪為標,正氣虛、勞累、產(chǎn)后等氣血不足、肝脾腎虛弱為本。邪氣乘虛而入中經(jīng)絡(luò),寒滯血脈,瘀血痰濁,纏綿難愈。故本病以益氣養(yǎng)血、散風防濕、活血通絡(luò)、祛風止痛為其治療大法。RA的中醫(yī)治療方法多樣,主要有內(nèi)服和外用等方法,前者包括中藥單體治療和中藥復(fù)方治療,其中通過中醫(yī)復(fù)方進行辨證治療是中醫(yī)的特色和精髓。11內(nèi)服中藥111中藥單體RA中藥單體主要包括雷公藤多苷、白芍總苷和青風藤堿的研究。雷公藤多苷自1984年批準生產(chǎn)以來,一直用于治療RA和抗移植排斥,雷公藤甲素(雷公藤內(nèi)酯二醇,Triptolide)被認為是

3、其主要活性成分。臨床主要應(yīng)用于急性期RA,可以明顯改善患者關(guān)節(jié)癥狀,幫助減少糖皮質(zhì)激素治療的使用,但對生殖系統(tǒng)的毒性和較大的副作用又限制其使用范圍及療程。熊日波等2對RA患者給予低中高劑量雷公藤甲素,采用特異基因等位引物PCR法和酶聯(lián)免疫吸附試驗法,檢測TNF-及其多態(tài)性基因型,認為RA患者TNF-基因-308位點多態(tài)性與TNF-的分泌量相關(guān),不同濃度的TP對不同基因型的TNF-抑制作用有差異,可能是導(dǎo)致TP藥理作用出現(xiàn)個體差異的原因之一。呂永恒等用不同劑量雷公藤多苷干預(yù)SD大鼠,觀察其毒性作用。結(jié)果顯示,雷公藤多苷對正常大鼠肝功能血系列化指標的影響大于弗氏完全佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠3。Goldbac

4、h-ManskyR等研究顯示,據(jù)美國風濕病協(xié)會標準,雷公藤對RA患者的療效明顯優(yōu)于柳氮磺胺吡啶4。白芍總苷(TGP)是從中藥白芍根中提取的有效組分,主要含芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷、芍藥內(nèi)酯苷和苯甲酰芍藥苷等成分,具有多途徑抑制自身免疫反應(yīng)以及抗炎、止痛、保肝的作用。白芍總苷對機體異常的免疫功能具有雙相調(diào)節(jié)作用,已作為第一個免疫調(diào)節(jié)劑用于RA的臨床治療,適用于早期、輕癥以及不耐受改善病情藥物副作用的RA病例。范仰鋼等應(yīng)用白芍總苷聯(lián)合小劑量甲氨蝶呤治療老年起病RA,結(jié)果顯示其在日常生活能力、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)和雙手平均握力等指標改善優(yōu)于單用甲氨蝶呤組。青風藤堿來源于青風藤等植

5、物,是從中藥青風藤中提取的生物堿單體,具有抗炎、免疫抑制、鎮(zhèn)痛、降壓、抗心律失常等藥理作用,可顯著降低患者血清中IL-1、TNF-的含量,從而治療RA。112中藥復(fù)方內(nèi)經(jīng)認為,RA的病機是素體氣血虧虛、風寒濕乘虛侵入機體、阻滯氣血,使筋脈經(jīng)絡(luò)閉阻。張印等用祛痹通絡(luò)湯治療RA,結(jié)果顯示其可降低類風濕因子、C反應(yīng)蛋白等,降低RA患者的疾病活動程度。本方以祛風散寒除濕、益氣活血通絡(luò)為主,標本兼治,辨病與辨證相結(jié)合。黃建華認為,RA難以根治,正是因為瘀毒一時難以徹底清除。因此在本病的治療中,活血祛瘀貫穿其始終,臨床根據(jù)其輕重緩急而劃分其主次。RA病因病機復(fù)雜,體質(zhì)因素各異,臨床上常據(jù)此辨證論治。許艷春

6、辨證分為外虛內(nèi)損、濕熱互結(jié)、痰熱交阻和陽虛寒勝4型給予不同復(fù)方進行治療,療效良好。李繼蘭據(jù)臨床RA的病因病機特點辨證分為風濕阻絡(luò)、寒濕阻絡(luò)、溫熱阻絡(luò)、氣血虛弱、肝腎虧虛和陽氣不足6型,據(jù)各型特點辨證用藥加減。12外用中藥中草藥熏蒸是運用具有辛溫驅(qū)寒、祛風除濕之功能的中草藥,以煮沸騰的藥液產(chǎn)生的蒸汽,直接作用于患者裸露的身體部位,以達到全身各個關(guān)節(jié),促進局部血液循環(huán),使風、寒、濕、熱之邪從體內(nèi)散發(fā)出去,從而起到驅(qū)寒、散熱、除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效。汪東濤等運用內(nèi)服加中藥熏蒸治療RA,其在關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)減少、晨僵時間縮短和ESR、CRP、RF及血液流變學(xué)指標改善方面均優(yōu)于單用內(nèi)服藥物

7、組。13針灸針灸治療類風濕關(guān)節(jié)炎療效肯定,副作用小,患者易于接受。目前臨床上常采用針刺、溫針、灸法、穴位注射、蜂針、穴位敷貼、針灸配合拔罐、針灸配合推拿、針灸配合中藥、中西醫(yī)結(jié)合治療等多種方法治療類風濕關(guān)節(jié)炎。針灸治療類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的消炎鎮(zhèn)痛作用,可能是通過調(diào)節(jié)機體免疫功能增加體內(nèi)鎮(zhèn)痛介質(zhì)的釋放,減少炎癥介質(zhì)的釋放和改變血液流變學(xué)而實現(xiàn)的。江武等發(fā)現(xiàn),針灸膀胱經(jīng)、督脈和局部穴為主可以產(chǎn)生與消炎痛相似的效果,治療后腦腓肽明顯升高,其機制可能與亮腦腓肽升高、調(diào)節(jié)自由基代謝有關(guān)。同時發(fā)現(xiàn)針灸可以使血沉下降、類風濕因子滴度下降,可能還有免疫調(diào)節(jié)作用。取45例患者,針灸組30例改善率833%,消炎痛

8、組改善率80%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,經(jīng)Ridit檢驗P005。戚艷用溫針灸配合非甾體類抗炎藥治療急性類風濕性關(guān)節(jié)炎,結(jié)果顯示病情改善明顯優(yōu)于單純用藥對照組。顧云用雪蓮注射液取督脈和局部穴位注射治療類風濕性關(guān)節(jié)炎,患者病情改善滿意,其機理是穴位的局部刺激和雪蓮注射液的抗風濕、消腫、活血化瘀作用。2西醫(yī)治療西醫(yī)認為,本病是以慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫性疾病,病理發(fā)展過程中滑膜增殖造成骨關(guān)節(jié)侵襲破壞,最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直、畸形、功能喪失而有不同程度的殘廢?；ぱ?、類風濕性肉牙腫形成和纖維化是RA的基本病理變化。目前多數(shù)學(xué)者認為,本病由內(nèi)外因子共同作用所導(dǎo)致的免疫調(diào)節(jié)功能紊亂及其不正常

9、的反應(yīng)對機體所產(chǎn)生的損害引起。西醫(yī)治療主要包括如下幾個方法。21非甾體消炎藥(NSAIDs)NSAIDs具有抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱、抑制血小板凝聚的作用,很長一段時間一直被作為一線用藥,可抑制環(huán)氧化酶和脂氧化酶,減少炎性介質(zhì)前列腺素和白三烯的生成,起到抗炎的作用,故可用于RA的治療。傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥包括消炎痛、布洛芬類、阿司匹林類、炎痛喜康等,但類風濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療是一個長期的過程,傳統(tǒng)的NSAIDs的胃腸道等較多的不良反應(yīng)成為其作為良好抗炎藥物的最大障礙,這些不良反應(yīng)影響了這類藥物的臨床應(yīng)用,往往也是導(dǎo)致治療中斷的主要原因。22改善病情抗風濕藥(DMARDs)DMARDs能控制病情發(fā)展,明

10、顯減少關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生,因而被稱為治本藥物。由于90%的RA患者在發(fā)病2年內(nèi)即出現(xiàn)骨侵蝕,所以早期積極使用DMARDs的策略已被普遍接受。醫(yī)學(xué)界開始提倡“早期的規(guī)范化治療”,其最主要的改變,就是應(yīng)該根據(jù)病情的嚴重程度,聯(lián)合使用緩解疾病的抗風濕藥,以早期控制病情的發(fā)展。德國風濕病專家認為,DMARDs的使用仍然未達到推薦量,尤其是血清陰性RA患者更不容忽視。這類藥主要包括復(fù)方風濕寧、氯喹類、甲氨蝶呤、柳氮吡啶、來氟米特等。但由于該類藥物有較嚴重的副作用及/或療效不佳,患者個體平均使用DMARDs的時間僅為23年,而使用超過5年者僅占總數(shù)的20%。23糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid)糖皮質(zhì)

11、激素能抑制前列素的合成,對磷脂酶、膠原酶及其他多種酶活性和免疫系統(tǒng)均有抑制作用,并可減少透明質(zhì)酸酶的合成,降低滑膜血管通透性,因此可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹,減輕疼痛并緩解晨僵。目前臨床常用藥物主要有地塞米松、氫化可的松、潑尼松、甲強龍和曲安縮松。但其長期應(yīng)用并不能阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞,無法阻止病情進展,且長期應(yīng)用耐受量增大,有發(fā)生感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、肥胖、精神興奮和消化道潰瘍等危險。LuziG等用依那西普及甲氨蝶呤治療RA,其中聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者的感染率明顯高于未使用組。大劑量激素可迅速緩解癥狀,鈍挫疾病危象,小劑量維持治療可以防止疾病復(fù)發(fā)。24生物制劑(BiologicA

12、gent)生物制劑的應(yīng)用,是近年來RA治療的一大進步,并取得令人矚目的進展。其能使難治患者的病情得到很好的緩解和控制。隨著分子生物學(xué)和生物工程技術(shù)的迅速發(fā)展,近年已研制了免疫細胞、免疫基因、免疫受體等多種生物制品。生物制劑的應(yīng)用標志炎性關(guān)節(jié)炎的治療邁進了靶向治療時代。生物制劑主要以T細胞、B細胞、細胞因子、破骨細胞和一些小分子為靶點,抑制其活性,從而對抗炎癥,控制癥狀及延緩病情?？筎細胞生物制劑包括阿貝西普(Abatacept)、Alefacept、Efalizumab;抗B細胞特異性生物制劑包括利妥昔單抗(Rituximab,商品名為美羅華)和淋巴細胞刺激物拮抗劑;抗TNF生物制劑包括依那西

13、普(Etanercept)和英利昔單抗(Infliximab);利妥昔單抗可有效減少RA患者外周血、骨髓、滑膜內(nèi)B細胞族中的CD20+亞型細胞,顯著減少自身抗體(抗瓜氨酸蛋白抗體,ACPAs)和類風濕因子。在首次注射利妥昔單抗后,滑膜細胞浸潤減少及完整B細胞耗竭是其良好效應(yīng)的早期指標。利妥昔單抗在RA中TNF-、IL-1起了促使病變發(fā)展的主要作用,因此利用這兩種細胞因子的拮抗劑不僅能夠控制關(guān)節(jié)炎的癥狀,同時也可防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。對于應(yīng)用NASIDs藥物控制效果不好的RA患者,TNF拮抗劑可能成為一線藥物。但生物制劑存在著不良反應(yīng),并且價格昂貴,需要反復(fù)注射且無靶器官特異性。25基因治療(Ge

14、neTherapy)基因治療是指為了治療目的,將新的遺傳物質(zhì)導(dǎo)入機體細胞的療法,它主要針對免疫炎癥反應(yīng)或是骨關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵機制。基因治療選擇性高,可以從分子水平針對發(fā)病機制進行治療,通過治療基因的長期高水平局部表達,可能克服上述化學(xué)藥物和生物制劑的缺陷,為RA的治療開辟新領(lǐng)域。對于RA的基因治療,應(yīng)針對激發(fā)的自身抗原或是抗原特異受體,而基因治療可以通過多種途徑達到干擾免疫反應(yīng)的目的。比如,增強CTLA-4或CD28的表達來抑制T細胞的活化,或者提高可溶性CD40的水平來抑制B細胞的分化,從而抑制T細胞和B細胞之間的相互作用。基因治療目前仍處于起步階段,RA的基因治療已取得許多成果,但存在的問題

15、還很多。就自身免疫性疾病而言,基因治療面臨著相似的問題,如缺乏最理想的載體,宿主對載體的免疫反應(yīng)、轉(zhuǎn)導(dǎo)的基因能否穩(wěn)定表達等。此外,基因治療的安全性、費用、倫理道德等問題亦需要解決。26造血干細胞移植(HematopoieticStemCellTransplantation,HSCT)造血干細胞是免疫系統(tǒng)的早期細胞,根據(jù)其來源不同分為異基因、同基因和自體移植。由于自身免疫性疾病是一種造血干細胞疾病,異常的造血干細胞產(chǎn)生了異常的淋巴細胞、巨噬細胞,從而導(dǎo)致自身免疫性疾病的發(fā)生,因此可以通過強烈的免疫抑制治療徹底摧毀機體異常的免疫系統(tǒng),從而達到治愈的目的。RA患者自體HSCT的病死率低,移植后病情復(fù)

16、發(fā)的問題有待于進一步研究。近年來,國內(nèi)外大量文獻報道干細胞移植成功治療難治性RA,并有望成為研究其發(fā)病機制和根治RA的新途徑。3結(jié)語RA是一種慢性難治性疾病,單純運用一種方法效果往往不佳。治療上要注重中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合、內(nèi)治與外治相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合、針灸治療與康復(fù)治療相結(jié)合、藥物治療和心理治療相結(jié)合以及脈沖治療等多種治療手段相結(jié)合,以取得滿意的療效。長期應(yīng)用西藥,毒副作用大,效果不佳。近年來,臨床上在西藥治療基礎(chǔ)上配合中醫(yī)藥治療,屢建良效。中西醫(yī)結(jié)合治療RA,主要是辨病與辨證相結(jié)合,現(xiàn)代和傳統(tǒng)相結(jié)合,改善體質(zhì),調(diào)節(jié)機體免疫功能,提高療效,二者結(jié)合,揚長避短,發(fā)揮各自特長,產(chǎn)生協(xié)同優(yōu)勢,可明

17、顯提高療效,緩解病情。今后應(yīng)深化在細胞因子水平的研究,開發(fā)出更多低毒價廉的生物制劑;注重遺傳背景的觀察,從基因表達及調(diào)控角度探討其機理,積極探索干細胞移植治療;充分利用豐富的中醫(yī)藥資源,爭取開發(fā)更多的新藥,加大中藥復(fù)方有效成分的研究,為RA的治療提供新途徑。再如桂枝湯煎服法:“桂枝(去皮,三兩)芍藥(三兩)甘草(炙,二兩)生姜(切,三兩)大棗(擘,十二枚)上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力,溫覆令一時許,遍身微似有汗者益佳;不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,根據(jù)前法;又不汗,后服小促其間,半日

18、許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！惫鹬◤娬{(diào)中病即止,不可過量:“若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑?！蓖瑫r如不應(yīng),要更服,半日許令3服盡,病重者1d1夜服,服1劑仍未汗出者,1d要服2劑,充分體現(xiàn)出服法要為療效服務(wù),治病要以平為期的原則,而忽視煎服法常會影響臨床療效。3配伍是療效關(guān)鍵仍以三承氣湯為例,因配伍有別而瀉下力量不同。三承氣湯有調(diào)、有小、有大之別,三方大黃皆用4兩,瀉下力量有輕、中、重之別,輕、中、重的區(qū)別關(guān)鍵在于行氣藥配伍。大承氣湯和調(diào)胃承氣湯均用大黃和芒硝,大黃均用4兩,大承氣湯芒硝只用3合,調(diào)胃承氣湯的芒硝卻用半升,但因調(diào)胃承氣湯沒有氣藥為輔助,故瀉下力量不強,只能曰調(diào)。大承氣湯有氣藥輔助瀉下,瀉下力量強,故稱之為大。小承氣湯與大承氣湯相比