單病種管理培訓(xùn)課件資料

1、單病種管理培訓(xùn)課件資料前言 單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)之一。 政策依據(jù)：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號）、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則要求 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。 信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。 每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價(jià)記錄單。 上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不報(bào)。 抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無“選報(bào)”現(xiàn)象指導(dǎo)思想指導(dǎo)思想 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)

2、和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 組織領(lǐng)導(dǎo)組織領(lǐng)導(dǎo) （一）單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長任組長，各臨床科室和相關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人任成員。 （二）單病種指導(dǎo)評價(jià)小組：主管業(yè)務(wù)副院長任組長，相關(guān)臨床負(fù)責(zé)人任成員。 （三）科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組：科主任與護(hù)士長分別任正副組長，醫(yī)生護(hù)士為成員。 （四）各實(shí)施科室設(shè)立單病種信息統(tǒng)計(jì)報(bào)送員。工作職責(zé) 科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組：科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性。 確定質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)的具體標(biāo)準(zhǔn)。 每

3、季度就執(zhí)行情況、存在問題、達(dá)標(biāo)率、改進(jìn)措施和改進(jìn)建議進(jìn)行總結(jié)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科 單病種信息報(bào)送員職責(zé)：單病種信息報(bào)送員職責(zé)：負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的信息統(tǒng)計(jì)、整理及上報(bào)工作 。臨床醫(yī)生職責(zé) 醫(yī)生職責(zé)： 確認(rèn)病人是否進(jìn)入單病種質(zhì)控管理，單病種質(zhì)量控制表格內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；按照衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)控指標(biāo)、流程、評價(jià)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制，并把此項(xiàng)工作作為核心工作；進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評估，是否合乎管理的預(yù)期進(jìn)度。如實(shí)、準(zhǔn)確填寫單病種質(zhì)量控制表格，如實(shí)、準(zhǔn)確填寫單病種質(zhì)量控制表格，不得漏填、漏報(bào)和選報(bào)。 未入選的病例，應(yīng)有未入選的理由記載（首程） 實(shí)施病種 1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I

4、21.3，I21.4，I21.9）2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）3、A、社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1） B.社區(qū)獲得性肺炎-住院兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎）4、腦梗死（ICD-10 I63）5、剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.1 6、圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP） 1）.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2）.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6。 3）.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；6

5、8.4；68.5；68.6；68.7。 4）.剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 5）.腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0；53.1。 6）.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。 7）.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。單病種管理病例納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷明確；只有一個(gè)出院診斷（包括該疾病引起的合并癥）的病例。如患有其他疾病，但不影響第一診斷。對于某些疾病，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。 單病種管理病例排除標(biāo)準(zhǔn) 住院

6、期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后48小時(shí)內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。 單病種質(zhì)量控制的評價(jià)方法 以臨床科室作為評價(jià)單位，用每個(gè)病種的“達(dá)標(biāo)率”作為總體的評價(jià)指標(biāo)，即評估各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。達(dá)標(biāo)率要求第一季度在70%以上 ，到第四季度應(yīng)逐步達(dá)到90%以上。 達(dá)標(biāo)率的計(jì)算方法為： 達(dá)標(biāo)率=單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)100%（理論公式） 達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率=總指標(biāo)數(shù)總指標(biāo)數(shù)-不達(dá)標(biāo)總項(xiàng)目數(shù)不達(dá)標(biāo)總項(xiàng)目數(shù)/總指標(biāo)數(shù)總指標(biāo)數(shù)*100% 達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)指標(biāo)總數(shù)達(dá)標(biāo)指標(biāo)總數(shù)+不能執(zhí)

7、行指標(biāo)總數(shù)不能執(zhí)行指標(biāo)總數(shù)/總指標(biāo)數(shù)總指標(biāo)數(shù)*100%實(shí)施流程 1、患者入院后，接診醫(yī)師對照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù),一旦明確診斷則納入單病種質(zhì)量管理，將“單病種質(zhì)量控制表格”（附件2）置于病歷首頁前夾入病歷。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，納入率要達(dá)百分之百。 2、“排除病例”要在首次病程中說明排除理由，否則視為“漏報(bào)”。 3、主管醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī)范實(shí)施診療、護(hù)理。在病歷中如實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，應(yīng)在病歷中說明理由。并填寫“單病種質(zhì)量控制表格”，不得缺項(xiàng)。 4、科主任或上級醫(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

8、診療缺陷并予以糾正，不斷強(qiáng)化各級醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識。 5、患者出院時(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)將填寫好的該患者的“單病種質(zhì)量控制表格”交科室單病種信息統(tǒng)計(jì)報(bào)送員。 6、信息報(bào)送員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)，填寫“單病種質(zhì)量控制匯總表”（附件3），每月5日前將匯總表的紙質(zhì)版和電子版上報(bào)醫(yī)務(wù)科?！皢尾》N質(zhì)量控制表格”由科室保管。 7、科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每季度就執(zhí)行情況、存在問題、達(dá)標(biāo)率、影響達(dá)標(biāo)的因素、改進(jìn)措施和改進(jìn)建議進(jìn)行總結(jié)，填寫“單病種質(zhì)量控制季度小結(jié)”表，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 8、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，對存在的問題提出改進(jìn)措施。定期追蹤改進(jìn)措施的效果 。 9、保存好各種資料，為醫(yī)院評審做好準(zhǔn)備。保證措施 1、組

9、織培訓(xùn)：科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組認(rèn)真學(xué)習(xí)單病種診療規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施流程、職責(zé)要求。 2、按照衛(wèi)生部制定的單病種管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范。 3、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。 4、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。 5、合理用藥、控制院內(nèi)感染。 6、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。 7、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。監(jiān)測指標(biāo)三種執(zhí)行結(jié)果 1.達(dá)標(biāo)： 2.不達(dá)標(biāo)： 3.不能執(zhí)行：是指客觀條件不具備而無法執(zhí)行的項(xiàng)目。如“有禁忌癥”、“手術(shù)時(shí)間未超過3小時(shí)”等。單病種監(jiān)測指標(biāo)心肌梗死AMI適用病種名稱及編碼 I21.0前壁急性透壁性心肌梗死 I21.1下壁急性透壁性心

10、肌梗塞 I21.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 I21.4急性心內(nèi)膜下心肌梗死 I21.9未特指的急性心肌梗死除外病例 1、非冠心病心肌梗死 2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例 3、18歲以下的病例 4、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院 5、急性小灶性心肌梗死 6、急性心內(nèi)膜下心肌梗死 7、非ST段抬高性心肌梗死 8、有外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 質(zhì)控指標(biāo) 1.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時(shí)間 2.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價(jià)的時(shí)間與結(jié)果 2.2危險(xiǎn)評分：STEMI危

11、險(xiǎn)評分方法 3.實(shí)施再灌注治療（僅適用于EMIST） 3.1到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證） 3.2需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。 4.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間 5.住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者） 7.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）質(zhì)控指標(biāo)拆分原則 一項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)中如果含有多項(xiàng)內(nèi)容，容易出現(xiàn)多種執(zhí)行結(jié)果，從而會影響結(jié)果的判斷。因此需將多項(xiàng)內(nèi)容拆分成單項(xiàng)。 如第5項(xiàng)：住院期間使用阿司匹林、受

12、體阻滯劑、ACEI/ARB。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（參考） 1.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時(shí)間。 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：在心電圖確認(rèn)為冠心病急性心肌梗死之后 10分鐘之內(nèi)分鐘之內(nèi)，給予所有患者嚼服阿司匹林300mg ，有阿司匹林禁忌，立即給予氯吡格雷300mg嚼服 。 給藥時(shí)間超過10分鐘或未給予為不達(dá)標(biāo)。 2.實(shí)施左心室功能評價(jià)。Klilip分級 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：首次在住院24小時(shí)之內(nèi)完成，復(fù)查應(yīng)在出院前1周內(nèi)進(jìn)行 。 未在24小時(shí)內(nèi)完成或未評價(jià)為不達(dá)標(biāo)。 3.溶栓治療： 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：到達(dá)醫(yī)院30分鐘之內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）。 超出30分鐘或未實(shí)施為不達(dá)標(biāo)。有禁忌癥為不能執(zhí)行項(xiàng)目（病歷中要有禁忌

13、記載）。 4.需要急診PCI患者，但無條件實(shí)施時(shí)轉(zhuǎn)院 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：及時(shí)轉(zhuǎn)院。 應(yīng)轉(zhuǎn)院而未轉(zhuǎn)院，病歷中無原因記載為不達(dá)標(biāo)。有記載或無適應(yīng)癥列為不能執(zhí)行項(xiàng)。 5.到達(dá)醫(yī)院后即刻使用-阻滯劑（無禁忌癥者） 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：住院60分鐘內(nèi)獲得治療。 未在住院60分鐘內(nèi)獲得治療為不達(dá)標(biāo)。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項(xiàng)。 6、住院期間使用阿司匹林/氯吡格雷 未使用為不達(dá)標(biāo)。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項(xiàng)。 -受體阻滯劑 未使用為不達(dá)標(biāo)。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項(xiàng) 未使用為不達(dá)標(biāo)。有禁忌癥者列入不能執(zhí)行項(xiàng)9.住院期間使用他汀類藥物 有低密度脂蛋白膽固醇的評估記錄與降脂治療 為達(dá)標(biāo)。無評估及治療為不達(dá)標(biāo)。有禁忌未使用列為不能執(zhí)行項(xiàng)

14、。10.11.12.13.有出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（無禁忌癥者）的記錄。未繼續(xù)使用為不達(dá)標(biāo)。有禁忌癥者各自列入不能執(zhí)行項(xiàng)。14.戒煙健康輔導(dǎo)：有輔導(dǎo)記錄為達(dá)標(biāo)；未輔導(dǎo)無記錄為不達(dá)標(biāo)。15.控制危險(xiǎn)因素 ：有輔導(dǎo)記錄為達(dá)標(biāo)；未輔導(dǎo)無記錄為不達(dá)標(biāo)16.堅(jiān)持二級預(yù)防 ：有輔導(dǎo)記錄為達(dá)標(biāo)；未輔導(dǎo)無記錄為不達(dá)標(biāo)17. 住院日7-14天 18.住院費(fèi)用6000-12000元 STEMI ：有評分為達(dá)標(biāo)；無評分為不達(dá)標(biāo)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表急性心力衰竭 質(zhì)控指標(biāo) FH-1到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價(jià)的時(shí)間與結(jié)果 HF-2到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體

15、拮抗劑（ARB）的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證者） HF-3出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ACE/ARB。 HF-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī) HF-5患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 HF-6患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果社區(qū)獲得性肺炎-住院成人 CAP-1到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時(shí)間與結(jié)果 CAP-2重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評估的時(shí)間 CAP-3重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間 CAP-4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇 CAP-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間 CAP-6初始治療后評價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)

16、檢查的時(shí)間 CAP-7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù) CAP-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī) CAP-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 CAP-10患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果社區(qū)獲得性肺炎-住院兒童（不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎） 1.住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評估。 2.氧合評估。 3.病原學(xué)檢測。 4.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。 5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。 6.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評估。 7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。 8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。 9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元） 腦梗死（ICD-10 I63） STK-1到院后接診流程： STK-2到院后使用首劑阿司匹林或

17、氯吡格雷的時(shí)間。 STK-3到院后實(shí)施吞咽困難評價(jià)的時(shí)間 STK-4到院后實(shí)施血脂評價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間 STK-5預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間 STK-6康復(fù)評價(jià)與實(shí)施的時(shí)間 STK-7出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷 STK-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī) STK-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用 STK-10患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果CS-1.實(shí)施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證。CS-1.2Apgar評分：胎兒娩出CS-2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。CS-2.1術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。CS-2.2在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物。

18、CS-2.3手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次。CS-2.4術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。CS-3.再次手術(shù)指證。CS-4.評估產(chǎn)后出血量。CS-5.手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒）。CS-6.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。CS-7.切口愈合：II/甲CS-8.術(shù)后7天內(nèi)出院。CS-9.住院費(fèi)用。CS-10.患者對服務(wù)滿意程度評價(jià) 圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）質(zhì)控指標(biāo) PIP-1手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。 PIP-2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)使用 PIP-3手術(shù)超過三小時(shí)或失血量大于1500，術(shù)中可給予第二劑。 PIP-4擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時(shí)間。 PIP-5手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP） 監(jiān)測病種 適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼： 1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6。 3.子宮摘除術(shù)：ICD