糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療

1、1 糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥 預(yù)防與治療預(yù)防與治療 糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥目錄目錄 一、心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 二、糖尿病腎病二、糖尿病腎病 三、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)⑻悄虿∫暰W(wǎng)膜病變 四、四、糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 五、下肢血管病變五、下肢血管病變 六、六、糖尿病足糖尿病足目錄目錄 一、心血管并發(fā)癥一、心血管并發(fā)癥 二、糖尿病腎病二、糖尿病腎病 三、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)?、糖尿病視網(wǎng)膜病變 四四. . 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 五、下肢血管病變五、下肢血管病變 六、六、糖尿病足糖尿病足心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥篩查篩查糖尿病確診時(shí)及以后至少每年評估心血管病變的危險(xiǎn)因素心血管病現(xiàn)

2、病史及既往史心血管病現(xiàn)病史及既往史年齡年齡腹型肥胖腹型肥胖常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）房顫房顫危險(xiǎn)因素的控制危險(xiǎn)因素的控制 高血壓高血壓 血脂異常血脂異常 抗血小板治療抗血小板治療高血壓高血壓 診斷切點(diǎn)診斷切點(diǎn)收縮壓收縮壓140 mmHg 140 mmHg 和（或）和（或）舒張壓舒張壓80 mmHg80 mmHg 患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率療率和控制率高血壓高血壓 干預(yù)治療干預(yù)治療起始：收縮壓起始：收縮壓120mmHg120mmHg和（或）舒張壓和（

3、或）舒張壓 80mmHg80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)管疾病和死亡的危險(xiǎn)控制目標(biāo)：控制目標(biāo)：140/80mmHg140/80mmHg，但不宜過低，但不宜過低高血壓高血壓 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)健康教育健康教育合理飲食合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙限鹽戒煙限鹽控制體重控制體重限制飲酒限制飲酒心理平衡心理平衡如生活方式干預(yù)如生活方式干預(yù)3 3個(gè)月個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即時(shí)血壓即140/80mmHg140/80mmHg，即應(yīng)開始藥物治

4、療即應(yīng)開始藥物治療高血壓高血壓 藥物治療藥物治療綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等性以及對代謝的影響等ACEIACEI或或ARBARB為首選藥物為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用 推薦以推薦以ACEIACEI或或ARBARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用使用CCBCCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性利尿劑或小劑量選擇性受體阻滯劑受體阻滯劑血脂異常血脂異常 糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括

5、LDL-CLDL-C、總膽固醇、甘油三酯及總膽固醇、甘油三酯及HDL-CHDL-C） 2 2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-CHDL-C降低降低 所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療預(yù)治療血脂異常血脂異常下列情況無論基線血脂如何，下列情況無論基線血脂如何，均應(yīng)在生活方式干預(yù)下使用他汀藥物：均應(yīng)在生活方式干預(yù)下使用他汀藥物：LDL-CLDL-C控制目標(biāo)控制目標(biāo)有心血管疾病有心血管疾病1.8mmol/l無心血管疾病無心血管疾病 4040歲，且有歲，且有1 1個(gè)及以上危險(xiǎn)因素個(gè)及以上危險(xiǎn)

6、因素2.6mmol/l4040歲，且有多個(gè)危險(xiǎn)因素歲，且有多個(gè)危險(xiǎn)因素2.6mmol/l心血管疾病危險(xiǎn)因素：心血管疾病危險(xiǎn)因素：早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、高血脂、蛋白尿早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、高血脂、蛋白尿甘油三酯甘油三酯11.0mmol/l11.0mmol/l，應(yīng)先降甘油三酯（貝特類、煙酸等），應(yīng)先降甘油三酯（貝特類、煙酸等）目標(biāo)：目標(biāo)：甘油三酯甘油三酯 1.7mmol/1.7mmol/l,HDLl,HDL-C (-C (男男) )1.0mmol/l1.0mmol/l ( (女女) )1.3mmol/l1.3mmol/l抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦 具有

7、心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林阿司匹林75150 mg/d作為二級(jí)預(yù)防措施二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)患者：應(yīng)服用小劑量（75-150 mg/d）阿司匹林 具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)患者：可考慮使用小劑量阿司匹林（75-150 mg/d） 低危心血管風(fēng)險(xiǎn)的成人糖尿病患者：不推薦阿司匹林一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防抗血小板治療用法推薦抗血小板治療用法推薦 不推薦應(yīng)用阿司匹林2121歲以下人群歲以下人群 可考慮使用氯吡格雷（75 mg/d）作為替代治療已有心血管疾病且對已有心血管疾病且對阿司匹林過敏者阿司匹林過敏者 使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者

8、合征的糖尿病患者 其他抗血小板藥物可用于阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者替代治療藥物替代治療藥物目目 錄錄 一、心血管并發(fā)癥一、心血管并發(fā)癥 二、糖尿病腎病二、糖尿病腎病 三、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)⑻悄虿∫暰W(wǎng)膜病變 四、四、糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 五、下肢血管病變五、下肢血管病變 六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病腎病糖尿病腎病 (DN(DN，DKDDKD） 持續(xù)白蛋白尿（持續(xù)白蛋白尿（200g/min 200g/min 或或300 mg/24h300 mg/24h） 伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變 排除腎臟或尿路其它疾病。排

9、除腎臟或尿路其它疾病。 這一定義對這一定義對1 1型和型和2 2型糖尿病均適用。型糖尿病均適用。 （注：（注：DNDNDKDDKD， Diabetic Kidney Disease Diabetic Kidney Disease ）糖尿病腎病的分期（糖尿病腎病的分期（MogensenMogensen）腎臟損害分期腎臟損害分期期期腎小球高濾過，腎臟體積增大腎小球高濾過，腎臟體積增大期期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)尿白可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)尿白蛋白排泄率蛋白排泄率(UAE)(UAE)正常（正常（20g/min20g/min或或30mg/24h30mg/24h）期期早期糖尿病腎病期早期糖尿

10、病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白持續(xù)性微量白蛋白尿尿，UAE 20-200g/minUAE 20-200g/min或或30-300mg/24h30-300mg/24h期期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿 Kimmelstiel-Wilsons 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)正常腎小球正常腎小球糖尿病腎病腎小球糖尿病腎病腎小球治療目標(biāo)治療目標(biāo) 控制血糖控制血糖 控制血壓（控制血壓（130/80mmHg130/80mmHg，ACEIACEI或或ARBARB） 控制蛋白尿（控制蛋白尿（首選首選ACEIACEI或或ARB ARB ） 控制體重控制體重 控制飲食控制飲食 控制并發(fā)癥控制并發(fā)癥目目 錄錄

11、一、心血管并發(fā)癥一、心血管并發(fā)癥 二、糖尿病腎病二、糖尿病腎病 三、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)⑻悄虿∫暰W(wǎng)膜病變 四、四、糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 五、下肢血管病變五、下肢血管病變 六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變病變嚴(yán)重程度病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無明顯視網(wǎng)膜病變 無異常無異常非增殖期非增殖期視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變（NPDRNPDR）輕度非增殖期輕度非增殖期僅有微動(dòng)脈瘤僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期中度非增殖期微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤, ,存在輕于重度存在輕于重度NPDRNPDR的表現(xiàn)的表現(xiàn)重度非增殖期重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無出現(xiàn)下列任何

12、一個(gè)改變，但無PDRPDR表現(xiàn)表現(xiàn)1.1.任一象限中有多于任一象限中有多于2020處視網(wǎng)膜內(nèi)出血處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期增殖期視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變(PDR)(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血體積血或視網(wǎng)膜前出血正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)中度非增殖期中度非增殖期重度非增殖期重度非增殖期增殖期增殖期黃斑水腫黃斑水腫病變嚴(yán)重程度病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見眼底檢查所

13、見無明顯糖尿病性黃斑水腫無明顯糖尿病性黃斑水腫 后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫有明顯糖尿病性黃斑水腫 后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心涉及黃斑中心重度重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型糖尿病類型首次檢查時(shí)間首次檢

14、查時(shí)間隨診時(shí)間隨診時(shí)間1 1型型發(fā)病發(fā)病3 3年后年后每年每年1 1次次2 2型型確診時(shí)確診時(shí)每年每年1 1次次妊娠妊娠糖尿病糖尿病妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠初初3 3個(gè)月個(gè)月NPDRNPDR中度中度: :每每3-123-12個(gè)月個(gè)月NPDRNPDR重度：每重度：每1-31-3個(gè)月個(gè)月隨訪主要觀察指標(biāo)隨訪主要觀察指標(biāo)全身指標(biāo)全身指標(biāo)糖尿病病程糖尿病病程血糖（含血糖（含HbA1cHbA1c）血脂血脂血壓血壓肥胖肥胖腎病及用藥史腎病及用藥史眼部指標(biāo)眼部指標(biāo)視力視力眼壓眼壓房角房角眼底眼底目目 錄錄 一、心血管并發(fā)癥一、心血管并發(fā)癥 二、糖尿病腎病二、糖尿病腎病 三、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)⑻悄虿∫暰W(wǎng)膜病

15、變 四、四、糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 五、下肢血管病變五、下肢血管病變 六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)糖尿病神經(jīng)病變病變糖尿病周圍糖尿病周圍神經(jīng)病變神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變神經(jīng)病變(DSPN)(DSPN)局灶性單神經(jīng)病變局灶性單神經(jīng)病變非對稱性的多發(fā)局灶性非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變多發(fā)神經(jīng)根病變糖尿病自主糖尿病自主神經(jīng)病變神經(jīng)病變可累及心血管、消化、可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DPSN

16、)(DPSN)糖尿病病史糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符相符診診 斷斷診診 斷斷以下以下4 4項(xiàng)檢查中如果任項(xiàng)檢查中如果任1 1項(xiàng)異常項(xiàng)異常 踝反射異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常) ) 針刺痛覺異常針刺痛覺異常 振動(dòng)覺異常振動(dòng)覺異常 壓力覺異常壓力覺異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變排除其他病因引起的神經(jīng)病變糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變臨床實(shí)用篩查和診斷流程臨床實(shí)用篩查和診斷流程糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主

17、神經(jīng)病變尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) 檢查項(xiàng)目：心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等糖尿病性心臟糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷其他糖尿病自其他糖尿病自主神經(jīng)病變主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防l 一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常l 定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià)定期進(jìn)行篩查及病情評價(jià)l 加強(qiáng)足部護(hù)理加強(qiáng)足部護(hù)理糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的治療 對因治療對因治療嚴(yán)格

18、控制血糖并保持平穩(wěn)嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺等神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：抗氧化應(yīng)激：-硫辛酸等硫辛酸等糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的治療 對因治療對因治療改善微循環(huán)：前列腺素類似物、西洛他唑、己酮改善微循環(huán)：前列腺素類似物、西洛他唑、己酮 可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的治療 對癥治療（按順序治療疼痛癥狀）對癥治療（按順序治療疼痛癥狀）甲鈷胺和甲鈷

19、胺和-硫辛酸硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥新一代抗驚厥藥( (普瑞巴林和加巴噴丁等普瑞巴林和加巴噴丁等) )度洛西汀度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性性5-5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等) )目目 錄錄 一、心血管并發(fā)癥一、心血管并發(fā)癥 二、糖尿病腎病二、糖尿病腎病 三、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)?、糖尿病視網(wǎng)膜病變 四、四、糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 五、下肢血管病變五、下肢血管病變 六、六、糖尿病足糖尿病足下肢血管病變下肢血管病變 下肢動(dòng)脈病變，表

20、現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞下肢動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞 糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差廣泛、預(yù)后更差 下肢動(dòng)脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件下肢動(dòng)脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件 大多數(shù)無癥狀：僅大多數(shù)無癥狀：僅10%10%20%20%有間歇性跛行有間歇性跛行周圍動(dòng)脈疾病篩查路徑周圍動(dòng)脈疾病篩查路徑診診 斷斷 踝部動(dòng)脈收縮壓與上肢動(dòng)脈踝部動(dòng)脈收縮壓與上肢動(dòng)脈收縮壓的比值收縮壓的比值 是評價(jià)下肢動(dòng)脈病變最為便是評價(jià)下肢動(dòng)脈病變最為便捷、有效的方法之一捷、有效的方法之一ABIABIPADPAD的診斷的診斷 無論患

21、者有無下肢不適的無論患者有無下肢不適的癥狀，診斷癥狀，診斷PADPAD靜息靜息ABI0.90ABI0.90 如踏車平板試驗(yàn)后如踏車平板試驗(yàn)后ABIABI下下降降15%-20%15%-20%，診斷，診斷PADPAD運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI0.90ABI0.90 診斷為嚴(yán)重肢體缺血診斷為嚴(yán)重肢體缺血靜息靜息ABI0.4ABI0.4或踝動(dòng)脈壓或踝動(dòng)脈壓50mmHg50mmHg或趾動(dòng)脈壓或趾動(dòng)脈壓30mmHg1.3ABI1.3 PADPAD的分級(jí)的分級(jí)Fontaine Fontaine 分期分期Rutherford Rutherford 分類分類分分 期期 臨床評估臨床評

22、估分分 級(jí)級(jí) 分分 類類 臨床評估臨床評估I I無癥狀無癥狀0 00 0無癥狀無癥狀I(lǐng)IaIIa輕度間歇性跛行輕度間歇性跛行I I1 1輕度間歇性跛行輕度間歇性跛行IIbIIb中到重度間歇性跛中到重度間歇性跛行行I I2 2中中度間歇性跛行度間歇性跛行I I3 3重重度間歇性跛行度間歇性跛行IIIIII缺血性靜息痛缺血性靜息痛IIII4 4缺血性靜息痛缺血性靜息痛IVIV潰瘍或壞疽潰瘍或壞疽IIIIII5 5小部分組織缺失小部分組織缺失IIIIII6 6大大部分組織缺失部分組織缺失PADPAD的治療的治療 改善患者下肢缺血癥改善患者下肢缺血癥 降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡降低心臟病發(fā)作、卒

23、中、截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)治療目的治療目的 控制高血糖、高血壓控制高血糖、高血壓 糾正血脂異常糾正血脂異常 阿司匹林治療阿司匹林治療 戒煙和限制酒精攝入戒煙和限制酒精攝入治療原則治療原則治療方法治療方法 鼓勵(lì)進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉鼓勵(lì)進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉間歇性跛行患者間歇性跛行患者 前列腺素前列腺素E1E1、貝前列素鈉、西洛他唑、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等使用血管擴(kuò)張劑使用血管擴(kuò)張劑 介入治療介入治療 血管外科成型術(shù)血管外科成型術(shù)成型術(shù)成型術(shù) 血管旁路手術(shù)血管旁路手術(shù) 交感神經(jīng)切除術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)外科手術(shù)外科手術(shù)目目 錄錄 一、心血管并發(fā)癥一、心血管并

24、發(fā)癥 二、糖尿病腎病二、糖尿病腎病 三、糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)?、糖尿病視網(wǎng)膜病變 四、四、糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 五、下肢血管病變五、下肢血管病變 六、六、糖尿病足糖尿病足 糖尿病足糖尿病足l 糖尿病最嚴(yán)重治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病最嚴(yán)重治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一l 下肢截肢的相對危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的下肢截肢的相對危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的4040倍倍l 約約85%85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的l 約約15%15%的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍l 預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率發(fā)病因素

25、發(fā)病因素l 神經(jīng)病變神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病變l 血管病變血管病變：缺血加重足病變：缺血加重足病變l 感染感染：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并 有厭氧菌的混合感染有厭氧菌的混合感染糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素l 病史病史以往有過足潰瘍或截肢以往有過足潰瘍或截肢獨(dú)居的社會(huì)狀態(tài)獨(dú)居的社會(huì)狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素赤足行走赤足行走視力差視力差彎腰困難彎腰困難老年老年合并腎病變合并腎病變糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素l血管狀態(tài)血管狀態(tài)間歇性跛行間歇性跛行靜息

26、痛靜息痛足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色l神經(jīng)病變神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀有神經(jīng)病變的癥狀糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素l 皮膚皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低溫度明顯降低水腫水腫趾甲異常趾甲異常胼胝胼胝潰瘍潰瘍皮膚干燥皮膚干燥足趾間皮膚糜爛足趾間皮膚糜爛糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素l 骨骨/ /關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾鷹爪趾榔頭趾榔頭趾骨性突起骨性突起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙l 不合適的鞋襪不合適的鞋襪糖尿病足的篩查糖尿病足的篩查檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10

27、g10g的尼龍絲檢查的尼龍絲檢查128Hz128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺的音叉檢查震動(dòng)覺用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射足跟反射下肢動(dòng)脈病變檢查下肢動(dòng)脈病變檢查觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查ABIABI必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或血管超聲、血管造影或CTCT、核磁血管造影檢查核磁血管造影檢查10g10g尼龍絲檢查尼龍絲檢查 不要讓病人看見檢查過程不要讓病人看見檢查過程 每支腳上檢查三個(gè)部位每支腳上檢查三個(gè)部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨處 避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位避開有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位 當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問病人是否有觸壓感當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問病人是否有觸壓感 分別記錄雙腳各測試點(diǎn)的結(jié)果分別記錄雙腳各測試點(diǎn)的結(jié)果10g10g尼龍絲檢查尼龍絲檢查將尼龍絲垂直于測