慢阻肺高峰論壇病例模板2

1、幻燈片1病例一：病例名稱（AECOPD經(jīng)典病例分享）醫(yī)生姓名： 姚行艷 科 室： 呼吸科 單 位： 包頭市中心醫(yī)院 幻燈片2病例特點l 患者石某，男性，54歲。職業(yè)：司機。l 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重一周。l 患者因COPD急性加重在2011.12-2013.3月期間三次住我科治療?；脽羝?l 既往史：否認肝炎結(jié)核傳染病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認藥物過敏史。l 吸煙史：有大量吸煙史。平均40 支/天 20年以上，無嗜酒史，無其他不良嗜好。l 家族史：無家族遺傳病史。l 患者第一次入院前未用任何藥物，出院病情緩解期在家每天吸入信必可（早晚各1吸），間斷在家霧化布地奈德

2、4ml+特步他林2ml治療。 幻燈片4第一次入院體檢（2011年12月）l 生命體征：T： 36 P： 89 次/分 l R： 32 次/分 BP： 120/75 mmHgl 體格檢查：l 視診：桶狀胸。l 呼吸音：雙肺呼吸呼吸音弱。雙肺可聞及喘鳴音。l 叩診：雙肺過清音。 其他陽性體征：無_l 幻燈片5第一次入院實驗室檢查血常規(guī)（入院）白細胞計數(shù)(x109/L)紅細胞計數(shù)(x1012/L)中性粒細胞比率(%)嗜酸性粒細胞計數(shù)(x109/L)15.44162680.45血常規(guī)（出院）白細胞計數(shù)(x109/L)紅細胞計數(shù)(x1012/L)中性粒細胞比率(%)嗜酸性粒細胞計數(shù)(x109/L)7.5

3、2160620.37 (如有電子版檢查報告，請粘貼此處)幻燈片6第一次入院實驗室檢查血氣分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH70567.32血氣分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH94527.34血氣分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH65607.36 幻燈片7診斷l(xiāng) 診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重l 阻塞性肺氣腫 II型呼吸衰竭l 肺心病l 心肺功能失代償期l 呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒 幻燈片8第一次住院期間治療l 吸氧，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。l 抗炎、平喘、解痙治療l 其中給予布地奈德4ml+特布他林2ml q8h霧化治療。l 住院時間：13天。l

4、 出院后給予信必可1吸 BID規(guī)律吸入治療?；脽羝?第二次住院（2012、4）l 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息十余年，嗜睡一天。l 住入RICU.l 立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，急抽血常規(guī)、血氣分析、小生化化驗。l 給予抗炎、平喘、對癥治療?；脽羝?0第二次入院實驗室檢查血常規(guī)白細胞計數(shù)(x109/L)紅細胞計數(shù)(x1012/L)中性粒細胞比率(%)嗜酸性粒細胞計數(shù)(x109/L)17.06172840.80血氣分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH152657.22痰培養(yǎng)及藥敏痰涂片找到革蘭氏陰性桿菌。培養(yǎng)草綠奈瑟菌 (如有電子版檢查報告，請粘貼此處)幻燈片11第二次出院實驗室檢查

5、血常規(guī)白細胞計數(shù)(x109/L)紅細胞計數(shù)(x1012/L)中性粒細胞比率(%)嗜酸性粒細胞計數(shù)(x109/L)8.16158740.40血氣分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH65617.36痰培養(yǎng)及藥敏痰涂片找到革蘭氏陰性桿菌。培養(yǎng)草綠奈瑟菌 (如有電子版檢查報告，請粘貼此處)幻燈片12診斷l(xiāng) 診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重l 阻塞性肺氣腫 II型呼吸衰竭l 肺心病l 心肺功能失代償期l 肺性腦病l 呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒 幻燈片13第二次住院期間治療l 吸氧，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。l 抗炎、平喘、解痙治療l 其中給予布地奈德4ml+特布他林2ml q6h霧化治療。l 入院

6、前三天給予甲強龍40mg QD 入壺l 患者意識轉(zhuǎn)清，癥狀緩解，但因病情重一直未查肺功能。l 復(fù)查異?；?。l 好轉(zhuǎn)出院，住院時間：17天。l 出院后給予信必可1吸 BID規(guī)律吸入治療。患者出院家用呼吸機治療。幻燈片14第三次住院（2012、3）l 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重半月。l 患者此次入院前半月無誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，為白色粘痰，在家口服中藥治療不佳入院?；脽羝?5第三次入院實驗室檢查血常規(guī)白細胞計數(shù)(x109/L)紅細胞計數(shù)(x1012/L)中性粒細胞比率(%)嗜酸性粒細胞計數(shù)(x109/L)9.06162880.53血氣分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH86

7、557.32痰培養(yǎng)及藥敏痰涂片找到革蘭氏陰性桿菌。培養(yǎng)草綠奈瑟菌 (如有電子版檢查報告，請粘貼此處)幻燈片16診斷l(xiāng) 診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重l 阻塞性肺氣腫 II型呼吸衰竭l 肺心病l 心肺功能失代償期l 呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒 幻燈片17第三次住院期間治療l 吸氧，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。l 抗炎、平喘、解痙治療l 其中給予布地奈德4ml+特布他林2ml q6h霧化治療。l 住院時間：11天。l 出院后給予信必可1吸 BID規(guī)律吸入治療?；脽羝?8診治小結(jié)l 患者自2011年12月三次住我科。l 住院時間2011.12月11-2011.12.31第一次住院霧化激素，出院信必可1吸 B

8、IDl 第二次住院時間2012 年4月1日-2012年4月18日急性加重住院。病情危重，合并肺性腦病，CO2潴留最高150mmhg，住監(jiān)護室，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，住院期間霧化治療，曾甲強龍靜脈治療，好轉(zhuǎn)出院。在家無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，霧化治療，布地奈德4ml+特步他林2ml每天一次，信必可1吸 BID.l 第三次住院2013年3月再次入院，病情很快控制，好轉(zhuǎn)出院。幻燈片19兩次COPD急性加重及出院后肺功能比較日期FVC(占預(yù)測值%)FEV1(占預(yù)測值%)FEV1/FVC (%)MVV(L/min)2011.1278.5516939.22012.473.927662013.340.9286320

9、13.4（出院隨訪）54366632(如有電子版檢查報告，請粘貼此處)幻燈片20COPD中氣流受限嚴重度的分級標準*l FEV1/FVC < 0.70的患者中 :l GOLD 1期: 輕度 FEV1 > 80% 預(yù)計值 l l GOLD 2期： 中度 50% < FEV1 < 80% 預(yù)計值l GOLD 3期： 重度 30% < FEV1 < 50% 預(yù)計值l GOLD 4期： 極重度 FEV1 < 30% 預(yù)計值l *基于支氣管舒張劑后FEV1幻燈片21COPD的綜合評估評估風險時，根據(jù)GOLD分期或急性加重史選擇最高的風險患者特征肺功能檢查分級每年

10、的急性加重次數(shù)mMRCCATA低風險 較少的癥狀GOLD 1-2 10-1< 10B低風險較多的癥狀GOLD 1-2 1> 2 10C高風險 較少的癥狀GOLD 3-4> 20-1< 10D高風險較多的癥狀GOLD 3-4> 2> 2 10GOLD 2011-P33幻燈片22COPD的綜合評估4(C)(D)> 2 3風險 （急性加重史）風險 ( 氣流受限的GLOD分級標準)2(B)1 (A)1 0mMRC 0-1CAT < 10 mMRC > 2CAT > 10 癥狀(mMRC 或CAT 評分)GOLD 2011-P15幻燈片23風險

11、評估l 根據(jù)GOLD分期或急性加重史，選擇最高的風險 ，所以該患者評估為D組患者?；脽羝?4診治小結(jié)l 患者在整個疾病治療中，霧化吸入治療為主要治療手段，局部吸入激素治療未引起全身不良反應(yīng)。l 患者在一年半時間肺功能下降得到控制，在緩解期肺功能部分恢復(fù).l 吸入激素治療可有效控制急性發(fā)作次數(shù)并減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量?；脽羝?5糖皮質(zhì)激素在治療AECOPD中的作用l 減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌物亢進l 上調(diào)2腎上腺受體激動劑的敏感性l 降低氣道高反應(yīng)性l 減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長患者生命幻燈片26霧化糖皮質(zhì)激素快速起效的藥理學機理l 經(jīng)典機制基因組機制(genomic mec

12、hanism)l 胞內(nèi)受體(intracellular glucocorticoid receptor, iGR)l 需要數(shù)日或周起效, 可持續(xù)控制氣道炎癥.l 非經(jīng)典機制非基因組機制(non-genomic me-chanism)l 膜受體(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介導(dǎo)的特異性作用l 快速起效, 可在短時間內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難 等癥狀.幻燈片27全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算霧化吸入布地奈德8mg/d與靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d療效相當l 一項隨機對照研究隨機分組和給藥方案*l 研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改

13、善患者的肺功能，且兩者之間無統(tǒng)計學差異靜脈激素治療組（PS組）潑尼松龍霧化混懸液安慰劑40mg靜脈用qd ×10d霧化吸入 bid ×10d霧化激素治療組（NS組）布地奈德混懸液潑尼松龍安慰劑4mg 霧化吸入 bid ×10d靜脈用qd ×10d霧化吸入布地奈德8mg/d靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.幻燈片28要 點l 2007年GOLD指南推薦使用激素治療AECOPDl 一項全國住院AECOP

14、D患者治療調(diào)查顯示：l 霧化吸入激素的使用比例達95.8%，患者對霧化吸入激素治療的滿意度最高l 對于中重度AECOPD并需要入院治療的患者，霧化吸入布地奈德8mg/d與靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d的療效相當l 霧化吸入布地奈德可以替代或部分替代全身激素治療AECOPD幻燈片29病例二：病例名稱（呼吸科自選病例）醫(yī)生姓名： 姚行艷 科 室： 呼吸科 醫(yī) 院：包頭市中心醫(yī)院 幻燈片30病例簡介 l 患者馬超鹿，男，20歲。l 主因“發(fā)作性喘息五年，咳嗽咳痰十天，加重一小時”入院。l 曾因病情加重住我院診斷2010年住我科診斷支氣管哮喘，出院后間斷吸入信必可都保治療。l 此次入院前十天受涼感冒后咳

15、嗽咳痰，為白色粘痰，不易咳出，喘息加重?；脽羝?1體格檢查l 生命體征：T： 36.5 P： 83 次/分 l R： 30 次/分 BP： 120/70 mmHgl 體格檢查： l 呼吸音：雙肺呼吸音粗。雙肺可聞及滿布哮鳴音。l 叩 診：雙肺過清音。 其他陽性體征：無_l 幻燈片32入院實驗室檢查血常規(guī)白細胞計數(shù)(x109/L)紅細胞計數(shù)(x1012/L)中性粒細胞比率(%)嗜酸性粒細胞計數(shù)(x109/L)7.594.543.222.3血氣分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH28567.48痰培養(yǎng)及藥敏痰涂片找到革蘭氏陽性球菌。培養(yǎng)草綠奈瑟菌 (如有電子版檢查報告，請粘貼此處)幻

16、燈片33診斷l(xiāng) 診斷：支氣管哮喘急性加重（中度）l 未控制l 呼吸衰竭 l 呼吸性堿中毒 幻燈片34幻燈片35幻燈片36胸片幻燈片37治療方案l 給予布地奈德4ml+特步特林2ml q6h霧化吸入l 給予多索茶堿靜點l 給予氯雷他定10mg QD POl 給予孟魯司特鈉10mg QD PO幻燈片38治療中病情變化l 患者仍喘息不緩解，建議全身激素治療。但患者及家屬堅決拒絕激素治療。l 給予聯(lián)合噻托溴胺霧化吸入。l 給予信必可2吸 BIDl 三天后患者喘息漸好轉(zhuǎn)?；脽羝?9入院肺功能檢查肺功能檢查(入院)FVC(占預(yù)測值%)FEV1(占預(yù)測值%)FEV1/FVC (%)MVV(L/min)38.736.280.662.9肺功能檢查（七天出院）FVC(占預(yù)測值%)FEV1(占預(yù)測值%)FEV1/FVC (%)MVV(L/min)10699.595.9100.1幻燈片40復(fù)查實驗室檢查血常規(guī)白細胞計數(shù)(x109/L)紅細胞計數(shù)(x1012/L)中性粒細胞比率(%)嗜酸性粒細胞計數(shù)(x109/L)5.964.530.452.5血氣分析PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)pH35727.38 (如有電子版檢查報告，請粘貼此處)幻燈片41藥物治療l 快速緩解用藥l 短效ß2受體激動劑l 抗膽堿