踝關(guān)節(jié)實(shí)用康復(fù)課程

1、踝關(guān)節(jié)教學(xué)思路一.基礎(chǔ)解剖-骨與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)二.常見問題處理崴腳-關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限 習(xí)慣性崴腳 足跟痛 跟腱炎 足外翻-扁平足 1.病史/評(píng)估 （危害）2.處理方案（損傷機(jī)制）足踝- -骨及骨性標(biāo)志1.第五跖骨底2.骰骨3.舟骨粗隆4.距骨5.跟骨 6.跖骨7.趾骨8.跗骨1.外踝2.內(nèi)踝外踝低內(nèi)踝高關(guān)節(jié)- -距上關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)） 距上關(guān)節(jié)（距脛關(guān)節(jié)）- -關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)只有一個(gè)自由度：背屈 跖屈正常背屈：0-20度 正常跖屈：0-50度背屈距上關(guān)節(jié)- -輔助運(yùn)動(dòng)距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)內(nèi)翻：將足背的跖面上任何一點(diǎn)往靠近中心線移動(dòng)外翻：將足背的跖面上任何一點(diǎn)往遠(yuǎn)離中心線移動(dòng)距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)內(nèi)收：0-2

2、5度 外展：0-12度內(nèi)收：描述的是足部在水平面上的運(yùn)動(dòng)，其前表面上的點(diǎn)往中心線移動(dòng)。外展：相反動(dòng)作，前表面上的點(diǎn)遠(yuǎn)離中心線。足部運(yùn)動(dòng)旋前：合并踝關(guān)節(jié)及足部任何部位的外翻外展及背屈動(dòng)作旋后：合并踝關(guān)節(jié)及足部任何部位的內(nèi)翻內(nèi)收及跖屈動(dòng)作崴腳- -關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限（伴隨疼痛）距上關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)一：主要解決被動(dòng)背屈受限（伴隨疼痛）1.距骨后滑：方法：一手固定脛腓骨 一手的掌指關(guān)節(jié)把距骨往下按（站在治療腳踝的外側(cè)）提示：在患者治療側(cè)跟腱與固定平面之間墊上毛巾，減少摩擦，治療師用一只手固定脛骨，另一只手食指，拇指形成V型，對(duì)距骨施力，使之后移。三. .解決背屈受限，距骨復(fù)位- -踝關(guān)節(jié)牽引踝關(guān)節(jié)露出床面

3、，卡住距骨六. .跖屈受限- -距骨前滑提示：治療師用一只手穩(wěn)定治療側(cè)脛骨，將手指當(dāng)作一個(gè)軟墊放在踝關(guān)節(jié)與治療床之間在受傷踝關(guān)節(jié)的一側(cè)，通過轉(zhuǎn)移身體的重心，使跟骨前移，當(dāng)然也包括距骨。三. .解決脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)受限（伴隨內(nèi)翻疼痛）- -動(dòng)態(tài)松動(dòng)m提示：使腓骨相對(duì)于脛骨后移，腓骨移動(dòng)的同時(shí)，命令患者主動(dòng)內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)m原則：在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整治療手法的方向和強(qiáng)度m重復(fù)上述手法治療動(dòng)作數(shù)次（每組十次）m在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)松動(dòng)（內(nèi)翻痛）提示：患者俯臥，腳踝下方懸空，脛骨遠(yuǎn)端保持在固定平面上一只手穩(wěn)定脛骨，使其輕微內(nèi)旋 另一只手 使腓骨前移 四. .上頂下踝（崴腳后腓骨下滑）跟骨

4、- -骰骨附屬運(yùn)動(dòng)檢查- -骰骨附近痛m提示：檢查者一只手放在檢查床上，以穩(wěn)定檢查側(cè)的跟骨，外側(cè)的另一只手抓住骰骨，拇指放在足底，食指和中指放在骰骨上面。m使骰骨在“外上-內(nèi)下”方向滑動(dòng)-在一個(gè)平面內(nèi)施加對(duì)其施加平移的力（在治療平面內(nèi)）m注意觀察受試者在檢查中的癥狀反映，運(yùn)動(dòng)程度，運(yùn)動(dòng)終末感。踝關(guān)節(jié)扭傷- -習(xí)慣性崴腳原因：踝關(guān)節(jié)損傷后活動(dòng)度周圍肌肉力量本體感覺會(huì)下降踝外側(cè)韌帶韌帶有關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和關(guān)節(jié)外韌帶，一般功能：穩(wěn)定關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)過度移動(dòng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶肌肉趾長屈肌 長屈肌 脛骨后肌脛骨后肌：跖屈 內(nèi)翻趾長屈?。乎徘?內(nèi)翻 第二到五跟趾頭的屈曲長屈?。捍竽_趾的屈曲脛骨前肌起點(diǎn)：脛骨外側(cè)止點(diǎn)：

5、內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)和第一跖骨底功能：足背屈、旋外、內(nèi)翻腓骨長肌起點(diǎn)：腓骨外側(cè)止點(diǎn)：內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨底功能：趾屈、足外翻腓骨短肌起點(diǎn)：腓骨外側(cè)止點(diǎn)：第五跖骨底功能：趾屈、足外翻足底肌肉訓(xùn)練：抓毛巾單腿站腳趾走路拉伸：腳趾背屈脛骨前肌：訓(xùn)練：1.彈力帶背屈 內(nèi)翻 2.腳跟走路 3.靜力性背屈負(fù)重 松解：手法松解 泡沫軸松解拉伸：跖屈 外翻康復(fù)方案- -增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度1.背屈 跖屈活動(dòng)度 ：松解拉伸腓腸肌 比目魚肌 關(guān)節(jié)松動(dòng)2.內(nèi)外翻及水平內(nèi)收外展 活動(dòng)度練習(xí)康復(fù)方案- -增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)力量二. .增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)本體感覺靜態(tài)：1.單腿站2.單腿閉眼站3.擺手?jǐn)[腳4.小工具 Y字動(dòng)態(tài)：1.單腿跳跟腱炎跟腱是人體

6、最大 最粗壯的肌腱，它是腓腸肌和比目魚肌的連體腱。跟腱近端是由腓腸肌和比目魚肌的纖維各占一半。腓腸肌纖維構(gòu)成面向后側(cè)及外側(cè)的肌腱部分，而比目魚肌纖維構(gòu)成前內(nèi)側(cè)部分的肌腱病史：主訴主訴：一段時(shí)間不活動(dòng)（比如睡覺，長時(shí)間臥床）之后跟腱出現(xiàn)局部疼痛并感覺僵硬，輕微活動(dòng)后癥狀減輕，但活動(dòng)之后癥狀可能加重。風(fēng)險(xiǎn)因素m內(nèi)在因素：診斷評(píng)估m(xù)1.踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度受限m2.距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度異常m3.踝關(guān)節(jié)跖屈力量下降m4.足旋前增加m5.跟腱結(jié)構(gòu)：異常的超聲信號(hào)外在因素1.訓(xùn)練錯(cuò)誤：例如，跑著訓(xùn)練時(shí) 距離突然增加 強(qiáng)度突然增大 爬坡訓(xùn)練 停訓(xùn)后重返訓(xùn)練等2.環(huán)境因素：例如，冬季訓(xùn)練患跟腱庝的比例比夏季要高，原因可

7、能是低溫下增加了跟腱和腱圍之間的摩擦。3.設(shè)備缺陷。四干預(yù)手段及療效1.軟組織松動(dòng)術(shù)與拉伸：松解并拉伸腓腸肌和比目魚肌的跟腱（可用來減輕跟腱病患者的疼痛，改善起靈活性和功能）2.理療（減輕跟腱病患者的疼痛和僵硬）3.改善患者足背屈 內(nèi)外翻的活動(dòng)度 3.腳踝跖屈離心訓(xùn)練：不含有離心運(yùn)動(dòng)成分的單側(cè)離心提踵，健側(cè)下肢幫助患側(cè)踝關(guān)節(jié)到起始位置，動(dòng)作需要緩慢且有節(jié)律的控制，中等疼痛但不劇烈，練習(xí)3組，每組15次。在膝關(guān)節(jié)屈和伸兩種條件下做，堅(jiān)持12周，每天做2次。漸進(jìn)性增加負(fù)重（跟腱中部患跟腱病的患者收到較好療效，6-8周內(nèi)出現(xiàn)癥狀緩解）4.步態(tài)訓(xùn)練：改善外八步態(tài)距下關(guān)節(jié)外翻受限- -跟骨外側(cè)滑動(dòng)m提示

8、：患者側(cè)臥，患側(cè)在下，治療側(cè)足跟搭在治療床外面，m治療師一手置于治療床與外踝之間，握住外踝，起到固定的作用m利用另一只手的大魚際肌，可以松動(dòng)：1）后距下關(guān)節(jié)，或2）前距下關(guān)節(jié)。利用m重心的轉(zhuǎn)移在治療床邊發(fā)力m該手法違反了凹凸法則，但南加州的“foot nerds”們（包括我在內(nèi)）一致認(rèn)為，橫移m手法是促進(jìn)跟骨外翻的最好方法（原因可能是距下關(guān)節(jié)面與球面相比更為平整）足跟痛m醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為是他們治療最常見的足部疾病，占所有損傷的8%，每年大約有200萬美國人患有足底筋膜炎。臨床表現(xiàn)：足跟內(nèi)側(cè)庝：休息一段時(shí)間后行走的最初幾步，疼痛明顯；負(fù)重時(shí)間延長，疼痛加重；近期負(fù)重活動(dòng)增加，疼痛常常突然發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)因

9、素 診斷與檢查風(fēng)險(xiǎn)因素：臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮,在非運(yùn)動(dòng)人群中，踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)性受限和較高的體質(zhì)指數(shù)，是足跟痛或足底筋膜炎的易感因素。診斷與檢查：1.觸診足底筋膜近端附著部2.主動(dòng)與被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈ROM干預(yù)手段及療效1.松解足底周圍軟組織2.使用小腿肌肉或特定足底筋膜拉伸練習(xí)，可緩解短期（2-4個(gè)月）疼痛與改善小腿柔韌性。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次：每次拉伸時(shí)間或持續(xù)拉伸（3分鐘），或間歇（20秒）拉伸。3.距小腿關(guān)節(jié)后向滑動(dòng)，距下關(guān)節(jié)側(cè)向滑動(dòng)4.糾正走路運(yùn)動(dòng)模式5.泡腳距下關(guān)節(jié)外翻受限- -跟骨外側(cè)滑動(dòng)m提示：患者側(cè)臥，患側(cè)在下，治療側(cè)足跟搭在治療床外面，m治療師一手置于治療床與外踝之間，握住外

10、踝，起到固定的作用m利用另一只手的大魚際肌，利用重心的轉(zhuǎn)移在治療床邊發(fā)力m該手法違反了凹凸法則，但南加州的“foot nerds”們（包括我在內(nèi)）一致認(rèn)為，橫移手法是促進(jìn)跟骨外翻的最好方法（原因可能是距下關(guān)節(jié)面與球面相比更為平整）足外翻與足弓塌陷足外翻- -評(píng)估小腿中點(diǎn) 跟腱中心 跟骨中點(diǎn)在一條直線上 跟骨重心偏外為外翻 偏內(nèi)為內(nèi)翻 足弓評(píng)估正常人的足弓高度是14MM-18MM低于14MM的為扁平足高于18MM的為高弓足足外翻- -危害可能導(dǎo)致?lián)p傷：足底筋膜炎，脛骨疼痛，跟腱炎，整個(gè)下肢及骨盆運(yùn)動(dòng)鏈連鎖反應(yīng) 體態(tài)連鎖反映：足弓坍陷-長短腿-骨盆歪斜-脊柱側(cè)彎）體態(tài)不良解決方案整體觀分析體態(tài)（因?yàn)橄嗷ビ绊懀?肌肉狀態(tài) 動(dòng)作模式 基本是這三個(gè)步驟1.松解 拉伸 過短肌肉2.激活訓(xùn)練過長肌肉3.神經(jīng)肌肉再教育（糾正動(dòng)作模式）縮短/過緊的肌肉：腓骨肌，髖內(nèi)旋肌拉長/變?nèi)醯募∪猓好劰乔凹?，脛骨后肌，足部小肌群，髖外旋肌站立模式 走路 跑步模式錯(cuò)誤 （想像髕骨為兩盞燈）踝關(guān)節(jié) 肌肉松解 ：脛骨前肌 跖屈肌肉拉伸 直膝跖屈 屈膝跖屈 關(guān)節(jié)松動(dòng)：距骨后滑 向后拖拽 -背屈受限/疼痛距骨前滑-跖屈受限/疼痛脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)松動(dòng)-內(nèi)翻受限/疼痛跟骰關(guān)節(jié)松動(dòng)-骰骨處疼痛 肌力訓(xùn)練：直膝 屈膝 跖屈 背屈 內(nèi)外翻（跖屈 背屈） 穩(wěn)定性訓(xùn)