肺栓塞病例分析

1、2/1/20221肺栓塞案例分享中日醫(yī)院肺血管病多學(xué)科會(huì)診平臺(tái)精彩病例薈萃 2/1/20222病歷資料病歷資料 患者男，15歲，主因胸悶、氣促10d，發(fā)熱8d入院。 患者于入院前10d長(zhǎng)跑后出現(xiàn)胸悶氣促，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適，持續(xù)3天，未重視。入院前8d，出現(xiàn)胸悶、氣促伴發(fā)熱，最高體溫37.9，胸部CT未見(jiàn)明顯異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“氣管炎，頭孢類抗生素靜點(diǎn)3天。 入院前5d，于上樓梯時(shí)再次出現(xiàn)胸悶氣促，伴心悸、大汗、面色蒼白，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速 T波異常；心臟超聲：右心擴(kuò)大，二、三尖瓣微量反流，考慮“病毒性心肌炎不除外？，予以控制心率治療，病癥無(wú)緩解。 入院前1d，于外院行CTP

2、A示：雙肺血管多發(fā)充盈缺損，提示：多發(fā)肺栓塞，累及左右肺動(dòng)脈主干及其分支(見(jiàn)圖1)；超聲心動(dòng)示：右心輕大肺動(dòng)脈高壓輕度。診斷為“急性肺栓塞，轉(zhuǎn)入我院急診。2/1/20223 既往史、個(gè)人史無(wú)特殊。 家族史：其父親、祖父、姑姑均曾患肺栓塞。 入院查體：體溫37，脈搏127次分，呼吸20次分，血壓117/82mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧4L/min情況下，經(jīng)皮SpO2 93%?？诖綗o(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，呼吸規(guī)整，左肺呼吸音稍減低，雙肺可聞及少量濕羅音，右肺可聞及胸膜摩擦音。心律整齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音及額外心音。雙下肢無(wú)水腫，雙下肢周徑無(wú)差異。2/1/20224Click here to add

3、your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.相關(guān)檢查：2/1/20225CTPACTPA2/1/20226CTPACTP

4、A2/1/20227治療與病情變化： 入院后考慮急性肺栓塞中危診斷明確。予氧療文丘里面罩50%，應(yīng)用依諾肝素8000iu患者體重82Kgq12h抗凝治療，頭孢西丁、阿奇霉素抗感染治療，患者自覺(jué)胸悶氣促病癥緩解不明顯。 第3d，患者在起床時(shí)突發(fā)憋喘、胸悶、氣促，伴大汗、面色蒼白，脈搏161次/分，呼吸40次/分，血壓92/72mmHg，SPO288%，雙肺呼吸音粗，SPO2波動(dòng)于88%92%。床旁心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波異常； 15歲男孩、家族性肺栓塞、充分抗凝治療，病癥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可能原因是： a. 抗凝劑量缺乏； b. 病情重，需要溶栓； c. 合并其他臨床問(wèn)題； d. 其他？還會(huì)有什么？

5、2/1/20228治療與病情變化：考慮患者新發(fā)血栓形成，血栓負(fù)荷較重，予以尿激酶150萬(wàn)iu溶栓治療?；颊咭姿òY相關(guān)檢測(cè)回報(bào)：AT-III活性40%參考值80-120%，PC 81%70-130%，PS 72%55-140%；患者抗凝血酶III活性顯著降低，結(jié)合其家族肺栓塞史，考慮患者遺傳性抗凝血酶缺乏癥可能性大。溶栓治療后，改低分子肝素為新型口服抗凝藥物利伐沙班20mg qd抗凝治療。后重疊華法林聯(lián)合應(yīng)用，調(diào)整INR達(dá)標(biāo)后停用利伐沙班。經(jīng)治療后患者胸悶氣促病癥顯著緩解，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查超聲心動(dòng)：估測(cè)肺動(dòng)脈壓正常，右室橫徑/左室橫徑=1.0，患者好轉(zhuǎn)出院，目前隨訪中。2/1/20229該病例

6、帶給我們的啟示：抗凝血酶AT-III是凝血酶及因子X(jué)Ia、Xa、IXa等含絲氨酸蛋白酶的抑制劑，它與凝血酶形成AT-III-凝血酶復(fù)合物而使酶失活，肝素可明顯加速這一反響。目前認(rèn)為蛋白C、蛋白S、AT-III缺乏及VLeiden因子突變是遺傳性易栓癥的主要影響因素。i臨床上對(duì)于無(wú)其他明確病因的自發(fā)血栓栓塞癥的患者，尤其是年輕患者，遺傳性抗凝血酶缺乏等易栓因素需作為常規(guī)篩查指標(biāo)。iAli N, Ayyub M, Khan SA. Highprevalence of protein C, protein S, antithrombindefiiency, and Factor V Leiden m

7、utation as a cause of hereditary thrombophilia inpatients of venous thromboembolism and cerebrovascular accident. Pak J Med Sci. 2021;30(6):1323-1326.2/1/202210 普通肝素、低分子肝素均屬于間接抗凝藥物，其抗凝需要與體內(nèi)AT-III結(jié)合才能發(fā)揮作用，但本患者AT-III顯著降低，所以一開(kāi)始使用低分子肝素抗凝效果較差，經(jīng)積極溶栓并加用直接抗凝藥物新型口服抗凝藥物后，患者胸悶、氣促病癥顯著好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)?？鼓溉狈r(shí)VTE的遺傳性危險(xiǎn)因素之

8、一，其治療策略與其他VTE患者也有所不同。2/1/202211該病例看似簡(jiǎn)單，但有幾個(gè)治療細(xì)節(jié)的變化是對(duì)傳統(tǒng)抗凝策略的巨大挑戰(zhàn)：1蛋白C，蛋白S，抗凝血酶AT-III的缺乏國(guó)人易栓癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)，這些缺陷的發(fā)生我們首先會(huì)考慮到和肺栓塞的發(fā)生相關(guān)，殊不知，低分子肝素和普通肝素是通過(guò)抗凝血酶起作用，抗凝血酶缺陷時(shí)肝素抗凝效果大打折扣，這便是本患者抗凝效果不佳的重要原因，更換治療方案是在必然。2患者屬于中高危肺栓塞，在肝素一類藥物不能選擇的情況下，直接選擇新型口服抗凝藥物潛在有很多風(fēng)險(xiǎn)，包括抗凝效果難以預(yù)測(cè)和出血風(fēng)險(xiǎn)，故經(jīng)過(guò)權(quán)衡后選擇尿激酶溶栓治療，溶栓后病癥顯著改善。2/1/2022123溶栓后APTT下降到正常值2倍以下時(shí)應(yīng)切換到抗凝，在不能用肝素類藥物的情況下可以選擇新型抗凝藥物，此時(shí)沒(méi)必要嚴(yán)格按照指南和臨床研究結(jié)果給予利伐沙班15mg bid的強(qiáng)化劑量方案，因?yàn)槿芩ㄖ委熞呀?jīng)使血栓負(fù)荷顯著降低，因此選擇利伐沙班20mg qd的劑量有其理論和實(shí)踐根底。4原那么上本患者后期治療可以長(zhǎng)期應(yīng)用利伐