病理檢體使用審查申請(qǐng)書

1、病理檢體使用審查申請(qǐng)書（2008年2月29日修正）計(jì)劃名稱人體試驗(yàn)委員會(huì)編號(hào)主持人（簽名）申請(qǐng)日期單位職稱聯(lián)絡(luò)電話Email合作病理醫(yī)師（簽名）次?？撇±磲t(yī)師（若非合作病理醫(yī)師時(shí)請(qǐng)於此處簽名）是否為延續(xù)計(jì)劃 是 否是否使用舊資料 是 否本部編號(hào)執(zhí)行期間估計(jì)病例數(shù)以下由病理檢驗(yàn)部填寫病理檢驗(yàn)部編號(hào)審查結(jié)果： 通過 不通過理由：審查人（簽名）日期臺(tái)北榮民總醫(yī)院病理檢驗(yàn)部研究用病理檢體申請(qǐng)單計(jì)劃主持人填寫計(jì)劃名稱： 計(jì)劃主持人：人體試驗(yàn)委員會(huì)編號(hào)：本部編號(hào)： PSC- -型式： 染色片 種類： 數(shù)量： 空白普通片： 數(shù)量： 空白膠片： 數(shù)量： 石臘切片： 厚度： mm 數(shù)量： 石臘部份組織切塊： 體

2、積（長(zhǎng)x寬x高）:mm3 數(shù)量：病理編號(hào)可否提供原因匿名編碼申請(qǐng)人填寫病理醫(yī)師填寫檔案管理人填寫 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可拒絕提供原因：1. 組織餘量過少已不適於進(jìn)一步研究者。2.切取該病理檢體可能會(huì)影響病患後續(xù)之診斷與治療者。3.該病理檢體屬於罕見疾病，極具病理教學(xué)價(jià)值者。4.有醫(yī)療糾紛之疑慮者。5.病患要求妥善保管，或有其它理由不得釋出者。病理醫(yī)師：檔案管理人：（本申請(qǐng)書由檔案管理人妥為保管）臺(tái)北榮民總醫(yī)院病理檢驗(yàn)部病理研究保密切結(jié)書計(jì)劃名稱：編號(hào)： PSC- -病理檔案管理人本人保證絕不將病人病理檢體之識(shí)別資料交予計(jì)劃主持人或相關(guān)研究人員，也絕不提供任何途徑讓計(jì)劃主持人或相關(guān)研究人員取得上述資料。病理檔案管理人： 日期： 切片人員： 日期： 計(jì)劃主持人本人保證絕不向病理檢驗(yàn)部索取病人病理檢體之識(shí)別資料，也絕不利用任何途徑取得上述資料。計(jì)劃主持人： 日期： 病理檢體使用申請(qǐng)查核表（病理檢驗(yàn)部填寫）本部編號(hào)：項(xiàng)目備註是否有人體試驗(yàn)委員會(huì)同意或申請(qǐng)書 是 否是否有合作之病理醫(yī)師 是 否是否已獲次專科病理醫(yī)師同意 是 否研究計(jì)劃病理部份是否可行 是 否申請(qǐng)使用病理檢體是否合理 是 否本部是否可配合研究需求 是 否是否影響病患權(quán)