特殊類型房間隔缺損介入治療

1、特殊類型房間隔缺損介入治療    【關鍵詞】  房間隔缺損；介入治療；特殊類型     房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)經導管封堵治療是一項新技術，因其創(chuàng)傷小、恢復快及安全有效而被臨床醫(yī)師及患者普遍接受1-2。近年來，隨著先心病介入治療器材的不斷改進及介入治療技術的提高，經導管封堵ASD的適應證不斷拓寬，許多特殊類型的ASD（如巨大型ASD、短殘邊ASD、多孔型ASD、伴房間隔瘤ASD及合并其他心臟畸形的ASD等）均可通過介入治療手段獲得根治。本文僅就上述特殊類型ASD的介入治療操作技

2、巧及注意事項作一介紹。     1  巨大型ASD的介入治療     巨大型ASD一般指缺損直徑（球囊伸長直徑）大于30 mm 以上者2-3 ，小兒按公斤體重計算，12 kg者缺損球囊伸長直徑大于24 mm，17 kg 者缺損球囊伸長直徑大于28 mm3-4。由于目前臨床常用的進口或國產ASD封堵器的最大直徑分別為40 mm及42 mm，因此認為經導管介入治療最大ASD的直徑應不超過36 mm，并非所有巨大型ASD均能通過介入治療手段獲得根治。因巨大型ASD絕大多數(shù)伴有缺損邊緣短小或缺如，故對在四腔心切面ASD頂缺如、在大動

3、脈短軸切面主動脈側殘端也缺如者，則不是介入治療的指征。     對于心臟超聲檢查顯示ASD在30 mm 以上者，選擇封堵器的基本原則是較ASD直徑大46 mm。但對于同時伴右房、右室明顯增大或邊緣較短者，封堵器的型號更應偏大些。一般認為，只要患者有足夠的房間隔伸展徑，且封堵器不影響左、右房室瓣及腔靜脈回流，可以選擇較大一些的封堵器。因巨大型ASD常伴有邊緣不足，同時過大封堵器左房傘盤直徑亦常大于左房橫徑，術者在釋放封堵器時左房傘與房間隔易呈垂直位置，很容易自缺損脫入右房，此時可采用特殊手法如“肺靜脈”法等完成操作。且在封堵成功后必須作牽拉試驗4-5。  

4、   2  短殘邊ASD的介入治療     先心病介入治療指南規(guī)定ASD介入治療適應證為：年齡大于或等于3歲，ASD直徑536 mm，ASD邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離大于或等于5 mm，至房室瓣的距離大于或等于7 mm5-6。而ASD周圍有足夠的邊緣(大于5 mm)則是介人治療的必備條件。但ASD封堵器的圓形設計使其可能用于堵閉伴部分邊緣缺乏的ASD。根據(jù)文獻結合作者臨床工作中的體會，認為對伴部分短殘邊ASD進行介入治療時應注意以下幾點6-7。首先，ASD周圍邊徑的超聲測量是選擇合適病人進行經導管堵閉的必要手段，對于兒

5、童患者，經胸超聲心動圖和經食管超聲心動圖都可以用于ASD邊徑的測量，且兩者相關性良好7-8。其次，ASD前緣缺乏或邊緣不足最為常見，當ASD前緣不足、而后側邊緣足夠時，完全可以行經導管封堵治療。對于有經驗的先心介入醫(yī)師而言，ASD前緣不足或缺乏時，后緣、下腔靜脈緣及后上徑緣可以不足5 mm，但只要無任何一個邊緣缺乏，都可能經導管封堵治療成功；但若同時合并任何一個邊緣的缺乏，則不是介入治療的適應證。最后，對于伴有部分短殘邊ASD患者進行介入治療時，釋放封堵器前要仔細進行超聲心動圖檢查，若見封堵器呈“Y”型夾持在升主動脈的后壁，則封堵器一般穩(wěn)定牢靠。     3

6、60; 多孔型ASD的介入治療     多孔型ASD是指同時有兩個以上的ASD共存，其組合形式多種多樣，但只有兩個以上中央型繼發(fā)孔型ASD才是介入治療的適應證。根據(jù)我們對多孔型ASD患者進行介入治療的體會9，認為多孔型ASD進行介入治療時應注意適應證的選擇。多孔型ASD介入治療的適應證同單孔型ASD，即指兩個以上中央型ASD；但篩孔狀ASD則不是介入治療的適應證。封堵器置入原則：對兩ASD邊緣相距小于7 mm的多孔型ASD，可置入單個ASD封堵器。但應先用測量球囊對較大的ASD進行試封堵，并用心臟彩超觀察其對較小ASD的擠壓情況；對兩ASD邊緣相距大于7 mm的多

7、孔型ASD，需分別置入兩個或多個ASD封堵器。介入治療時應進行心臟超聲檢查，盡可能準確地測量兩ASD之間的距離，以確定用1個或多個封堵器進行封堵。放傘時兩傘的左右房傘盤可交替進行，即先推出第一個傘的左房盤、再推出第二個傘的左房盤，隨后推出第一個傘的右房盤，最后推出第二個傘的右房盤；當確認兩個封堵器均合適后再將其完全釋放。重視傳送器對封堵器位置的影響，特別是用一個封堵器同時封堵兩個或多個ASD時，一定要反復牽拉傳送鞘管、并仔細進行心臟超聲檢測，觀察有無縫隙分流。作者曾遇到1例雙孔型ASD患者，用一較大的封堵器進行封堵，未釋放前心臟超聲檢查未見縫隙分流，當將封堵器完全釋放后，封堵器自然回縮后，復查

8、心臟超聲即見有一個34 mm的縫隙分流，1月后未見好轉，而被迫手術取出封堵器并同時行ASD修補術。    4  伴房間隔瘤ASD的介入治療     房間隔瘤(atrial septal aneurysm,ASA)是一種極少見的先天性心臟畸形，為房間隔呈瘤樣突向任何一側心房的心臟結構異常。由于ASA不僅發(fā)生于房間隔的卵圓窩處，亦可累及大部分或全部房間隔，病變房間隔局部或全部彈力組織發(fā)育薄弱，所并發(fā)的ASD也可為單個或多個。因此，ASA并發(fā)ASD的介入治療則具有其特殊性，根據(jù)文獻報告8-9，結合作者自己的經驗，認為在對ASA并發(fā)

9、ASD進行介入治療時，以下幾點應加以注意：ASD最大直徑的判定。因ASA患者房間隔組織發(fā)育薄弱，正確測量ASD的最大直徑有一定困難。對于ASD邊緣菲薄者，由于其缺乏支撐力，測量時可將其忽略不記。ASA并發(fā)多孔型ASD。先用測量球囊測量大缺損孔的最大伸展徑，通過測量球囊對周圍房間隔的擠壓，用心臟超聲監(jiān)測有無穿隔血流及分流量大小，以確定用一個封堵器或多個封堵器封堵。封堵治療的特殊性。ASD封堵器類似于支架，其“腰部”具有自膨脹性，有可能通過其擠壓作用撐大ASD的薄弱邊緣，且房間隔擺動大，操作者常因擔心封堵器是否牢固等問題而選擇的封堵器偏大。圍手術期處理。由于ASA內血流淤滯，ASA膜畸形、變性易于

10、血小板黏附，形成血栓，而ASA的擺動使形成的血栓更易于脫落引起栓塞。因此，術前要了解有無栓塞史，在行超聲心動圖檢查時仔細觀察有無血栓，并于介入治療術前、術中及術后要加強抗凝治療。     5  合并其他心臟畸形的ASD的介入治療     臨床上常見ASD與室間隔缺損（VSD）、動脈導管未閉（PDA）及肺動脈瓣狹窄（PS）等共存，其介入治療適應證同單個心臟畸形相同，但對ASD合并其他心臟畸形進行介入治療時，為確保其療效與安全性，常常遵循一定的介入治療順序，并按以下原則進行操作9。第一，先難后易，先復雜后簡單。如對ASD合并VS

11、D的患者，應先封堵VSD、后封堵ASD；因為VSD局部解剖結構復雜、缺損變異性較大，即便是操作者技術較為熟練，也難免有極少數(shù)患者封堵術失敗、或封堵器置入后影響主動脈瓣關閉等而放棄封堵治療；因此，應在確保VSD封堵治療成功的基礎上再行ASD封堵治療。對ASD合并PS的患者，則先行PS球囊擴張術、后行ASD封堵術，若PS球囊擴張效果不滿意，則不再行ASD封堵術。第二，后期操作不影響前期的治療效果。如對ASD合并PDA者，應先行PDA堵塞治療、后行ASD封堵術，若先堵塞ASD，而后在堵塞PDA的過程中，操作導管時則可能會影響到ASD封堵器。第三，待確認所有心臟畸形均得到滿意矯正后，再將封堵器逐一進行

12、釋放。作者曾按上述原則對36例先天性心臟復合畸形患者同期進行了介入治療，均獲得滿意的臨床療效，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 【參考文獻】  1 Chessa M，Carminati M，Butera G，et al.Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defectJ.Am Coll Cardiol,2002,39(6):1061-1065.2 張玉順，代政學，王 壘，等.邊緣不足房間隔缺損的介入治療評價J.心臟雜志，2005，17(3):26

13、5-267.4 楊德翠，蔡文芳，畢紅梅.房間隔缺損封堵手術及配合J.局解手術學雜志，2005,14(4):285-286.5 杜忠東，Cao QL，Ziyad MH.用Amplatzer房間隔封堵器堵閉邊緣不足的房間隔缺損效果觀察J.中國實用兒科雜志，2005，20(3):154-157.6 Cao QL,Du ZD,Joseph A,et al.Immediate and six-month results of the profile of the Amplatzer septal occluder as assessed by transesophageal echocardiographyJ.Am J Cardiol,2001,88(