病毒細(xì)菌寄生蟲

1、王泰蓉王泰蓉病毒性疾病病毒性疾病 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒性疾病病毒性疾病 流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎1 流行性出血熱流行性出血熱2 狂犬病狂犬病3 艾滋病艾滋病4上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒性疾病病毒性疾病 病毒性肝炎病毒性肝炎 1 脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎 2 麻疹麻疹3 4流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎v 由乙腦病毒引起、由蚊媒傳播的一種急性傳染病 v 流行于夏、秋季節(jié)v 主要分布于亞洲、東南亞地區(qū)流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎v 急性起病、出現(xiàn)不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀v 病后留有后遺癥v 我國(guó)廣泛預(yù)防接種乙型腦炎疫苗，發(fā)病率下降流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎v 臨

2、床表現(xiàn)v 人類普遍易感，成人多數(shù)呈隱性感染v 發(fā)病多見于10歲以下兒童v 潛伏期1015天v 大多數(shù)癥狀較輕或無癥狀v 少數(shù)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙、驚厥等流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎v 典型病例的病程可分4個(gè)階段 初熱期 病初3天, 體溫急劇上升至3940，伴頭痛、惡心、嘔吐，神萎，部分有嗜睡極期病程3-10天,體溫持續(xù)上升，40以上 。全身毒血癥狀加重，最突出的是腦損害癥狀。嗜睡、昏睡、昏迷 、全身抽搐 、中樞性呼吸衰竭 、休克恢復(fù)期體溫逐漸下降，精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐日好轉(zhuǎn) 后遺癥期少數(shù)重癥病人半年后仍有精神神經(jīng)癥狀癲癇后遺癥可持續(xù)終生 流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎v 輔

3、助檢查輔助檢查v （一）血象 白細(xì)胞總數(shù)常升高，中性粒細(xì)胞在80%以上；在流行后期的少數(shù)輕型患者中，血象可在正常范圍內(nèi) v （二）腦脊液 呈無色透明，壓力僅輕度增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加（50500106/L），個(gè)別可達(dá)1000106/L以上。糖正?；蚱?，蛋白質(zhì)常輕度增高。病初13天內(nèi)，腦脊液檢查在少數(shù)病例可呈陰性v （三）特異性IgM抗體測(cè)定 可作早期診斷流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎v 防蚊和滅蚊是控制本病流行的重要環(huán)節(jié)v 進(jìn)行預(yù)防接種是保護(hù)易感人群的重要措施，是控制乙腦流行最為有效的方法 v 接種對(duì)象：為10歲以下的兒童、高危的成人流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎v 疾病治療疾病治療v （一）抗病

4、毒治療 v （二）腎上腺皮質(zhì)激素及其他治療 v （三）康復(fù)治療v （四）疫苗注射 v 注意病情變化，特別是精神、意識(shí)、體溫、呼吸、脈搏、血壓及瞳孔的改變 流行性出血熱流行性出血熱v 由病毒引起的以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病v 人接觸鼠的排泄物污染的食品、空氣、血液可感染該病 v 普遍易感，多見于青壯年流行性出血熱流行性出血熱v 病情危急，并發(fā)癥多，病死率高 v 病理變化以全身廣泛性的小血管、毛細(xì)血管損害和腎臟病變最明顯，其次為心、肺、肝、腦等臟器 流行性出血熱流行性出血熱v 潛伏期為839天，一般為2周v 癥狀 起病急，有發(fā)熱、頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛），多伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、

5、腹痛、腹瀉等，常依次出現(xiàn)低血壓、少尿及多尿現(xiàn)象 v 典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三大主征，以及發(fā)熱、低壓，少尿、多尿與恢復(fù)期等五期臨床過程流行性出血熱流行性出血熱v 體征 v 毛細(xì)血管中毒癥： 面、頸、上胸部潮紅（三紅），重者呈酒醉貌；眼球結(jié)合膜、咽部及軟腭充血；咽部、腋下、前胸等部位可見出血點(diǎn)（點(diǎn)狀、條索狀、簇狀）；重者可見大片瘀斑或腔道出血流行性出血熱流行性出血熱v 早期診斷要點(diǎn)早期診斷要點(diǎn)v 1在流行地區(qū)和季節(jié)v 如有原因不明的急性發(fā)熱病人，應(yīng)想到本病的可能 v 2發(fā)熱伴有頭痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道癥狀 v 3查體時(shí)注意充血、水腫、咽部及軟腭充血、皮膚瘀點(diǎn)及液下出血點(diǎn)和腎區(qū)叩痛

6、等 v 4發(fā)熱病人早期出現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性而且迅速增加，應(yīng)按疑似出血熱對(duì)待 v 5血象檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞對(duì)本病診斷有幫助 v 6. 檢查血清特異性IgM或雙份IgG抗體，或作血液白細(xì)胞病毒抗原檢測(cè)，陽(yáng)性可確診。 流行性出血熱流行性出血熱v 抓好“三早一就”（即：早診斷、早休息、早治療，就近就地到有救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診） 是本病治療的關(guān)鍵v 把好四關(guān)（休克、腎衰、出血、感染）是治療本病的重要環(huán)節(jié)狂犬病狂犬病v 狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性傳染病v 流行性廣，病死率極高，幾乎為100%。v 臨床表現(xiàn)為特有的恐水、恐聲、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓

7、等狂犬病狂犬病v 急救措施v 1.被病狗咬傷后，就地及時(shí)(最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi))對(duì)傷口進(jìn)行清洗消毒，對(duì)預(yù)防狂犬病具有非常重要的意義v 在咬傷部位的近心端縛上止血帶，擠出傷口處血液，促進(jìn)含病毒的血液流出，并立即用大量肥皂水、鹽水或清水徹底沖洗傷口至少30分鐘以上，再用碘酒、酒精沖洗傷口，傷口深者，應(yīng)選用不帶針頭的大注射器反復(fù)、徹底沖洗其深部狂犬病狂犬病v 2.應(yīng)按照要求注射狂犬病疫苗和/或破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防針 v 3. 及時(shí)正確處理傷口，及時(shí)全程預(yù)防接種，可預(yù)防狂犬病和降低發(fā)病率艾滋病艾滋病v 艾滋病：獲得性免疫缺陷綜合癥 Acquired Immune Deficiency Syndrome，

8、AIDSv 人感染人類免疫缺陷病毒（HIV）后導(dǎo)致免疫缺陷，并發(fā)一系列機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡的綜合征 艾滋病艾滋病v 傳染源：HIV感染者和艾滋病病人是唯一傳染源 v 傳播途徑 ：性行為 靜脈注射吸毒 。母嬰傳播 血液及血制品 v 易感人群：人群普遍易感 艾滋病艾滋病v （一）免疫系統(tǒng)病理變化：淋巴細(xì)胞高度耗竭，兒童胸腺過早退化和晚期患者骨髓細(xì)胞減少v （二）臨床病例變化：艾滋病是累及全身多器官系統(tǒng)的疾病，多系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染（如病毒、細(xì)菌、真菌和原蟲）和惡性腫瘤（包括卡波氏肉瘤、惡性淋巴瘤和子宮頸癌）艾滋病艾滋病v 診斷標(biāo)準(zhǔn)v (1) 原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38以上，1個(gè)月；v (

9、2) 慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，1個(gè)月；v (3) 6個(gè)月之內(nèi)體重下降10%以上；v (4) 反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染；v (5) 反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；艾滋病艾滋病v (6)肺孢子蟲肺炎(PCP)；v (7) 反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；v (8) 活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌??；v (9) 深部真菌感染；v （10）中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；v （11）中青年人出現(xiàn)癡呆；艾滋病艾滋病v （12）活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染；v （13）弓形蟲腦??；v （14）青霉菌感染；v （15）反復(fù)發(fā)生的敗血癥；v （16）皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤 艾滋病艾滋病v 診斷標(biāo)準(zhǔn)：v 有流

10、行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性，加上任何一項(xiàng)上述表現(xiàn)v 或HIV抗體陽(yáng)性，而CD4+ T淋巴細(xì)胞數(shù)200/mm3艾滋病艾滋病v 高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART）是艾滋病的最根本的治療方法，需要終生服藥 v 各期的患者，無論病情是否穩(wěn)定，均需要監(jiān)測(cè)CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和HIV-RNA，以便及時(shí)開始抗病毒治療和抗病毒用藥調(diào)整 病毒性肝炎（病毒性肝炎（viralhepatitis）v 世界衛(wèi)生組織（WHO）列為全球第九大引起死亡的疾病v 我國(guó)是個(gè)肝炎大國(guó)，病毒性肝炎發(fā)病數(shù)位居法定管理傳染病的第一位，僅慢性乙型肝炎病毒

11、感染者就達(dá)1.2億v 病毒性肝炎的診斷，要依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，并要結(jié)合病人具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，作好鑒別，然后加以確診v 必要時(shí)可作肝穿刺病理檢查病毒性肝炎病毒性肝炎v 病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病v 具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點(diǎn)v 臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱 病毒性肝炎病毒性肝炎v 急性肝炎病人大多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)v 乙型、丙型和丁型肝炎易變?yōu)槁?，少?shù)可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過v 慢性乙型，丙型肝炎

12、與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系 病毒性肝炎病毒性肝炎v 甲型肝炎病毒（HAV）是一種微小核糖核酸（RNA）病毒 v 主要通過消化道傳播v 流行病學(xué)特點(diǎn)： 發(fā)病前曾與甲肝患者密切接觸 發(fā)病前2-6周內(nèi)曾食水產(chǎn)品 曾在甲肝爆發(fā)流行區(qū)逗留病毒性肝炎病毒性肝炎v 乙型肝炎病毒（HBV）是一個(gè)42nm有外殼（HBsAg）和核心（HBcAg）組成的DNA病毒 v 傳播方式： 水平傳播 HBV陽(yáng)性的血液或血制品 母嬰傳播 性傳播 病毒性肝炎病毒性肝炎v 急性乙型肝炎：可表現(xiàn)為急性黃疸型和急性無黃疸型v 急性黃疸型可有比較典型的臨床表現(xiàn)，如低熱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛、尿黃如茶水樣

13、等等，部分患者甚至可出現(xiàn)一過性大便顏色變淺，皮膚瘙癢、肝區(qū)壓痛及叩痛等v 急性無黃疸型多較隱匿，癥狀輕，似有輕度乏力、納差、惡心等不適，恢復(fù)較快，常常體檢化驗(yàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎病毒性肝炎v 慢性乙型肝炎：根據(jù)病情可分為輕、中、重三種v 輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常v 中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間v 重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，ALT和（或）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高，血清總膽紅素TBil85.5mol/L，PTA50% 病毒性肝炎病毒性肝炎v

14、 重型肝炎：發(fā)生急性肝衰竭v 急性肝衰竭定義： 迅速發(fā)生的嚴(yán)重肝功能不全、凝血酶原活動(dòng)度降低至40%以下，血清膽紅素迅速上升而ALT迅速下降（膽-酶分離），膽堿酯酶活性顯著降低病毒性肝炎病毒性肝炎v 急性重癥肝炎，又稱暴發(fā)性肝炎。以急性黃疸肝炎起病，極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，凝血酶原活動(dòng)度40%,于發(fā)病10日內(nèi)發(fā)生明顯肝性腦病,伴以黃疸急劇加深、肝界縮小及明顯出血傾向，常在3周內(nèi)死于腦水腫或腦疝等并發(fā)癥v 亞急性重癥肝炎，以急性黃疸肝炎起病，癥狀重，于發(fā)病10天-8周發(fā)生肝衰竭。臨床上分腹水型、腦病型v 慢性重癥肝炎，在慢性肝炎或活動(dòng)性肝硬化基礎(chǔ)上惡化而成v 重癥肝炎可分為早、中、晚三期 ，常

15、因肝性腦病、肝腎綜合征或大出血而死亡病毒性肝炎病毒性肝炎v 淤膽型肝炎：黃疸持續(xù)不退大于3周，除外其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸者稱為淤膽型肝炎v 慢性淤膽型肝炎常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，不易消退，常伴-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸升高病毒性肝炎病毒性肝炎v 丙型肝炎病毒（HCV）可通過血行傳播 v 癥狀較乙肝輕，多為亞臨床無黃疸型，常見ALT升高，長(zhǎng)期持續(xù)不降或反復(fù)波動(dòng)v 丁型肝炎病毒（HDV）為一種缺陷性RNA病毒 ，必須有HBV存在時(shí)才能復(fù)制。可使乙肝病情加重，或?qū)е卤┌l(fā)性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化等 v 戊型肝炎病毒（HEV）是腸道傳播肝炎的新病原 ，多見于青壯年，孕婦易感性高，重癥者居多病

16、毒性肝炎診斷病毒性肝炎診斷v 應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料作出診斷，確診有待病原學(xué)檢查v 1、甲肝：血清抗HAV-LgM陽(yáng)性可確診v 2、乙肝：血清乙肝病毒標(biāo)志（HBVM）測(cè)定對(duì)確診本病有肯定價(jià)值。其中HBeAg、 HBV-DNA、抗 HBc-IgM檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者，提示體內(nèi)HBV有復(fù)制v 3、丙肝：血清抗HCV、HCV-RNA陽(yáng)性或肝內(nèi)HCV-RNA陽(yáng)性，可確診王泰蓉王泰蓉細(xì)菌性疾病細(xì)菌性疾病 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院講課內(nèi)容講課內(nèi)容 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾1 細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎 2 破傷風(fēng)破傷風(fēng)3 敗血癥敗血癥4上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院講課內(nèi)容講課

17、內(nèi)容 猩紅熱猩紅熱 1 傷寒傷寒 2 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎3 霍亂霍亂4上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院講課內(nèi)容講課內(nèi)容 百日咳百日咳 1 白喉白喉 2 結(jié)核性腦脊髓膜炎結(jié)核性腦脊髓膜炎3 4細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾v 細(xì)菌性痢疾(bacillary dysentery)是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病v 好發(fā)于夏秋季v 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克和（或）中毒性腦病v 急性期數(shù)日即愈，少數(shù)病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾v (一)傳染源：菌痢病人及帶菌者v (二)傳播途徑：病原菌隨病人糞便排出，直接或通過蒼蠅污染食物、生活用品或手

18、，經(jīng)口使人感染；地震，戰(zhàn)爭(zhēng)，洪水等因素可致水源污染，而引起暴發(fā)流行 v (三)易感者：人群普遍易感，易復(fù)發(fā)和重復(fù)感染 v (四)流行特征： v 季節(jié)性本病全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)v 發(fā)病年齡以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾v 潛伏期v 數(shù)小時(shí)至7日，平均12日v 急性菌痢v 1、普通型（典型） v （1）毒血癥狀：畏寒發(fā)熱，全身不適 v （2）腸道癥狀： v 腹痛：便前加重、便后緩解，左下腹明顯 v 腹瀉：稀水便或黏液膿血便，1020次/日，有里急后重 v 體征：腸鳴音亢進(jìn)，左下腹壓痛 v 2、輕型 v 類似腸炎，癥狀輕，易漏診、誤診v 3、中毒型 v 27歲兒童多見。全身癥

19、狀重（以嚴(yán)重毒血癥、休克、中毒性腦病為主）、腸道癥狀輕 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾v 臨床表現(xiàn)分3型 v 休克型 (周圍循環(huán)衰竭型)：常見，主要表現(xiàn)為感染性休克。由于全身微血管痙攣，而有面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及紫紺，可伴有少尿或無尿及意識(shí)障礙v 腦型(呼吸衰竭型)：嚴(yán)重，病死率高，以嚴(yán)重腦癥狀為主，由于腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，亦可出現(xiàn)呼吸異常及呼吸衰竭。 v 混合型：具有以上兩型的表現(xiàn)，為最兇險(xiǎn)類型，病死率很高細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾v 慢性菌痢v 指急性菌痢病程遷延超過2個(gè)月，病情未愈者v 原因有： v 1、急性期未

20、及時(shí)診斷或治療不徹底、不適當(dāng)； v 2、患者原有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，或原有慢性疾?。耗c道、膽道、寄生蟲等； v 3、神經(jīng)類型不穩(wěn)定：有神經(jīng)官能癥。 v 4、細(xì)菌菌型有關(guān)；福氏易耐藥 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾v 治療方案治療方案v 急性菌痢急性菌痢 v 一般治療 對(duì)急性菌痢病人應(yīng)消化道隔離至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)2次陰性。 v 病原治療 宜參照當(dāng)前流行菌株的藥物敏感情況選擇用藥，療程通常57天 v 慢性菌痢慢性菌痢 宜去除誘因，采用全身治療，如適當(dāng)鍛煉、生活規(guī)律及避免過度勞累和緊張，同時(shí)積極治療并存的慢性疾病。 v 中毒型菌痢中毒型菌痢 中毒型菌痢病情兇險(xiǎn)，除有效的抗菌治療外，宜針對(duì)危象及時(shí)采用

21、綜合措施搶救治療 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾v 病人應(yīng)給予胃腸道隔離，直至癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性為止v 病人應(yīng)以臥床休息為主，注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后洗手細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎v 急性細(xì)菌性腦膜炎是小兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，又稱化膿性腦膜炎v 可由各種化膿性細(xì)菌引起，其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、驚厥、嗜睡、昏迷，嬰兒可有前囪隆起、頸項(xiàng)強(qiáng)直，并有化膿性腦脊液變化細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎v 雖然許多細(xì)菌都能引起腦膜炎，但最常見的菌種是腦膜炎雙球菌和肺炎雙球菌v 病人的年齡，頭部外傷伴腦脊液漏的病史以及免疫功能狀態(tài)等等因素有助于預(yù)測(cè)致病的細(xì)菌v 腦膜炎雙球菌性腦膜炎最常發(fā)生

22、于1歲以內(nèi)的嬰兒中。它也可以在密集生活的人群中(如軍營(yíng)，寄宿學(xué)校)發(fā)生流行v 在成人中，肺炎雙球菌是腦膜炎最常見的病因v 革蘭氏陰性菌腦膜炎(以大腸桿菌與克雷白桿菌-腸桿菌最為多見)可見于免疫功能缺陷的病人 細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎v 病理病因病理病因 v 細(xì)菌進(jìn)入腦脊液循環(huán) ,可造成顱神經(jīng)的損害，阻塞腦脊液循環(huán)通路(引起腦積水)，并誘發(fā)血管炎與血栓性靜脈炎(造成缺血)。破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫v 缺血性腦損害與抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)可使腦水腫進(jìn)一步加重v 顱內(nèi)壓上升，血壓下降(感染性休克)，病人可死于全身性并發(fā)癥或大面積腦梗死 細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎v 癥狀體征癥狀體征 v

23、 往往先有前驅(qū)的呼吸道感染或咽痛v 典型癥狀即發(fā)熱，頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直與嘔吐v 成人可在24小時(shí)內(nèi)陷入重危病態(tài),兒童進(jìn)展可以更短 v 意識(shí)狀態(tài)從易激惹，錯(cuò)亂，昏沉，木僵，逐步發(fā)展到昏迷?？沙霈F(xiàn)抽搐發(fā)作與顱神經(jīng)病變v 常發(fā)生脫水，而血管性虛脫可導(dǎo)致休克 v 在嬰幼兒中，癥狀與體征較難預(yù)料，發(fā)熱，嘔吐，易激惹，抽搐發(fā)作，尖聲哭鬧以及囟門膨起或繃緊?？稍跀?shù)日后發(fā)生硬腦膜下積液，其典型體征是抽搐發(fā)作，持續(xù)發(fā)熱與頭圍增大細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎v 診斷方法診斷方法 v 必須及早作出正確診斷并進(jìn)行緊急治療v 當(dāng)懷疑到細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，應(yīng)立即給予抗生素治療，不必等待腦脊液的化驗(yàn)結(jié)果v 應(yīng)立即進(jìn)行腰穿，但只有在CT

24、排除顱內(nèi)占位性病變之后才可進(jìn)行；如有腦膿腫或其他占位性病變存在，腰穿可激發(fā)神經(jīng)癥狀急性的惡化v 應(yīng)將腦脊液作涂片等檢查并作培養(yǎng) 細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎v 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 v （1）血象：周圍血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì) v （2）腦脊液：腦脊液渾濁，細(xì)胞數(shù)可達(dá)10106/l以上，多形核白細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，蛋白質(zhì)升高，糖及氯化物明顯降低?？咕委熐?，腦脊液涂片染色鏡檢，約半數(shù)病人的白細(xì)胞內(nèi)可見致病細(xì)菌v （3）細(xì)菌培養(yǎng)：在抗菌藥物治療前取腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。可資確診和幫助選擇抗菌藥，血培養(yǎng)也是確定病原菌的重要檢查 細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎v 疾病治療疾病治療 v 1. 選用敏感

25、抗生素v 2.對(duì)癥處理及時(shí)采取措施降低顱內(nèi)高壓，控制驚厥，抗休克細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎v 預(yù)后措施預(yù)后措施 v 及早開始的抗生素治療與支持性治療使急性細(xì)菌性腦膜炎的死亡率降低到10%以下 v 周圍血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)的降低是預(yù)后不良的標(biāo)志v 幸存者偶爾可表現(xiàn)出顱神經(jīng)受損或腦梗死的體征，反復(fù)的抽搐發(fā)作，或精神發(fā)育遲緩 v 在腦膜炎雙球菌性腦膜炎發(fā)生流行時(shí)，可應(yīng)用腦膜炎雙球菌疫苗 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎v 流行性腦脊髓膜炎（meningococcal meningitis）簡(jiǎn)稱為流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎v 主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及

26、腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害v 部分病人暴發(fā)起病，可迅速致死流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎v 流行病學(xué)流行病學(xué)v 帶菌者和流腦病人是本病的傳染源 v 病原菌主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播 v 隱性感染率高v 冬春季節(jié)是季節(jié)性發(fā)病高峰 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 潛伏期最短1天，最長(zhǎng)7天，一般為2-3天v 疾病分型疾病分型v 普通型、暴發(fā)型、輕型、慢性型 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎v 普通型v 1.前驅(qū)期（上呼吸道感染期） 持續(xù)1-2天，此期易被忽視v 2.敗血癥期 明顯的全身中毒癥狀，頭痛及全身痛，精神極度萎靡。70%以上皮膚黏膜出

27、現(xiàn)瘀點(diǎn)于四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀等部位。持續(xù)1-2天v 3.腦膜腦炎期 劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征，重者譫妄、抽搐及意識(shí)障礙。本期經(jīng)治療通常在2-5天內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期v 4.恢復(fù)期 經(jīng)治療體溫逐漸下降至正常，意識(shí)及精神狀態(tài)改善，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑吸收或結(jié)痂愈合。神經(jīng)系統(tǒng)檢查均恢復(fù)正常流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎v 暴發(fā)型暴發(fā)型v 兒童多見v 1.暴發(fā)型休克型 嚴(yán)重中毒癥狀，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，可迅速增多融合成片。周圍循環(huán)衰竭癥狀加重，血壓顯著下降，尿量減少，昏迷v 2.暴發(fā)型腦膜腦炎型 主要表現(xiàn)為腦膜及腦實(shí)質(zhì)損傷，常于1-2天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝v 3.混合

28、型 可先后或同時(shí)出現(xiàn)休克型和腦膜腦炎型的癥狀 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎v 輔助檢查輔助檢查v 1.血象： 外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，中性粒細(xì)胞升高v 2.腦脊液檢查：壓力增高，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細(xì)胞數(shù)明顯增高，以多核細(xì)胞為主，糖及氯化物明顯減少，蛋白含量升高v 3.細(xì)菌學(xué)檢查：可取皮膚瘀斑處的組織涂片染色或離心沉淀腦脊液沉渣涂片染色，血液或腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)v 4.血清免疫學(xué)檢查：腦膜炎奈瑟菌抗原、抗體檢測(cè)v 5.腦膜炎奈瑟菌的DNA特異性片段檢測(cè) 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎v 應(yīng)立即給予抗菌治療。盡早、足量應(yīng)用敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物v 早期發(fā)現(xiàn)病人就地隔離治療，隔

29、離至癥狀消失后3天，一般不少于病后7天v 疫苗預(yù)防以15歲以下兒童為主要對(duì)象，新兵入伍及免疫缺陷者均應(yīng)注射 破傷風(fēng)破傷風(fēng)v 破傷風(fēng)（Tetanus）系由破傷風(fēng)桿菌外毒素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病v 進(jìn)行性發(fā)展的肌肉強(qiáng)直為特征，伴有發(fā)作性加重v 如不及時(shí)治療，死亡率在1040%左右 破傷風(fēng)破傷風(fēng)v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 潛伏期長(zhǎng)短不定，通常為78天 v 前驅(qū)期：坐立不安與煩躁易怒的v 首發(fā)運(yùn)動(dòng)性癥狀：牙關(guān)緊閉，頸部肌肉強(qiáng)直v 數(shù)小時(shí)內(nèi)，痙攣擴(kuò)散至其他肌肉。面肌痙攣可引起口唇縮攏或口角內(nèi)縮呈痙攣性“苦笑”破傷風(fēng)破傷風(fēng)v 檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)四肢與軀干肌肉的強(qiáng)直，輕度角弓反張，腹壁肌肉強(qiáng)直，下肢常較上肢受損為重

30、，多固定于伸直位v 全身持續(xù)性強(qiáng)直狀態(tài)呈現(xiàn)發(fā)作性加重，伴有劇烈的痙攣樣疼痛。發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)角弓反張性痙攣，喉肌與呼吸肌的痙攣導(dǎo)致呼吸困難與大量出汗，可由外界刺激誘發(fā)v 在發(fā)作間歇期，持續(xù)存在全身肌肉強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)破傷風(fēng)破傷風(fēng)v 疾病診斷疾病診斷v 外傷感染史v 較早出現(xiàn)的牙關(guān)緊閉，以及全身各部位骨骼肌發(fā)生痙攣所出現(xiàn)的頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張與呼吸困難等，可診斷破傷風(fēng)破傷風(fēng)破傷風(fēng)v 疾病治療疾病治療v 患者須隔離護(hù)理，盡可能減少外界刺激，保持其安靜v 一、抗毒素的治療 v 破傷風(fēng)抗毒素（TAT）能中和處于被吸收過程中的毒素，為保證療效，治療時(shí)必須給予大劑量的抗毒素v 二、抗痙攣治療 v 嚴(yán)重破傷風(fēng)的有

31、效治療是消除肌肉痙攣?？蓱?yīng)用氯化筒箭毒堿（Tubocurarine chloride）15mg，每日總量可達(dá)150650mg，同時(shí)輔予正壓人工呼吸 亦可用氯丙嗪50100mg，肌肉注射，每46小時(shí)1次；或安定（咪唑安定）10mg15mg，靜脈滴注破傷風(fēng)破傷風(fēng)v 三、抗感染治療 v 使用抗生素預(yù)防肺部感染 v 四、保持呼吸道通暢 v 五、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水及電解質(zhì) v 對(duì)營(yíng)養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡必須注意。尤其當(dāng)牙關(guān)緊閉和咽部痙攣常使進(jìn)食發(fā)生困難時(shí)，需要用流質(zhì)飲食進(jìn)行鼻飼，或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng) v 六、一般處理 沖洗傷口，保持引流通暢。已愈合的傷口，如有異物或炎性腫塊者應(yīng)切開處理。 破傷風(fēng)破傷風(fēng)v 疾病預(yù)防疾病

32、預(yù)防v 一、凡開放性傷口均需進(jìn)行早期徹底的清創(chuàng)v 二、被動(dòng)免疫 傷后應(yīng)及早肌肉注射1500U破傷風(fēng)抗毒素。注射前均應(yīng)作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者脫敏后方能應(yīng)用 v 三、主動(dòng)免疫 為最可靠的方法。分3次皮下注射破傷風(fēng)類毒素，每次0.51ml，間隔為68周，以后每年再?gòu)?qiáng)化注射一次效果更佳敗血癥敗血癥v 敗血癥（septicemia）系指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染v 若侵入血流的細(xì)菌被人體防御機(jī)能所清除，無明顯毒血癥癥狀時(shí)則稱為菌血癥（bacteriemia）敗血癥敗血癥v 癥狀癥狀 v 隨致病菌的種類、數(shù)量、毒力以及患者年齡和抵抗力的強(qiáng)弱不同而異v 輕

33、者僅有一般感染癥狀，重者可發(fā)生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等 敗血癥敗血癥v 1.1 感染中毒癥狀：大多起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，弛張熱或稽留熱 v 12 皮膚損傷：瘀點(diǎn)、瘀斑v 13 胃腸道癥狀：常有嘔吐、腹瀉、腹痛，甚至嘔血、便血；嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒。 v 14 關(guān)節(jié)癥狀：部分可有大關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)腔積液v 15 肝脾腫大：輕度或中度腫大。金葡菌遷徙性損害引起肝臟膿腫時(shí)，肝臟壓痛明顯。 v 16 其他癥狀：重癥可伴有心肌炎、心力衰竭、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷、少尿或無尿等實(shí)質(zhì)器官受累癥狀，革蘭陰性菌敗血癥常并發(fā)休克和DIC。瘀點(diǎn)、瘀斑、膿液、腦脊液、胸腹水等可直接

34、涂片、鏡檢找細(xì)菌 敗血癥敗血癥v 并發(fā)癥并發(fā)癥 v 化膿性腦膜炎：易并發(fā)化膿性腦膜炎，提高警惕，及早作腦脊液檢查。 v 肺炎或肺膿腫：其次易發(fā)生肺炎或肺膿腫，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。 v 遷移性病灶：如蜂窩組織炎、骨髓炎，腎盂腎炎v 多臟器功能障礙綜合征（multiple organs dysfunction syndrome，MODS）：感染擴(kuò)散的嚴(yán)重結(jié)果往往為MODS。 敗血癥敗血癥v 實(shí)驗(yàn)室檢查 v 血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增加，常有明顯核分葉左移及白細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒，酸性粒細(xì)胞減少或消失。年老體弱或機(jī)體反應(yīng)低下以及部分革蘭陰性細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)可正?；驕p少v 血及骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性敗血癥敗血癥v

35、治療治療v 1、抗菌治療：、抗菌治療： v 應(yīng)盡早使用抗生素。當(dāng)病原菌不明時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌入侵途徑、年齡、臨床表現(xiàn)等選擇藥物 通常應(yīng)用廣譜抗生素，或針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 敗血癥敗血癥v 2、其他治療：、其他治療：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營(yíng)養(yǎng) 靜脈給予丙種球蛋白或少量多次輸入血漿、全血或白蛋白 感染中毒癥狀嚴(yán)重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素短程（35天）治療 傷寒傷寒v 傷寒（cold pathogenic disease）是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病v 主要病理變化為全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，

36、以回腸下段淋巴組織增生、壞死為主要病變v 典型病例以持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白細(xì)胞減少等為特征v 主要并發(fā)癥為腸出血和腸穿孔 傷寒傷寒v 發(fā)病原因發(fā)病原因v 傷寒桿菌感染后是否發(fā)病與細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫力等因素有關(guān)v 胃酸過低、重度營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等也是造成傷寒發(fā)病的因素 傷寒傷寒v 病理生理病理生理v 主要為全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的炎性增生反應(yīng)，此病變鏡檢的最顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞內(nèi)可見吞噬了的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱為“傷寒細(xì)胞”，是本病的特征性病變。若傷寒細(xì)胞聚積成團(tuán)，則稱為“傷寒結(jié)節(jié)” v 主要病變部位在回腸

37、下段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡傷寒傷寒v 病程的第1周，病變部位高度腫脹，鏡下見到大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、增生v 第2周病變組織壞死v 第3周壞死組織脫落形成潰瘍，此時(shí)可發(fā)生腸出血或腸穿孔v 第4周后潰瘍組織逐漸愈合，不留疤痕或狹窄v 全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生、吞噬作用增加及內(nèi)毒素等的作用致血小板、白細(xì)胞減少或貧血 傷寒傷寒v 疾病癥狀疾病癥狀v 潛伏期723天，多數(shù)1014天，整個(gè)病程45周v 典型傷寒的臨床表現(xiàn)分為下述四期。 v 1.初期：病程第一周。多數(shù)起病緩慢，發(fā)熱，體溫呈現(xiàn)階梯樣上升，57日高達(dá)3940 發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多， 常伴有全身不適、乏力、食欲不振、腹部不適等，病

38、情逐漸加重 傷寒傷寒v 2.極期：病程第23周。出現(xiàn)傷寒特有的癥狀和體征v 持續(xù)高熱，熱型主要為稽留熱，少數(shù)呈弛張熱或不規(guī)則熱，持續(xù)時(shí)間1014天v 消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振明顯，舌苔厚膩，腹部不適，腹脹，可有便秘或腹瀉，下腹有輕壓痛v 心血管系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈和重脈傷寒傷寒v 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，聽力減退，重癥患者可有譫妄，昏迷或腦膜刺激征(虛性腦膜炎)v 肝脾大：多數(shù)患者有脾大，質(zhì)軟有壓痛。部分有肝大，并發(fā)中毒性肝炎時(shí)，可出現(xiàn)肝功異?；螯S疸v 玫瑰疹：于病程第6天胸腹部皮膚可見壓之退色的淡紅色斑丘疹，直徑24mm，一般在10個(gè)以下，分批出現(xiàn)，24日內(nèi)消退傷寒傷寒v 3.緩

39、解期：病程第34周，體溫逐漸下降，癥狀漸減輕，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，肝脾回縮。本期可出現(xiàn)腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥v 4.恢復(fù)期：病程第5周，體溫正常，癥狀消失，食欲恢復(fù)，一般在一個(gè)月左右完全康復(fù)，但在體弱或原有慢性疾患者，其病程往往延長(zhǎng) 傷寒傷寒v 疾病治療疾病治療v 藥物治療藥物治療v 1氟喹諾酮類v 2頭孢菌素類 以第二、三代頭孢菌素效果較好v 3氯霉素 氯霉素可用于非耐藥菌株傷寒的治療v 4氨芐西林v 腸道大出血經(jīng)積極治療仍出血不止者可考慮手術(shù)治療王泰蓉王泰蓉寄生蟲性疾病寄生蟲性疾病 瘧疾瘧疾v 瘧疾（malaria）是由雌按蚊叮咬人體，將其體內(nèi)寄生的瘧原蟲傳入人體而引起的v 瘧疾是以周期性

40、冷熱發(fā)作為最主要特征，脾腫大、貧血以及腦、肝、腎、心、腸、胃等受損引起的各種綜合征 瘧疾瘧疾v 寄生于人體的瘧原蟲有4種v 間日瘧(vivax malaria，benign tertian)，病原為間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)v 三日瘧(quartan malaria，malariae malaria)，病原為三日瘧原蟲(Pmalariae)v 卵形瘧(ovale malaria)，病原為卵型瘧原蟲(Povale)v 惡性瘧(faleiparuma mlaria，malignant tertian)，病原為惡性瘧原蟲(Pfaleiparu-m) 瘧疾瘧疾v 瘧原蟲在人體內(nèi)發(fā)育

41、瘧原蟲在人體內(nèi)發(fā)育v 紅細(xì)胞外期：按蚊吸人血時(shí)唾液中的子孢子進(jìn)入人體的末梢血液中，隨血流進(jìn)入肝臟，在肝內(nèi)發(fā)育，進(jìn)行裂體增殖，此時(shí)期稱紅細(xì)胞外期，簡(jiǎn)稱紅外期，亦稱肝內(nèi)期或組織期。當(dāng)紅外期裂殖體發(fā)育成熟時(shí)，被寄生的肝細(xì)胞破裂，釋放至周圍血循環(huán)中 v 紅細(xì)胞內(nèi)期：紅外期裂殖子侵入紅細(xì)胞便開始在紅細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行裂體增殖，該期稱紅細(xì)胞內(nèi)期，簡(jiǎn)稱紅內(nèi)期v 紅細(xì)胞脹大破裂，大量的裂殖子和瘧原蟲代謝產(chǎn)物進(jìn)入血流，引起異性蛋白反應(yīng)，機(jī)體肌肉收縮產(chǎn)熱，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞功能增強(qiáng)，可引起肝、脾腫大、貧血等 瘧疾瘧疾v 發(fā)熱發(fā)熱v (1) 開始的四、五天內(nèi)，發(fā)熱并無周期性特點(diǎn)v (2)典型的熱發(fā)作間日瘧與卵形瘧的發(fā)熱周期為48小時(shí)左右，所以隔日發(fā)熱一次。三日瘧為72小時(shí)，所以隔兩天發(fā)熱一次。惡性瘧則天天發(fā)熱v 熱發(fā)作的時(shí)間，間日瘧、三日瘧與惡性瘧多在上午，卵形瘧多在晚上 v 典型的熱發(fā)