泌尿系結石筆記

1、腎結石的治療進展臨床表現(xiàn):突發(fā)的腰腹絞痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛和必要的影像學檢查和化驗檢查，多數(shù)患者可獲得明確診斷。影像學檢查: 腹部平片和靜脈腎盞造影依然是診斷腎結石的“金標準”，超聲檢查可作必要的補充，兩者結合，可了解結石的大小、數(shù)目、部位、形態(tài)、有無梗阻，腎功能狀態(tài)及腎實質(zhì)厚度等情況。（）（是診斷腎結石必要的檢查方法，關于結石體積、數(shù)目和形狀的記述應以為準）；（）（不但是確診腎結石的方法，而且也是制定治療方案的重要依據(jù)）；（）（能分辨出的微小結石，并且能夠顯示任何成分的結石，包括線透光結石，但檢查費用昂貴，一般不用作腎結石的首選影像學檢查）；（）超（是腎結石的篩選和隨診檢查手段，但其客觀性不

2、如線檢查，有時會出現(xiàn)假陽性結果）。治療：1、 水化療法：每日尿量應保持在 以上。2、 飲食療法：3、 藥物療法：1）高尿鈣結石： 吲噠帕胺（ ） 被認為是治療特發(fā)性高尿鈣相關結石的最佳藥物， 大劑量使用副作用較小。口服枸櫞酸鉀， 增加尿液中枸櫞酸鹽的排泄， 減少結晶聚集。對于難治性結石和特發(fā)性高尿鈣， 聯(lián)合使用鈣結石樹脂（ 磷酸鈉纖維素） 和噻嗪類利尿藥。 2）高草酸鹽結石：增加液體攝入量， 堿化尿液， 治療原發(fā)病， 限制高草酸鹽食物， 增加攝鈣量。碳酸鈣（ ） 可結合飲食中的草酸， 枸櫞酸可結合鈣離子， 對多數(shù)鈣結石有治療作用， 枸櫞酸鉀（ ） 堿化尿液， 聯(lián)合葡萄糖酸鎂（）效果較好。維生素

3、 替代治療可減少內(nèi)源性草酸鹽的產(chǎn)生。3）高尿酸結石： 治療包括足量飲水， 低嘌呤飲食，可予以別嘌呤醇抑制尿酸形成合成（ ， ） ，補充枸櫞酸鉀（）堿化尿液。4）磷酸銨鎂結石： 持續(xù)或反復尿路感染可引起感染性結石，選用敏感抗生素抑制細菌尿和解脲酶競爭性抑制劑乙酰氧肟酸（ ， ）胱氨酸結石： 此類結石治療目的為增加尿液中胱氨酸的溶解性， 每日飲水 升以上， 低鈉飲食， 應用排鉀性利尿劑和堿化尿液的枸櫞酸鉀（ ） ，使尿 維持在 以上。 巰基丙烯甘氨酸或 巰基丙酰氨基乙酸（ ， 硫普羅寧） 的作用機制與 青霉胺相似，且副作用較小， 有報道將此藥灌注在腎結石部位， 可使結石溶解，口服則可防止結石形成。

4、這類結石體外振波碎石效果不好， 因而有時需要正規(guī)手術治療予以解決。4、對癥治療：主要包括抗感染和止痛。實際上尿石較少并發(fā)尿路感染， 應避免濫用抗生素治療。止痛應用麻醉性鎮(zhèn)痛劑， 常用哌替啶， 肌注， 必要時 后重復 次。5、針對結石存在的治療1）體外沖擊波碎石（）：已成為治療腎與輸尿管結石的首選方法。其最佳適應癥是直徑為 的腎結石。從廣義上講， 在確定患側腎功能良好， 且排除結石下方尿路狹窄、梗阻后， 所有尿路結石均適合。絕對禁忌癥是妊娠婦女； 相對禁忌癥是結石遠端尿路狹窄、凝血功能障礙、少尿性器質(zhì)性腎衰、急性尿路感染、嚴重心律失常和結石體積過大。 后結石復發(fā)率相對較高。腎性高血壓亦是嚴重的并

5、發(fā)癥。故對碎石治療可：（ ） 采用低能量； ） 次數(shù)越少越好；（ ） 兩次間隔不宜過近， 應在 以上。同時建議采用抗血管收縮與抗自由基生成藥物治療， 包括鈣離子拮抗劑（ 異搏定） 、別嘌呤醇、還原型維生素 、， 。 的缺點是： 結石停留時間長致局部明顯粘連包裹現(xiàn)象者， 治療效果往往不理想。2）微創(chuàng)治療：經(jīng)皮腎鏡取石術（ ） 優(yōu)點是結石取凈率較高， 創(chuàng)傷性?。?相對于開放式手術） ， 目前多采用氣壓彈道和鈥激光碎石， 療效確切， 并發(fā)癥少。理論上絕大部分需手術取出的腎結石都可行 ， 主要用于治療一些復雜性腎結石， 如鹿角性結石、多發(fā)性腎結石和胱氨酸結石。唯一的絕對禁忌癥是不能控制的出凝血機制紊亂

6、。嚴重脊柱側彎、腎旋轉不全、急性尿路感染、未糾正的高血壓等是相對禁忌。 操作包括三大步驟：（ ） 用腎穿刺針從皮膚穿至腎集尿系統(tǒng)， 建立一條微小通道；（ ） 用擴張器擴粗該通道， 使之能容腎鏡及其外套管通過；（ ） 經(jīng)腎鏡看清集尿系統(tǒng)的結石后， 用激光或超聲、氣壓彈道體內(nèi)碎石器將結石粉碎并取出。 可單獨采用， 亦可與 聯(lián)合應用。需要注意的是： 對無癥狀較大的腎下盞結石以及 難以粉碎的結石， 最合適的方法還是； 對最易導致腎因感染、梗阻和損害的鹿角形結石， 單獨采用 或 治療的效果都不甚理想， 可采用“三明治”療法； 先用經(jīng)皮技術取出部分結石， 然后用 粉碎經(jīng)皮途徑難以達到的延伸至腎盞里面的結石

7、或碎石， 隨后再行經(jīng)皮取石。 的缺點是： 出血、腎實質(zhì)損傷大。經(jīng)皮腎取石術禁忌證:未糾正的全身出血性疾病;嚴重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術者;未控制的糖尿病和高血壓者;盆腔游走腎或重度腎下垂者;脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證,但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位手術;服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者,需停藥2周,復查凝血功能正常才可以進行手術。后腹腔鏡輸尿管切開取石的絕對適應證為： （）或以及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結石； （） 輸尿管結石伴有腎盂輸尿管病變需同時手術者。相對適應證： 結石直徑 、質(zhì)硬、局部停留時間過長， 有炎性息肉包裹者。輸尿管鏡(UR

8、S)：可作為重要的輔助治療,對難以定位的陰性結石、小結石,或嵌頓太久、患腎功能極差的大結石或硬結石,URS可作為首選。輸尿管各段雖都可應用URS,但以中下段的成功率高,并發(fā)癥少,因需要住院治療及麻醉,一般作為二線治療。用于URS碎石的有超聲、液電、氣壓彈道和激光等。輸尿管鏡由于小型化,已可直接進入輸尿管口,不需任何器械、氣囊或水壓護張,在管腔中運行損傷很小,加用輔助工具可以鉗石、套石和處理并發(fā)的輸尿管狹窄、息肉或肉芽組織,可同時處理輸尿管多發(fā)結石和雙側結石,幾乎不需重復治療,故近兩年來報道采用URS治療輸尿管中下段結石日漸增多4。4） 開放式手術 目前開放式手術比率已大輻度降低， 僅占外科治療總數(shù)的。主要適宜以下情況：（ ） 體積過大或數(shù)目過多的復雜性腎結石；（ ） 結石遠端存在尿路狹窄需在取石的同時行尿路成形者；（ ） 結石導致腎功能喪失而被迫行腎切除者；（ ） 經(jīng) 和體內(nèi)碎石失敗者。然而， 目前國內(nèi)不少地區(qū)醫(yī)療技術和設備相對滯后， 腎結石的外科治療仍然以開放式手術為主。常用的手術方法有幾種， 可根據(jù)結石大小、存在部位及有無并發(fā)癥采取不同的術式：（ ） 腎盂切開取石術；（ ） 腎實質(zhì)切開取石術；（ ） 腎