心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷

1、王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷尊敬的朋友，您好！感謝您閱讀這份調(diào)查問卷。此卷是為調(diào)查當(dāng)前人們對心腦血管疾病的了解，并且統(tǒng)計患心腦血管疾病的主要原因所設(shè)計的。您的真實回答有助于我們認識和理解當(dāng)前人們的健康狀 況，生活方式以及對心腦血管疾病的看法，為各衛(wèi)生單位能更好的普及健康知識，針對不同 群眾制定合理的衛(wèi)生保健體制，從而保障群眾的身心健康，提高群眾的生活質(zhì)量有重要的作 用。調(diào)查所涉及到的個人及家庭資料部分，我們將依法予以保護。請您在適合的選項序號上劃勾，如有特殊要求請按括號中的指示完成，感謝您的參與和8、您進行鍛煉或戶外運動的頻率：9、若不經(jīng)常運動，原因是：10、您平常

2、烹飪或食用食物所用油量:11、您平常烹飪或食用食物所用鹽量: 每天堅持運動一小時左右每月運動一次多一般多一般 每周運動一次幾乎不運動 很少很少支持!姓名：聯(lián)系電話:1、性別：男女2、年齡：18歲以下 1830歲31 45歲4660歲 60歲以上3、身高：1.60米以下 1.601.70 米 1.71 1.80 米1.80米以上4、體重：50公斤以下5060公斤6170公斤71 80公斤80公斤以上5、教育程度：小學(xué)初/高中大學(xué)（含?？疲┐T士及以上6、從事職業(yè)：以體力勞動為主以腦力勞動為主其他（學(xué)生或退休人員）7、工作時間：平均每周不超過40小時平均每周41 50小時平均每周51 60小時平均每

3、周60小時以上王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷12、你是否經(jīng)常吃以下食物：（可多選）肉類（瘦肉，禽類等）脂肪類（動物內(nèi)臟，肥肉等）豆制品魚類蛋類蔬菜奶王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷甜食水果13、您的吸煙習(xí)慣是：（若選“從來不吸煙”請?zhí)^a、b兩題）王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷從來不吸煙過去吸，現(xiàn)在已戒一直在吸煙a若一直有吸煙的習(xí)慣，您累計吸煙的年限為多少:1年內(nèi)1 5年610年10年以上王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷b、您每天的吸煙量約為多少支:偶爾510支/日 11 20

4、支/日20支/日以上14、在過去一年里，你喝酒的頻率是:每日 每周2次以上每月小于5次一年小于5次從不王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷服藥 手術(shù)有癥狀但忍著沒有就醫(yī)因無自覺癥狀，認為無需就醫(yī)b、如果您服過相應(yīng)的治療藥物，您的服藥方式是：按醫(yī)生醫(yī)囑堅持用藥，并定期就醫(yī)、復(fù)診從不去醫(yī)院配藥，自購藥物，癥狀緩解后停藥遵醫(yī)囑服藥，癥狀消失就自行停藥間斷服藥20、您每年是否會定期進行體檢:有沒有生病了才會去檢查15、 您覺得工作生活壓力大嗎：非常大很大 較大不大16、您認為平時血壓控制在什么水平比較理想： 100/60mmHg 120/80mmHg 140/95mmHg不清楚

5、17、您平時會關(guān)注心腦血管疾病方面的健康知識嗎：經(jīng)常主動了解偶爾看看從來不關(guān)心18、 您的家人是否患有心腦血管疾病（如冠心病，中風(fēng)，心律失常，高血壓，高血脂等）：是否不知道19、 您是否被醫(yī)生判斷過患有一下疾病：（入選“無”直接跳過 a、b兩題）冠心病中風(fēng)心律失常高血壓高血脂糖尿病風(fēng)濕性心臟病其他無（如選服藥”請回答b題）a、如您患有或曾經(jīng)有過上述疾病或癥狀，您當(dāng)初的治療方法是:21、 是否會經(jīng)常測量血壓：經(jīng)常偶爾從來不測22、如果有預(yù)防控制心腦血管病的活動，是否愿意參加：是不是不一定感謝您填完此問卷，祝您身體健康，闔家幸福！ 一般情況1、姓名2、家庭住址 縣鄉(xiāng)村 門牌號3、 出生日期年4、籍

6、貫5、職業(yè)：工人=01農(nóng)牧民=02軍人=03行政干部=04科技=05醫(yī)護=06教師=07金商業(yè)、服務(wù)人員=09家庭婦女=10離、退休=11待業(yè)=12學(xué)生=13其它（請說明）=14口6、 文化水平：文盲=1小學(xué)=2初中=3高中、中專=4大專、大學(xué)=5碩士及以上=67、婚姻狀況：未婚=1已婚=2離婚=3 再婚=4喪偶=5 8、 您月收入多少元？500元以下=1 500-2000元=2 2000元以上=3口身高體重腹圍脈搏年 月日上午/下午坐位臥位右BP測血壓者簽名：核對者：即往病史9、高血壓你曾否被醫(yī)生診斷患有高血壓？是=1 否=2如有，第一次診斷時間（年 月 日）？9.1癥狀和體癥（調(diào)查近半年）

7、你是否有下列癥狀：有= 1無=29.1.1頭痛、胸悶、心悸9.1.2眩暈、無力、惡心 、耳鳴9.1.3視力下降10、冠心病你曾否被醫(yī)生診斷患有冠心??？是=1否=2如有，第一次診斷時間（年月日）？11、腦血管病你曾否被醫(yī)生診斷患有腦血管病？是=1否=2如有，第一次診斷時間（年月日）？診斷腦血管病為：腦出血 =1腦血栓=2腦栓塞=3其它=412、糖尿病你曾否被醫(yī)生診斷患有糖尿?。渴?1否=2如有，第一次診斷時間（年月 日）？血糖值服藥或注射家族史13、 你家族中是否有人患有下列疾?。河?1否=2不詳=3（1）高血壓（2）冠心?。?）腦血管病（4）腎?。?）糖尿病13.1父親13.2母親13.3子女

8、13.4兄弟姐妹13.5其它親屬飲食習(xí)慣14、如喜歡吃肉，是喜歡吃肥肉還是喜歡吃瘦肉？瘦肉=1 肥肉=2兩者都喜歡=3兩者都不喜歡=4 15、你每天食入鹽量大約有多少（包括喝奶茶及飯食）？5g=1 8g=2 10g=312g 以上=416、你每天吃蔬菜和水果有多少克？250g以上=1250g以下=217、你喜歡吃奶酪嗎？喜歡=1 ;不喜歡=218、你喜歡吃酥油嗎？喜歡=1 ;不喜歡=2服藥情況（有高血壓病史服藥者填寫）佃.1服什么藥？（請寫清楚藥名）佃、你是否服藥？是=1 否=220、服藥多少年？ 1年=12-5年=25年以上=321、服藥次數(shù)？（遵醫(yī)囑一日一次） =1（遵醫(yī)囑一日兩次）=2（

9、遵醫(yī)囑一日三次）=322、 您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？是 =1否=223、 您是否有時不注意服藥？是=1否=224、 您中斷服藥的原因。經(jīng)濟原因=1副作用反應(yīng)=2太麻煩=3 記不清醫(yī)囑=4忘記服藥=5沒有不適不用服藥=6其他（請注明）25、您是否換過藥？是=1否=225.1如是，您換藥的原因是？經(jīng)濟原因=1副作用=2廣告=3其他=45 支=15-10 支=2 11-20 支=31年以內(nèi)=1 2-5年=2 5年以上=325、當(dāng)您自覺癥狀改善時，是否曾停藥？是=1否=225.1當(dāng)您服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？是=1否=2吸煙情況27、你是否吸煙？是=1否=2已戒煙=328、如是，您平均每天吸多少

10、支煙？20支以上=4飲酒情況29、你是否飲酒？是 =1否=2已戒酒=329.1如飲酒，從開始飲酒至今多少年？29.2飲酒的量與次數(shù)/周體育鍛煉情況30、你是否參加體育鍛煉？是=1 否=230.1如是，參加體育鍛煉多少年？1年以內(nèi)=1 2-3 年=2 3年以上=3（年）30.2鍛煉次數(shù)：< 3次/周=13-5次倜=2 每天=330.3平均鍛煉時間：<30分鐘/次=1> 30分鐘/次=2調(diào)查者（簽名）：核對者（簽名）：調(diào)查日期：年 月 日附錄2健康知識和行為調(diào)查表為了了解您的知識和行為情況，請您配合我們回答以下一些問題，謝謝您的支持與合作1.您知道正常血壓值是多少嗎120/80m

11、mHg=1 140/80mmHg=2 不知道=32 您知道自己的血壓嗎 ？知道=1不知道=3王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷3 您認為高血壓可以預(yù)防的嗎 可以=1不可以=2不知道=34 .您認為高血壓病可以治愈嗎 可以=1不可以=2不知道=35您知道預(yù)防高血壓的方法嗎？不知道=3戒煙限酒，飲食控制，身體鍛煉，心理平衡=1吸煙限酒，飲食控制，身體鍛煉，心理平衡=26 您認為高血壓病是否會引起心臟病、偏癱、腎病、眼部疾病?是=1否=2不知道=37 您知道高血壓病需要堅持終生服藥嗎？知道=1不知道=38 您知道每天攝入鹽量應(yīng)該是多少能預(yù)防高血壓？5-6g=16-8g=2 不知道=39 您知道遺傳、高鹽飲食和肥胖是否是高血壓的主要危險因素?是=1 否=2不知道=3王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷10.您認為情緒激動是否對血壓有影響?王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷是=1 否=2不知道=3王瑞心腦血管疾病知信行調(diào)查問卷王瑞心腦血管疾病知信行