單病種管理培訓課件資料

1、單病種管理培訓課件資料前言 單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。 政策依據(jù)：衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號）、二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 二級醫(yī)院評審標準細則要求 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 信息準確、可追溯，相關措施落實到位。 每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。 上報病例與實際相符，無漏報與不報。 抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象指導思想指導思想 進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進

2、和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 組織領導組織領導 （一）單病種質(zhì)量管理工作領導小組：由院長任組長，各臨床科室和相關醫(yī)技科室負責人任成員。 （二）單病種指導評價小組：主管業(yè)務副院長任組長，相關臨床負責人任成員。 （三）科室單病種質(zhì)量管理實施小組：科主任與護士長分別任正副組長，醫(yī)生護士為成員。 （四）各實施科室設立單病種信息統(tǒng)計報送員。工作職責 科室單病種質(zhì)量管理實施小組：科室單病種質(zhì)量管理實施小組：認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性。 確定質(zhì)控監(jiān)測指標的具體標準。 每

3、季度就執(zhí)行情況、存在問題、達標率、改進措施和改進建議進行總結(jié)并上報醫(yī)務科 單病種信息報送員職責：單病種信息報送員職責：負責單病種質(zhì)量管理的信息統(tǒng)計、整理及上報工作 。臨床醫(yī)生職責 醫(yī)生職責： 確認病人是否進入單病種質(zhì)控管理，單病種質(zhì)量控制表格內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；按照衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)控指標、流程、評價，加強質(zhì)量管理與控制，并把此項工作作為核心工作；進行病人的康復進度評估，是否合乎管理的預期進度。如實、準確填寫單病種質(zhì)量控制表格，如實、準確填寫單病種質(zhì)量控制表格，不得漏填、漏報和選報。 未入選的病例，應有未入選的理由記載（首程） 實施病種 1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I

4、21.3，I21.4，I21.9）2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）3、A、社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1） B.社區(qū)獲得性肺炎-住院兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）4、腦梗死（ICD-10 I63）5、剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.1 6、圍術期預防感染（PIP） 1）.甲狀腺切除術ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2）.半月板摘除術ICD-9-CM-3：80.6。 3）.子宮摘除術：ICD-9-CM-3：68.3；6

5、8.4；68.5；68.6；68.7。 4）.剖宮產(chǎn)術ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 5）.腹股溝鈄疝修補術ICD-9-CM-3：53.0；53.1。 6）.闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0。 7）.乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4。單病種管理病例納入標準 診斷明確；只有一個出院診斷（包括該疾病引起的合并癥）的病例。如患有其他疾病，但不影響第一診斷。對于某些疾病，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術方式進行治療的病例，外科病種則須是采用手術方式進行治療的病例，否則應予以排除。 單病種管理病例排除標準 住院

6、期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標準而出院的病例。 單病種質(zhì)量控制的評價方法 以臨床科室作為評價單位，用每個病種的“達標率”作為總體的評價指標，即評估各質(zhì)控指標的實際值是否達到質(zhì)控標準。達標率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。達標率要求第一季度在70%以上 ，到第四季度應逐步達到90%以上。 達標率的計算方法為： 達標率=單病種達標指標數(shù)/單病種總指標數(shù)100%（理論公式） 達標率達標率=總指標數(shù)總指標數(shù)-不達標總項目數(shù)不達標總項目數(shù)/總指標數(shù)總指標數(shù)*100% 達標率達標率=達標指標總數(shù)達標指標總數(shù)+不能執(zhí)

7、行指標總數(shù)不能執(zhí)行指標總數(shù)/總指標數(shù)總指標數(shù)*100%實施流程 1、患者入院后，接診醫(yī)師對照相應病種的單病種診斷依據(jù),一旦明確診斷則納入單病種質(zhì)量管理，將“單病種質(zhì)量控制表格”（附件2）置于病歷首頁前夾入病歷。符合納入標準的病例，納入率要達百分之百。 2、“排除病例”要在首次病程中說明排除理由，否則視為“漏報”。 3、主管醫(yī)師、護士應嚴格按照相應病種規(guī)范實施診療、護理。在病歷中如實記錄每一個質(zhì)控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，應在病歷中說明理由。并填寫“單病種質(zhì)量控制表格”，不得缺項。 4、科主任或上級醫(yī)師通過業(yè)務查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導下級醫(yī)師工作，及時發(fā)現(xiàn)

8、診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。 5、患者出院時，主管醫(yī)師負責將填寫好的該患者的“單病種質(zhì)量控制表格”交科室單病種信息統(tǒng)計報送員。 6、信息報送員進行統(tǒng)計總結(jié)，填寫“單病種質(zhì)量控制匯總表”（附件3），每月5日前將匯總表的紙質(zhì)版和電子版上報醫(yī)務科?！皢尾》N質(zhì)量控制表格”由科室保管。 7、科室單病種質(zhì)量管理實施小組每季度就執(zhí)行情況、存在問題、達標率、影響達標的因素、改進措施和改進建議進行總結(jié)，填寫“單病種質(zhì)量控制季度小結(jié)”表，并上報醫(yī)務科。 8、醫(yī)務科負責監(jiān)督管理，對存在的問題提出改進措施。定期追蹤改進措施的效果 。 9、保存好各種資料，為醫(yī)院評審做好準備。保證措施 1、組

9、織培訓：科室單病種質(zhì)量管理實施小組認真學習單病種診療規(guī)范、質(zhì)控標準、實施流程、職責要求。 2、按照衛(wèi)生部制定的單病種管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術規(guī)范。 3、健全落實診斷、治療、護理各項制度。 4、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平。 5、合理用藥、控制院內(nèi)感染。 6、加強危重病人和圍手術期病人管理。 7、調(diào)整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。監(jiān)測指標三種執(zhí)行結(jié)果 1.達標： 2.不達標： 3.不能執(zhí)行：是指客觀條件不具備而無法執(zhí)行的項目。如“有禁忌癥”、“手術時間未超過3小時”等。單病種監(jiān)測指標心肌梗死AMI適用病種名稱及編碼 I21.0前壁急性透壁性心肌梗死 I21.1下壁急性透壁性心

10、肌梗塞 I21.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 I21.4急性心內(nèi)膜下心肌梗死 I21.9未特指的急性心肌梗死除外病例 1、非冠心病心肌梗死 2、參與臨床藥物與器械試驗的病例 3、18歲以下的病例 4、同一疾病30日內(nèi)重復入院 5、急性小灶性心肌梗死 6、急性心內(nèi)膜下心肌梗死 7、非ST段抬高性心肌梗死 8、有外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 質(zhì)控指標 1.到達醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應給予氯吡格雷）的時間 2.到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果 2.2危險評分：STEMI危

11、險評分方法 3.實施再灌注治療（僅適用于EMIST） 3.1到院后實施溶栓治療的時間（有適應證，無禁忌證） 3.2需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務。 4.到達醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）的時間 5.住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應證，無禁忌證者） 7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌證者）質(zhì)控指標拆分原則 一項監(jiān)測指標中如果含有多項內(nèi)容，容易出現(xiàn)多種執(zhí)行結(jié)果，從而會影響結(jié)果的判斷。因此需將多項內(nèi)容拆分成單項。 如第5項：住院期間使用阿司匹林、受

12、體阻滯劑、ACEI/ARB。執(zhí)行標準（參考） 1.到達醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應給予氯吡格雷）的時間。 執(zhí)行標準：在心電圖確認為冠心病急性心肌梗死之后 10分鐘之內(nèi)分鐘之內(nèi)，給予所有患者嚼服阿司匹林300mg ，有阿司匹林禁忌，立即給予氯吡格雷300mg嚼服 。 給藥時間超過10分鐘或未給予為不達標。 2.實施左心室功能評價。Klilip分級 執(zhí)行標準：首次在住院24小時之內(nèi)完成，復查應在出院前1周內(nèi)進行 。 未在24小時內(nèi)完成或未評價為不達標。 3.溶栓治療： 執(zhí)行標準：到達醫(yī)院30分鐘之內(nèi)實施（有適應癥，無禁忌癥）。 超出30分鐘或未實施為不達標。有禁忌癥為不能執(zhí)行項目（病歷中要有禁忌

13、記載）。 4.需要急診PCI患者，但無條件實施時轉(zhuǎn)院 執(zhí)行標準：及時轉(zhuǎn)院。 應轉(zhuǎn)院而未轉(zhuǎn)院，病歷中無原因記載為不達標。有記載或無適應癥列為不能執(zhí)行項。 5.到達醫(yī)院后即刻使用-阻滯劑（無禁忌癥者） 執(zhí)行標準：住院60分鐘內(nèi)獲得治療。 未在住院60分鐘內(nèi)獲得治療為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項。 6、住院期間使用阿司匹林/氯吡格雷 未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項。 -受體阻滯劑 未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項 未使用為不達標。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項9.住院期間使用他汀類藥物 有低密度脂蛋白膽固醇的評估記錄與降脂治療 為達標。無評估及治療為不達標。有禁忌未使用列為不能執(zhí)行項

14、。10.11.12.13.有出院時繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（無禁忌癥者）的記錄。未繼續(xù)使用為不達標。有禁忌癥者各自列入不能執(zhí)行項。14.戒煙健康輔導：有輔導記錄為達標；未輔導無記錄為不達標。15.控制危險因素 ：有輔導記錄為達標；未輔導無記錄為不達標16.堅持二級預防 ：有輔導記錄為達標；未輔導無記錄為不達標17. 住院日7-14天 18.住院費用6000-12000元 STEMI ：有評分為達標；無評分為不達標。評價標準表急性心力衰竭 質(zhì)控指標 FH-1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果 HF-2到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體

15、拮抗劑（ARB）的時間（有適應證，無禁忌證者） HF-3出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ACE/ARB。 HF-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機 HF-5患者住院天數(shù)與住院費用。 HF-6患者對服務滿意度評價結(jié)果社區(qū)獲得性肺炎-住院成人 CAP-1到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結(jié)果 CAP-2重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間 CAP-3重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間 CAP-4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇 CAP-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間 CAP-6初始治療后評價無效，重復病原學

16、檢查的時間 CAP-7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù) CAP-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內(nèi)容與時機 CAP-9患者住院天數(shù)與住院費用。 CAP-10患者對服務滿意度評價結(jié)果社區(qū)獲得性肺炎-住院兒童（不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎） 1.住院時病情嚴重程度評估。 2.氧合評估。 3.病原學檢測。 4.抗菌藥物使用時機。 5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。 6.住院72小時病情嚴重程度再評估。 7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。 8.符合出院標準及時出院。 9.療效、住院天數(shù)、住院費用（元） 腦梗死（ICD-10 I63） STK-1到院后接診流程： STK-2到院后使用首劑阿司匹林或

17、氯吡格雷的時間。 STK-3到院后實施吞咽困難評價的時間 STK-4到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌證者）的時間 STK-5預防深靜脈血栓的時間 STK-6康復評價與實施的時間 STK-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷 STK-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機 STK-9患者住院天數(shù)與住院費用 STK-10患者對服務滿意度評價結(jié)果CS-1.實施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學指證。CS-1.2Apgar評分：胎兒娩出CS-2.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。CS-2.1術前預防性抗菌藥物的種類選擇。CS-2.2在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預防性抗菌藥物。

18、CS-2.3手術超過三小時加用抗菌藥物一次。CS-2.4術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。CS-3.再次手術指證。CS-4.評估產(chǎn)后出血量。CS-5.手術后并發(fā)癥（包括新生兒）。CS-6.為患者提供剖宮產(chǎn)術的健康教育。CS-7.切口愈合：II/甲CS-8.術后7天內(nèi)出院。CS-9.住院費用。CS-10.患者對服務滿意程度評價 圍術期預防感染（PIP）質(zhì)控指標 PIP-1手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。 PIP-2預防性抗菌藥物在手術前0.5-2小時內(nèi)使用 PIP-3手術超過三小時或失血量大于1500，術中可給予第二劑。 PIP-4擇期手術在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預防性抗菌藥物使用的時間。 PIP-5手術野皮膚準備與手術切口愈合圍術期預防感染（PIP） 監(jiān)測病種 適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼： 1.甲狀腺切除術ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2.半月板摘除術ICD-9-CM-3：80.6。 3.子宮摘除術：ICD