上海市安全監(jiān)理規(guī)程規(guī)定用表

1、 安全監(jiān)理新表格（參照安全監(jiān)理規(guī)程）1、D-a1施工總包單位資格報審表2、D-a2 施工分包單位資格報審表3、D-a3施工單位特種作業(yè)人員報審表4、D-a4施工組織設(shè)計（方案）報審表5、D-a5危險性較大工程確認報審表6、D-a6大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施確認報審表7、D-a7大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收核查表8、D-a8安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表9、D-a9安全防護、文明施工措施費用支付申請表10、D-a10 備案登記表11、D-a11監(jiān)理工程師通知單回復單12、D-a12工程復工報審表13、D-b1監(jiān)理工作聯(lián)系單14、D-b2監(jiān)理工程師通知單15、D-b3工程暫停令16

2、、D-b4安全監(jiān)理工作月報17、D-c1安全監(jiān)理巡視檢查記錄18、D-c2危險性較大工程巡視檢查記錄19、D-c3大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄20、D-c4施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標準化達標工地考核評分核準記錄 D-a1施工總包單位資格報審表工程名稱 科研仿真樓項目 編號致 上海百通項目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補報調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號張瑜安全員C證蘇建安C（2008）0103018附：上海市建設(shè)工程施工中

3、標通知書 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他：施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。D-a2 施工分包單位資格報審表工程名稱 科研仿真樓項目 編號致 上海百通項目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，擬選擇的 沈陽遠大鋁業(yè)工程有限公司 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，

4、我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價幕墻安裝專業(yè)分包注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期 項目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號 劉兆偉遼建安AC201229189 附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：每一個分包單位填報一份。相關(guān)證件復印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。D-a3施工單位特種作業(yè)人員報審

5、表工程名稱:上?？臻g電源研究所科研仿真樓建設(shè)項目 編號： 致 上海百通項目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位武敏建筑塔式起重機司機蘇M0420150008032017-9王啟飛建筑塔式起重機司機蘇M0420150007972017-9附：特種作業(yè)操作證 2 份 特種作業(yè)人員身份證 2 份施工單位 項目經(jīng)理 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 說明：工作單位應填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應抽查證書原件。D-a4施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱 上?？臻g電源研

6、究所科研仿真樓建設(shè)項目 編號致 上海百通項目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 高層施工升降平臺專項拆架方案 工程（施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施/專項施工方案/應急救援預案）的編制，審批手續(xù)齊全，請予以審查。附：施工組織設(shè)計（質(zhì)量計劃）審批表 施工組織設(shè)計修改審批表 施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施 專項施工方案 應急救援預案 專家組論證審查報告 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：專業(yè)工程師 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：本表適用于施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施報審，專項施工方案報審或應急救援預案的報審。D-a5危險性較大工程確認報審表工程名稱 ：科研仿真樓建設(shè)

7、項目 編號致 上海百通項目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計文件和施工組織設(shè)計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列危險性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險性較大工程上報，請予以審查。如實際情況發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計劃施工日期是否需要專家組論證審查深基坑5800/1個基礎(chǔ)2014年7月22日是否塔吊安拆裝3臺地基、主體2014年8月18日是否高支模1260/1個主體2014年12月15日是否人貨電梯2臺主體2014年1月27日是否幕墻25824主體2015年4月15日是否腳手架25824主體2014年12月15日是否施工單位：中建八局第三

8、建設(shè)有限公司 項目經(jīng)理： 日 期： 2014年7月5日 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a6大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施確認報審表工程名稱 科研仿真樓建設(shè)項目 編號致 上海百通項目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施上報，請予以審查。如實際情況或條件發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量使用號房/部位計劃施工日期自管或租賃汽車起重機（JQZSTC1300C）1臺西側(cè)設(shè)備吊裝2016.8.5租賃施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見

9、：項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a7大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收核查表工程名稱 科研仿真樓建設(shè)項目 編號致 上海百通項目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）根據(jù)專項施工方案，用于 主樓 號房/部位的 吊籃 （4臺） （大型起重機械/自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測合格，驗收手續(xù)齊全，請予以核查。附：產(chǎn)品合格證 設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機械編號牌 上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場機械安裝驗收合格證 建筑機械安裝質(zhì)量檢測報告 建筑機械安裝質(zhì)量檢測報告中不合格項的整改合格資料 其他：施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a8安全防護、文

10、明施工措施費用使用計劃報審表工程名稱 編號致: 上海百通項目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a9安全防護、文明施工措施費用支付申請表 工程名稱:上?？臻g電源研究所科研仿真樓建設(shè)項目 編號： 致 上海百通項目管理咨詢有限公司（監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護、文明施工措施費用使用計劃，完成了 安全防護、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應在 年 月 日支付該措施費用共計人民幣 萬

11、元，請予以審查。附：安全防護、文明施工措施費用使用明細單 安全防護、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄 施工單位 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日 期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 D-a10 備案登記表 工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位） 現(xiàn)將 報送，請予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安保體系認證證書 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 其他：施工單位 項目經(jīng)理 日期 備案意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a11監(jiān)理工程師通知回復單工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）我單位接到編號為

12、的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 工作，請予以復查。詳細內(nèi)容：施工單位 項目經(jīng)理 日期 復查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a12工程復工報審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）我單位接到編號為 的工程暫停令后，已按要求完成了 工作，請予以復查并簽發(fā)工程復工指令。詳細內(nèi)容：施工單位 項目經(jīng)理 日期 復查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-b1監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱 編號致 （建設(shè)單位/施工總包單位）事由：內(nèi)容：抄送： （施工總包單位）抄報： （建設(shè)單位）項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 D-b2監(jiān)理工程師通知單工程名稱 編號致 （施工總包單位）事由：內(nèi)容：整改期限

13、：抄報： （建設(shè)單位）項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 D-b3工程暫停令工程名稱 編號致 （施工總包單位）事由：現(xiàn)通知你單位必須于 年 月 日 時起，對本工程的 （工程/部位/工序）實施暫停施工，并做好下列工作：抄報： （建設(shè)單位）項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-b4安全監(jiān)理工作月報工程名稱 第 期工程形象進度（重點描述危險性較大工程施工進度）施工現(xiàn)場危險性較大工程作業(yè)和施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施、專項施工方案實施情況以及存在的安全事故隱患施工單位安全生產(chǎn)管理情況安全監(jiān)理工作、措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理文件和指令下月安全監(jiān)理工作計劃其他總監(jiān)理工程師 安全監(jiān)理人員 日期 D-c1安全監(jiān)理巡視

14、檢查記錄工程名稱 編號巡視檢查項目： 抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查 項目監(jiān)理機構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查 檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實情況 抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況 檢查施工單位安全防護、文明施工措施費用使用情況 檢查總包單位向分包單位支付安全防護、文明施工措施費用情況 其他：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 D-c2危險性較大工程巡視檢查記錄工程名稱 編號危險性較大工程名稱及巡視檢查項目：巡視檢查情況： 執(zhí)行工程建設(shè)強制性標準條文 按專項施工方案實施施工 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 其他：存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期

15、 說明：本表僅用于危險性較大工程巡視檢查。D-c3大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱 編號總包單位使用部位設(shè)備名稱型號/編號安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容： 產(chǎn)品合格證：有無 產(chǎn)品使用說明書：有無 設(shè)備監(jiān)管卡：有無 上海市建設(shè)機械編號牌：有無 專項施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 進場設(shè)備與專項施工方案相符性：符合不符合 分包單位資格報審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊缺 設(shè)備基礎(chǔ)與專項施工方案相符性：符合不符合 安全技術(shù)交底：已未加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容： 專項施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 設(shè)備附著點位置、強度與專項施工方案相符性：符合不符合 特種作業(yè)操作證：齊缺 安全技術(shù)交底：已未拆除前檢查內(nèi)容： 專項施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 分包單位資格報審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)人員操作證：齊缺 安全技術(shù)交底：已未 施工單位檢查記錄：有無存在問題和處理意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 D-c4施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標準化達標工地考核評分核準記錄工程名稱 施工單位 年 月序號項目考核內(nèi)容應得分施工單位自評分監(jiān)理審核扣減分扣減分記錄1建筑施工安全檢查標準 安全管理 文明施工 腳手架 基坑、模板 “三寶”、“四口” 施工用電 物料提升機與施工升降機 塔吊 起重吊裝 施工