磁共振造影檢查同意書_第1頁
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文檔簡介

1、磁共振（MRI）造影檢查同意書患者姓名病歷號碼性別岀生日期年月日特殊檢查（治療）名稱 磁共振（MRI）造影檢查鑒于口前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，在檢查（治療）中、檢查（治療）后可能出現(xiàn)幷發(fā)癥 和醫(yī)療風(fēng)險（另詳列于背頁，包括但不限于）。忖前，醫(yī)師已做好相關(guān)醫(yī)療準(zhǔn)備，幷就該檢查（治療）的幷發(fā)癥和風(fēng)險向患者（患者委托代理人、患者家屬）做詳細(xì)說明和解釋。經(jīng)治醫(yī)師簽名：日期年月日上級醫(yī)師簽名：日期年月日患者（患者委托代理人、患者家屬）聽取醫(yī)師所做詳細(xì)說明和解釋，幷 在詢問有關(guān)事項后，經(jīng)慎重考慮，表示完全理解木檢查（治療）方案和風(fēng)險, 愿意承擔(dān)各項風(fēng)險帶來的后果，幷配合醫(yī)護(hù)人員共同完成檢查（治療）。是否同意

2、檢查（治療），簽字為證。立同意書人簽名身份證編號 關(guān)系：患者之電話：住址日期年月日MR600-154廈門長庚醫(yī)院 21X29.7CM 2007. 11制訂磁共振（MRI）造影檢查說明計又幫W,杓 纜低愜反零為 經(jīng) ，的很查升 斛蟲的撐板 iz 亠冃 TH" *、汨 才丿 o 共機(jī)磁以。較有經(jīng)眶查檢中14、如較見使 磁算由可助是如曾眼檢本織(1.味應(yīng)則罕為 一 二 三 四五 亠、八S日 月 年生期 出日日 月 年女 重Ekg否 是否 是否 是否 是 否 是 否 是 二牙 假3否 是否 是 癇 癲4否 是 否 是否 是 否 是否 是日 % 月 «)年 mU 0期 訝日否 是 否 是 廈門長庚

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