結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑

1、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑（縣醫(yī)院2013年版）一、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1.II期III期需行術(shù)后輔助化療患者。2.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除及潛在可切除的患者可行圍手術(shù)期化療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2012年）和NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（2012年）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，腹痛，貧血，腹部腫塊等。2.體格檢查：（1）一般情況評(píng)價(jià)：體力狀態(tài)評(píng)分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽(tīng)到高調(diào)腸鳴音或金屬音；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便常規(guī)及糞便潛血；血清腫瘤標(biāo)記

2、物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4病理檢查：經(jīng)手術(shù)或活檢組織病理診斷為結(jié)腸腺癌。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南-腫瘤分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），結(jié)腸癌診療規(guī)范（2012年），NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2012年）化療方案(以下方案選一1） FOLFOX 2周奧沙利鉑 85mg/m2 +5%GS500ml ivdrip 3-6h D1 CF 400mg/m2 +5%GS或NS 250ml ivdrip D15-FU 400mg/m2 + NS 20-40ml

3、iv D1接 5-FU 2.4g/m2 入泵 civ 46小時(shí)2）CAPOX 3周 奧沙利鉑 130mg/m2+5%GS500ml ivdrip 3-6h D1 卡培他濱 1000mg/m2 bid D1-143）5-FU/CF 雙周方案CF 400mg/m2 +5%GS或NS 250ml ivdrip D15-FU 400mg/m2 + NS 20-40ml iv D1接 5-FU 2.4g/m2 入泵 civ 46小時(shí)4）卡培他濱卡培他濱 1000mg/m2 po bid d1-14 每三周重復(fù)×24周（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-

4、10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006結(jié)腸癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無(wú)化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入路徑。（六）化療前準(zhǔn)備需 1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及糞便潛血；（2）生化全套、電解質(zhì)和/或消化道腫瘤標(biāo)志物（必須檢測(cè)CEA、CA19-9；建議檢測(cè)CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125）。 （3）心電圖2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）結(jié)腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影。（2）彩超檢查。（3）提示轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT/M

5、RI。（4）合并其他疾病相關(guān)檢查：心肺功能檢查等。3.簽署化療及其他相關(guān)同意書(shū)。（七）化療日為入院第2-9天。結(jié)合病情給予個(gè)體化化療方案（八）化療后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，生化全套、電解質(zhì)、血糖和或消化道腫瘤標(biāo)志物。 2. 必要時(shí)對(duì)癥處理胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制以及化療相關(guān)的反應(yīng)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.化療結(jié)束，無(wú)明顯副反應(yīng)。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.化療期間的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病情進(jìn)展退出臨床路徑。3化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，退出臨床路徑。4

6、.藥物不良反應(yīng)需要特殊處理，如過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。5.出現(xiàn)影響結(jié)腸癌治療的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。6.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析，如藥物減量使用。7.其他患者方面的原因等。二、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)或ID號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：310天時(shí)間住院第1天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單 確定診斷、分期 初步確定診療方案 告知病情并簽署知情同意書(shū) 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診 評(píng)估輔助檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腫

7、瘤化療科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食或糖尿病飲食 保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫抑制等支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血 生化全套、電解質(zhì) 心電圖 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CT PETCT、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等（必要時(shí)） 腫瘤標(biāo)志物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 靜脈取血 協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 宣教 提醒患者化療期間注意事項(xiàng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-9天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 確定化療方案，化療 住院病人（或家屬）知情

8、談話 向患者及家屬交代化療期間注意事項(xiàng) 簽署化療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、授權(quán)委托同意書(shū) 觀察和記錄化療相關(guān)毒副作用 復(fù)查血常規(guī) 住院醫(yī)師完成病程記錄 注意觀察體溫、血壓、體重等重要臟器臨床癥狀重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 胃動(dòng)力及止吐治療 抗腫瘤化學(xué)藥物配置化療醫(yī)囑(以下方案選一 FOLFOX 2周奧沙利鉑 85mg/m2 +5%GS500ml ivdrip 3-6h D1 CF 400mg/m2 +5%GS或NS 250ml ivdrip D15-FU 400mg/m2 + NS 20-40ml iv D1接 5-FU 2.4g/m2 入泵 civ 46小時(shí)托烷司瓊5mg+5

9、%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15 分鐘 D1-6 CAPOX 3周 奧沙利鉑 130mg/m2+5%GS500ml ivdrip 3-6h D1 卡培他濱 1000mg/m2 bid D1-14托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15 分鐘 D1-7 5-FU/CF 雙周方案CF 400mg/m2 +5%GS或NS 250ml ivdrip D15-FU 400mg/m2 + NS 20-40ml iv D1接 5-FU 2.4g/m2 入泵 civ 46小時(shí)托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或

10、格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15 分鐘 D1-8 卡培他濱卡培他濱 1000mg/m2 分兩次po D1-14臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查生化全套、電解質(zhì) 預(yù)處理（視化療方案） 對(duì)癥處理 水化、利尿（視化療方案） 化療藥物毒副反應(yīng)的處理 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 實(shí)施相應(yīng)等級(jí)護(hù)理、飲食、活動(dòng)指導(dǎo) 護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)、疼痛、皮膚、活動(dòng)能力等） 化療前心理疏導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)的宣教（化療藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)） 觀察患者病情變化，心理與生活護(hù)理病情變異記錄 無(wú) 有 原因：1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13 天住院第8-10天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估 進(jìn)行病情評(píng)估 確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 完成出院小結(jié) 向患者交待下次化療（按療程情況）的時(shí)間及出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腫瘤化療科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復(fù)查有