零售藥店的用藥差錯(cuò)與防范對(duì)策

1、姓名（ 吳勇武 ）  學(xué)分（ 15分）  補(bǔ)修年份（ 2008年）零售藥店的用藥差錯(cuò)與防范對(duì)策用藥差錯(cuò)可發(fā)生在不同用藥階段，有的可造成嚴(yán)重的后果。及時(shí)總結(jié)和分析零售藥店的用藥差錯(cuò)發(fā)生的原因，有利于不斷提高執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員的藥學(xué)服務(wù)水平。用藥差錯(cuò)的類型：藥店的用藥差錯(cuò)可分為處方藥和0TC二大類，按發(fā)生原因又可分為多個(gè)類型。常見的發(fā)生致死性差錯(cuò)類型包括給用量不當(dāng)、給錯(cuò)藥和給藥途徑錯(cuò)誤，導(dǎo)致差錯(cuò)最常見原因是執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員能力和知識(shí)不足以及溝通偏差?；颊呶茨茏襻t(yī)囑或說明書用藥也是普遍存在的問題。一、處方藥常見用藥差錯(cuò)（一）書寫差錯(cuò) 處方醫(yī)師書

2、寫差錯(cuò)。如他巴唑?qū)懗傻匕瓦?，地高?.25mg，寫成0.25g，PP粉外用寫成內(nèi)服；書寫潦草發(fā)藥者看錯(cuò)而造成過量，如ug誤為mg； p.d誤為qid；胰島素10u誤為100。發(fā)藥者在藥袋上寫錯(cuò)用法、用量等也常見，如復(fù)方新諾明片每日2次寫成每日3次等。（二）發(fā)藥差錯(cuò)因藥品標(biāo)簽、外包裝、藥名或形狀、顏色等相似的發(fā)錯(cuò)。如ATP針發(fā)成糜蛋白酶針；如氧氟沙星片發(fā)成左氧氟沙星片；消心痛片發(fā)為消炎痛片等。劑型差錯(cuò)。如柳氮磺胺吡啶栓劑發(fā)成片劑；賽庚啶片發(fā)成霜?jiǎng)?；緩釋片發(fā)為普通片；滴眼液發(fā)為滴耳液等。藥品規(guī)格、劑量或數(shù)量差錯(cuò)。同一劑型的藥品有多規(guī)格，易引起劑量或折算數(shù)量等差錯(cuò)。如腎病綜合癥用潑尼松隔日突擊療法，

3、而發(fā)（寫）為常規(guī)用法和用量，引起嚴(yán)重的副作用。執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員僅憑經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣性思維調(diào)配處方也是出現(xiàn)差錯(cuò)的重要原因。擅自作主使用代用藥。如某患者遵醫(yī)囑購買40mg（2ml）普魯卡因注射液二支。恰巧藥店缺貨，介紹利多卡因作用與之相當(dāng)，并付給400mg（20ml）利多卡因注射液二支?；颊哂煤蟀l(fā)生中毒，經(jīng)醫(yī)院搶救方脫離危險(xiǎn)。其他。如在調(diào)配處方時(shí)，零星、剩余藥品沒有精確歸位造成藥品混淆差錯(cuò)；在調(diào)配處方時(shí)未呼叫顧客姓名，出現(xiàn)張冠李戴等復(fù)核性差錯(cuò)。執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員“脫崗”、“掛名”和未經(jīng)合法處方醫(yī)師書面授意而由店員非法濫賣、濫用處方藥，均存在嚴(yán)重的差錯(cuò)隱患。二、0TC常見用藥差錯(cuò)消費(fèi)者購買0TC是一

4、種被動(dòng)購買的行為。如果執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員在咨詢購藥中錯(cuò)誤推薦藥品、錯(cuò)誤指導(dǎo)用藥，則可能導(dǎo)致不良的用藥后果，甚至危及患者生命?？梢?，在保障0TC用藥安全方面的責(zé)任重大。（一）不了解患者的基本情況 執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員必須全面了解顧客的基本狀況，分析其主要病因，謹(jǐn)慎地為顧客當(dāng)參謀，介紹適當(dāng)?shù)?TC藥物，這對(duì)防止推薦、指導(dǎo)或咨詢0TC用藥出現(xiàn)錯(cuò)誤顯得十分重要。（二）年齡 藥品說明書除有指明不同年齡段的兒童用量外，一般指成年人劑量，因此向小兒、老年人推薦藥品時(shí)要注意用量及相關(guān)的藥物不良反應(yīng)等。如老人使用解熱鎮(zhèn)痛藥，用量過大可引起虛脫。感冒通（含雙氯芬酸鈉）小兒用后引起血尿等?？炜耍ê饎偼榘罚┯變河?/p>

5、后有多動(dòng)、抑郁、失眠、幻覺等。含阿司匹林的感冒藥，引起或加重幼兒哮喘、誘發(fā)“瑞氏綜合癥”等等。（三）性別 推薦婦科藥品應(yīng)注意婦女的月經(jīng)期、懷孕期和哺乳期。在已公布的六批0TC藥品的說明書中，涉及哺乳期和孕婦禁用或慎用注意事項(xiàng)的化學(xué)藥品有155和150條，中成藥有101和1200條。如驅(qū)蟲藥阿苯達(dá)唑、甲苯咪唑等對(duì)胎兒有致畸及胚胎致毒性作用；七制香附丸、跌打損傷丸、地榆槐角丸、烏雞白鳳丸等可引起流產(chǎn)；吲哚美辛、硫糖鋁及抗組胺藥等不但通過胎盤屏障且能進(jìn)入乳汁，引起胎兒和嬰幼兒肝功能障礙。（四）職業(yè) 在指導(dǎo)顧客用藥時(shí)，應(yīng)考慮到患者的職業(yè)。在復(fù)方抗感冒藥（如泰諾感冒片、速效傷風(fēng)膠囊等）中含有抗組胺藥撲爾

6、敏等,服后易引起嗜睡、疲乏、頭昏、困倦等，從事駕駛、高空作業(yè)或機(jī)械操作時(shí)不宜推薦含有抗組胺藥的藥品，或應(yīng)交代用藥后暫不能從事這些作業(yè)。（五）用藥史 推薦藥品之前，應(yīng)詢問顧客既往用藥史、藥物過敏等ADR史及用藥習(xí)慣等。避免發(fā)生不良的藥物相互作用，減少患者誤用、濫用藥物事件的發(fā)生。如老年患者不但服用處方藥多，還可能服用更多的鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)補(bǔ)充藥和緩瀉藥等0TC。而阿司匹林、布洛芬等0TC藥物，與華法林、口服降糖藥、地高辛等處方藥存在嚴(yán)重的相互作用。因此，必須在明確用藥史后才正確推薦0TC，防止藥物的相互作用。又如服用藻酸雙酯鈉、胸腺素、多慮平、西咪替丁等藥物后可出現(xiàn)類似感冒癥狀。詢問用藥史如果發(fā)現(xiàn)是

7、藥源性感冒癥狀，如果患者的確在服這些藥物，應(yīng)告訴患者及時(shí)停藥，而不是推薦感冒藥。一藥多名和消費(fèi)者求愈心切，擅自加服藥，可能造成重復(fù)用藥，引起毒副反應(yīng)。因此，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員應(yīng)對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行必要的用藥宣傳教育。（六）病史和病情 在已公布的六批0TC藥品的說明書中，有禁用和慎用的注意事項(xiàng)的化學(xué)藥品有371條和212條，中成藥有742條和1089條，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員在不了解患者現(xiàn)病史、既往史、家族史的情況下盲目地向顧客推薦藥物是十分危險(xiǎn)的。例如對(duì)腰痛患者不進(jìn)行辨證，向寒濕腰痛患者盲目推薦六味地黃丸、壯腰健腎丸或補(bǔ)腎強(qiáng)身片，不但治不了腰痛，反而會(huì)加重病情；對(duì)咳嗽患者不辨風(fēng)寒、風(fēng)熱、隨便推薦杏蘇止

8、咳露、貝母止咳露。為心絞痛患者首選或推薦速效救心丸、丹參滴丸等“速效”藥，而不是硝酸甘油；向糖尿病推薦服含糖制劑；把高血壓頭痛誤認(rèn)為感冒；把中風(fēng)引起的肢體麻木錯(cuò)當(dāng)成骨質(zhì)增生等等，按此推薦0TC藥物，后果將是十分嚴(yán)重的。（七）發(fā)藥錯(cuò)誤 藥名一字之差和同名異藥引起的混淆用藥。如二陳丸發(fā)成二至丸；中成藥婦康片發(fā)成處方藥婦康片；小兒善存片錯(cuò)發(fā)成人用善存片或善存銀片。（八）交代錯(cuò)誤 在推薦0TC時(shí)，應(yīng)向顧客交代ADR、用藥禁忌癥和相互作用、治療后如癥狀未緩解或消失的處理等。在藥店中，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員常常忽視這一環(huán)節(jié)，從而導(dǎo)致用藥差錯(cuò)。（九）用法錯(cuò)誤 給藥方式交代不清楚有可能造成患者的錯(cuò)誤使用。內(nèi)服藥

9、應(yīng)說明服用間隔，特殊作用藥品應(yīng)交代是飯前還是飯后服，是整片吞服還是碎片服用。含服片不宜吞服，大蜜丸應(yīng)去臘殼服等。外用藥是外擦還是外涂，肛腸、陰道及噴霧給藥等都應(yīng)交代詳細(xì)用法，防止誤服。（十）用量錯(cuò)誤 藥品用量尤為重要，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員在調(diào)配藥時(shí)，不可把藥遞給患者就完事，對(duì)患者要交待或?qū)懬宄昧?。液體藥劑如藥瓶刻有格數(shù)，應(yīng)交代每次服多少格，對(duì)藥瓶沒標(biāo)格而每次服10毫升，應(yīng)告訴患者10亳升相當(dāng)于多少量。對(duì)小蜜丸，每次服用量一般為6g或9g，作為執(zhí)業(yè)藥師要知道每一瓶蓋大約相當(dāng)于多少克，便于交代患者如何服用。對(duì)片劑等不能交代每次服用多少毫克，應(yīng)交代每次服用幾片為宜。如某患者因上腹飽脹、反酸、食欲減

10、退，推薦保和丸6g×10支、木香順氣丸3g×10支內(nèi)服，未交待清楚用量。5天后患者投訴藥品無效。經(jīng)了解患者取藥后見說明書均有“每次服36g”的字樣，以為每次服36粒，5天竟一支藥也沒服完，交待正確用量服后癥狀很快消失。再如某老人服卡托普利12.5毫克，一日3次，測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)降壓藥效果不佳，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員便自作主張，交代改為25毫克，結(jié)果出現(xiàn)了皮疹、味覺喪失等，還引起了低血壓和腎功能不全。因此，執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員應(yīng)詳細(xì)告訴顧客的藥物使用劑量，同時(shí)不能隨意改變藥物使用劑量。（十一）注意事項(xiàng)錯(cuò)誤 在銷售0TC時(shí)，藥品說明書必須給顧客，并叮囑要詳細(xì)閱讀后使用，同時(shí)對(duì)可能發(fā)生

11、的現(xiàn)象進(jìn)行解釋，以免患者感到恐慌。服藥最佳時(shí)間與藥效有關(guān)，因此應(yīng)根據(jù)藥品特點(diǎn)，交代服藥時(shí)間和方法。如心絞痛患者，應(yīng)交代在含服半片或一片硝酸甘油心絞痛未在23分鐘消失（注意不是減輕），應(yīng)立即再加服硝酸甘油，直到心絞痛癥狀消失。胃腸促動(dòng)力藥要告訴患者與顛茄片、山莨菪堿片隔開服用。三、發(fā)生用藥差錯(cuò)的原因分析（一）主觀因素 指執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員自身的總體素質(zhì)方面的因素，包括工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、身心狀況、溝通偏差等。實(shí)施藥品分類管理后，執(zhí)業(yè)藥師及店員整體素質(zhì)的提高成了藥店面臨的最大挑戰(zhàn)。（二）客觀因素 指工作環(huán)境中可能影響執(zhí)業(yè)藥師正常業(yè)務(wù)行為的外界條件。一方面是受工作環(huán)境的影響，包括照明燈光是否理想、

12、工作場(chǎng)所是否安靜、是否被頻繁打攪（電話、聊天）等。另一方面是約束機(jī)制問題，包括工作制度、操作規(guī)程、和對(duì)調(diào)配處方差錯(cuò)監(jiān)督力度等。（三）其他因素 引起差錯(cuò)的原因常常并非執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員的草率，而是當(dāng)今快節(jié)奏社會(huì)和廣大消費(fèi)者用藥過程的快速性與復(fù)雜性，以及執(zhí)業(yè)藥師、處方審核員超負(fù)荷工作、藥品廣告“誘導(dǎo)”作用所致。由于采用偏重處罰出錯(cuò)者的做法，使執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員習(xí)慣于隱瞞錯(cuò)誤、逃避責(zé)難。此外，消費(fèi)者自我保護(hù)意識(shí)差，是促成用藥差錯(cuò)的發(fā)生的重要因素。四、防范對(duì)策與建議（一）正視用藥差錯(cuò) 杜絕差錯(cuò)、合理用藥是人們不斷追求的目標(biāo)。要防止差錯(cuò)首先必須正視差錯(cuò)，進(jìn)而查明原因加以防范。長期以來，過多責(zé)備出錯(cuò)者

13、本人，加上管理者屈于訴訟糾紛與賠償?shù)膲毫ΧM言差錯(cuò)，造成的后果是造成藥害蔓延。因此，避免用藥差錯(cuò)、實(shí)現(xiàn)合理用藥，是各國都未解決的社會(huì)與學(xué)術(shù)問題，而不是個(gè)人責(zé)任。（二）用藥差錯(cuò)多可以預(yù)防 建立并實(shí)施用藥隱患自查報(bào)告制度，使執(zhí)業(yè)藥師或處方審核員變被動(dòng)受檢查為主動(dòng)參與檢查和管理，從而增強(qiáng)其安全意識(shí)，調(diào)動(dòng)積極性和提高責(zé)任心與工作能力。否定過去回避問題或重點(diǎn)責(zé)難出錯(cuò)者的傳統(tǒng)管理模式，調(diào)控執(zhí)業(yè)藥師情緒，以利差錯(cuò)的上報(bào)、匯總、分析研究，找出防范措施。（三）保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量 采取有效措施，合理配置藥店各類專業(yè)人員，加強(qiáng)崗位責(zé)任制、職業(yè)道德和專業(yè)理論、法律法規(guī)培訓(xùn)教育，不斷提高業(yè)務(wù)水平；正確引導(dǎo)和規(guī)范執(zhí)業(yè)藥師的業(yè)務(wù)行為，這些對(duì)防范差錯(cuò)事故可起到重要的作用。（四）以信息通訊技術(shù)為依托 加快發(fā)展網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)信息通訊系統(tǒng)的建設(shè)，建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的合理用藥咨詢網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，正確獲取和合理利用藥學(xué)信息，是防止用藥差錯(cuò)十分重要的措施。但建立和發(fā)展跨醫(yī)院、跨地區(qū)、跨行業(yè)的協(xié)作網(wǎng)，是一項(xiàng)十分龐大的社會(huì)工程，有待社會(huì)各界共同努力。（五）發(fā)揮政府的調(diào)控作用 提高藥學(xué)服務(wù)水平不能依賴于市場(chǎng)功能，市場(chǎng)化放任性有可能加重用藥差錯(cuò)的泛濫，政府必須予以干預(yù)、調(diào)節(jié)。國家應(yīng)重視藥店的藥學(xué)服務(wù)，提高用藥治療失誤報(bào)告制度；開展藥物治療失誤的研究；建立非懲罰性的藥物