本檔案調(diào)取復(fù)印記錄(歸檔日期年月日;歸檔經(jīng)辦人簽名

1、本檔案調(diào)取/復(fù)印記錄（歸檔日期： 年 月 日； 歸檔經(jīng)辦人簽名： ）調(diào)檔日期調(diào)檔人相關(guān)操作記錄（復(fù)印資料名稱及用途）歸還日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日4工傷醫(yī)療流水號(hào)：GSYL 工傷業(yè)務(wù)流水號(hào)：GSDY 工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算檔案-轄區(qū)： 單位： 。姓名： 性別： 身份證號(hào)： 。備 案 材 料 目 錄工傷醫(yī)療現(xiàn)金單費(fèi)用結(jié)算表勞動(dòng)能力鑒定書(shū)復(fù)印件康復(fù)器具安裝（維修）申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)票（ ）張康復(fù)器具安裝（維修）介紹信存根醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)票（ ）張假肢及康復(fù)器具安裝發(fā)票（ ）張?jiān)\斷證明書(shū)（ ）份出院小結(jié)（ ）份

2、工傷康復(fù)治療介紹信存根相關(guān)檢查報(bào)告（ ）份康復(fù)機(jī)構(gòu)住院發(fā)票（ ）張住院費(fèi)用清單（ ）份工傷康復(fù)評(píng)估報(bào)告（出院診斷書(shū)）轉(zhuǎn)院審批表門診病歷（ ）頁(yè)工傷認(rèn)定書(shū)復(fù)印件職工身份證復(fù)印件工傷醫(yī)療費(fèi)核付通知書(shū)（存根）注：“備案材料目錄”由業(yè)務(wù)辦理人員在有備案材料前的空格內(nèi)打“” 東莞市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心制工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)（社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)、單位確認(rèn)）業(yè)務(wù)類別：醫(yī)療終結(jié)結(jié)算；醫(yī)療期間結(jié)算。工傷醫(yī)療費(fèi)支付信息確認(rèn) 銀行正常劃拔（劃入社?？ǎ?本地廣發(fā)（劃入本市廣發(fā)行賬戶）； 本地信匯（劃入本市非廣發(fā)行銀行賬戶）； 異地信匯（劃入外市銀行賬戶）； 現(xiàn)金支付。開(kāi)戶行名稱： ；銀行賬號(hào)： ；開(kāi)戶人名稱： 。單位經(jīng)辦人確認(rèn)： 日期： 年 月 日注：如“開(kāi)戶人名稱”與單位名稱不符，須由單位在本欄蓋章。工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷退回單據(jù)記錄（社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，無(wú)退回單據(jù)不填）退回單據(jù)張數(shù)退回單據(jù)金額單位經(jīng)辦人簽收拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分退回單據(jù)說(shuō)明：社保經(jīng)辦人： 。 經(jīng)辦日期： 年 月 日。相片備注：文書(shū)送達(dá)簽收記錄文書(shū)名稱被送達(dá)人送達(dá)簽收送達(dá)日期經(jīng)辦人備注