金匱要略-腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十

1、金匱教研室金匱教研室 關(guān)關(guān) 彤彤l了解腹?jié)M、寒疝、宿食三病的概念及了解腹?jié)M、寒疝、宿食三病的概念及其相互關(guān)系。其相互關(guān)系。l掌握腹?jié)M寒疝的病因病機、辨證論治。掌握腹?jié)M寒疝的病因病機、辨證論治。l熟悉宿食的脈因證治。熟悉宿食的脈因證治。l背誦條文：背誦條文：3、9、10、11、12、13、14、15、18、19一、病名含義一、病名含義 1、腹?jié)M、腹?jié)M以腹中脹滿為主的疾病。以腹中脹滿為主的疾病。 “胃脈余，氣有余則脹胃脈余，氣有余則脹”、“胃中寒則腹脹胃中寒則腹脹” 2、寒疝、寒疝由寒邪凝滯引起腹中急痛的病證。由寒邪凝滯引起腹中急痛的病證。 “腹痛也腹痛也”、“心痛曰疝心痛曰疝”、“疝，心腹氣痛疝

2、，心腹氣痛” 3、宿食、宿食即傷食或食積。即傷食或食積。 “胃虛不消水谷，故食積中，為痹而痛胃虛不消水谷，故食積中，為痹而痛”二、合篇的意義二、合篇的意義 病位病位 癥狀癥狀 脈象脈象 方藥方藥一、辨證與治則一、辨證與治則 1、虛寒性腹?jié)M、虛寒性腹?jié)M （原文一）論述虛寒性腹?jié)M的脈證（原文一）論述虛寒性腹?jié)M的脈證與治則。與治則。 病機：脾胃虛寒，氣滯不運病機：脾胃虛寒，氣滯不運 （原文三）進一步論述虛寒性腹?jié)M（原文三）進一步論述虛寒性腹?jié)M的辨證和治法。的辨證和治法。 虛寒證固當溫中，實寒證又宜虛寒證固當溫中，實寒證又宜溫下，需具體分析。溫下，需具體分析。 虛寒證可用理中湯、附子理中湯虛寒證可用理

3、中湯、附子理中湯等，實寒證可用大黃附子湯等。等，實寒證可用大黃附子湯等。一、辨證與治則一、辨證與治則 2、實熱性腹?jié)M、實熱性腹?jié)M （原文二）論述腹?jié)M虛實的辨證和（原文二）論述腹?jié)M虛實的辨證和實熱腹?jié)M的治法。實熱腹?jié)M的治法。 宿食停積于胃，或燥屎積于腸道宿食停積于胃，或燥屎積于腸道實證實證證型證型虛寒性虛寒性實熱性實熱性病機病機脾胃虛寒，氣滯不脾胃虛寒，氣滯不運運胃腸實熱，燥屎積胃腸實熱，燥屎積滯滯腹診腹診按之不痛，腹?jié)M時按之不痛，腹?jié)M時減，復(fù)如故減，復(fù)如故按之痛，腹?jié)M不減按之痛，腹?jié)M不減舌診舌診苔白滑苔白滑苔黃燥苔黃燥治法治法溫藥溫藥瀉下瀉下一、辨證與治則一、辨證與治則 3、辨表里之寒（自學(xué)）

4、、辨表里之寒（自學(xué)） 4、寒實可下之脈癥治法（自學(xué)）、寒實可下之脈癥治法（自學(xué)）二、證治二、證治（一）里實兼表寒（一）里實兼表寒（原文九）論述腹?jié)M表證未罷兼見里實的（原文九）論述腹?jié)M表證未罷兼見里實的證治。證治。 病機：太陽表邪未解兼見陽明腑實病機：太陽表邪未解兼見陽明腑實 治則：調(diào)和營衛(wèi)，行氣除滿治則：調(diào)和營衛(wèi)，行氣除滿 方藥：厚樸七物湯方藥：厚樸七物湯厚樸七物湯厚樸七物湯 厚樸三物湯：厚樸厚樸三物湯：厚樸行氣除滿行氣除滿 大黃大黃通便祛積通便祛積 枳實枳實行氣除滿行氣除滿 桂枝湯去芍藥：調(diào)和營衛(wèi)，解未桂枝湯去芍藥：調(diào)和營衛(wèi)，解未盡之表邪。盡之表邪。 表里同病，實證應(yīng)先解表，后攻表里同病，實

5、證應(yīng)先解表，后攻里；里； 若里證重于表證，則表里兩解。若里證重于表證，則表里兩解。虛證則應(yīng)先溫里后攻表。虛證則應(yīng)先溫里后攻表。二、證治二、證治（二）里實兼少陽（二）里實兼少陽 （原文十二）論述心下滿痛的證治。（原文十二）論述心下滿痛的證治。 病機：表里同病病機：表里同病 治則：表里兩解治則：表里兩解 方藥：大柴胡湯方藥：大柴胡湯傷寒論傷寒論.辨太陽病脈證治辨太陽病脈證治“嘔不嘔不止，心下急，郁郁微煩者止，心下急，郁郁微煩者與與大柴胡湯主之大柴胡湯主之”“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯來寒熱者，與大柴胡湯”大柴胡湯大柴胡湯 柴胡、黃芩柴胡、黃芩和解少陽之

6、邪和解少陽之邪 大黃、枳實大黃、枳實瀉陽明熱結(jié)之瀉陽明熱結(jié)之實實 芍藥芍藥破結(jié)止腹痛破結(jié)止腹痛 半夏、生姜半夏、生姜止嘔止嘔 生姜、大棗生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)調(diào)和營衛(wèi) 許某，女，許某，女，43歲。兩天前飽餐歲。兩天前飽餐3小時后突小時后突發(fā)上腹疼痛，以左上腹為著，呈持續(xù)性疼痛、發(fā)上腹疼痛，以左上腹為著，呈持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重，向后背放射，多次嘔吐苦水，陣發(fā)性加重，向后背放射，多次嘔吐苦水，口渴喜冷飲，便結(jié)尿黃。舌紅苔黃膩，脈弦口渴喜冷飲，便結(jié)尿黃。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。證屬少陽熱結(jié)，郁迫陽明，腑氣不通。數(shù)。證屬少陽熱結(jié)，郁迫陽明，腑氣不通。治宜和解少陽，攻泄陽明之實。方用大柴胡治宜和解少陽，攻泄陽

7、明之實。方用大柴胡湯加減：柴胡湯加減：柴胡15克，黃芩克，黃芩15克，半夏克，半夏10克，克，白芍白芍12克，枳實克，枳實10克，生姜克，生姜10克，大黃克，大黃15克克（后下），玄明粉（后下），玄明粉15克?？?。1劑，急煎服。服藥劑，急煎服。服藥3小時后排稀便約小時后排稀便約400克，腹痛減輕，繼用原克，腹痛減輕，繼用原方。第二天，嘔吐停止，腹痛緩解。第三天方。第二天，嘔吐停止，腹痛緩解。第三天諸癥悉除。諸癥悉除。二、證治二、證治（三）里實脹重于積（三）里實脹重于積 （原文十一）論述脹重于積的腹?jié)M證治。（原文十一）論述脹重于積的腹?jié)M證治。 病機：實熱內(nèi)結(jié)，氣滯不行病機：實熱內(nèi)結(jié)，氣滯不行 治

8、則：行氣除滿治則：行氣除滿 方藥：厚樸三物湯方藥：厚樸三物湯厚樸三物湯厚樸三物湯 厚樸厚樸行氣除滿行氣除滿 大黃大黃通便祛積通便祛積 枳實枳實行氣除滿行氣除滿 厚樸三物湯與小承氣湯厚樸三物湯與小承氣湯小承氣湯：厚樸二兩，枳實三枚，大黃四兩小承氣湯：厚樸二兩，枳實三枚，大黃四兩厚樸三物湯：厚樸八兩，枳實五枚，大黃四厚樸三物湯：厚樸八兩，枳實五枚，大黃四兩兩二、證治二、證治（四）里實積脹俱重（四）里實積脹俱重 （原文十三）論述積和脹俱重的腹?jié)M證（原文十三）論述積和脹俱重的腹?jié)M證治。治。 病機：積脹俱重病機：積脹俱重 治則：攻下積滯治則：攻下積滯 方藥：大承氣湯方藥：大承氣湯方名方名厚樸七物湯厚樸七

9、物湯大柴胡湯大柴胡湯厚樸三物湯厚樸三物湯大承氣湯大承氣湯病機病機表邪入里而表邪入里而甚于里，積甚于里，積滯壅積腸道滯壅積腸道病邪在里而病邪在里而連及于表連及于表實熱內(nèi)結(jié)，實熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯氣機壅滯燥屎積滯于燥屎積滯于腸道腸道主證主證腹?jié)M，發(fā)熱，腹?jié)M，發(fā)熱，脈浮數(shù)，飲食脈浮數(shù)，飲食如故如故心下滿痛，心下滿痛，往來寒熱，往來寒熱，苔黃脈弦苔黃脈弦痛而閉痛而閉腹?jié)M不減腹?jié)M不減部位部位滿痛偏于中滿痛偏于中腹腹?jié)M痛側(cè)重于滿痛側(cè)重于心下兩脅心下兩脅滿痛偏于中滿痛偏于中脘脘滿痛多在繞滿痛多在繞臍部臍部治則治則調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和營衛(wèi)，行氣除滿行氣除滿和表攻里和表攻里行氣除滿行氣除滿攻下積滯攻下積滯二、證治二、證治

10、（五）虛寒飲逆（五）虛寒飲逆 （原文十）論述脾胃虛寒，水濕內(nèi)停（原文十）論述脾胃虛寒，水濕內(nèi)停的腹?jié)M的證治。的腹?jié)M的證治。 病機：寒飲逆滿病機：寒飲逆滿 治則：溫中散寒，化濕降逆治則：溫中散寒，化濕降逆 方藥：附子粳米湯方藥：附子粳米湯附子粳米湯附子粳米湯 附子：溫中散寒以止腹痛附子：溫中散寒以止腹痛 半夏；化濕降逆以止嘔吐半夏；化濕降逆以止嘔吐 粳米粳米+草、棗：扶益脾胃以緩急迫草、棗：扶益脾胃以緩急迫二、證治二、證治（五）虛寒飲逆（五）虛寒飲逆 （原文十六）論述寒飲厥逆的證治。（原文十六）論述寒飲厥逆的證治。 病機：寒飲厥逆病機：寒飲厥逆 治則：溫陽散寒，化飲降逆治則：溫陽散寒，化飲降逆

11、方藥：赤丸方藥：赤丸赤丸赤丸 烏頭：溫脾腎之陽烏頭：溫脾腎之陽 細辛：散腹中沉寒痼冷，止痛救逆細辛：散腹中沉寒痼冷，止痛救逆 茯苓茯苓+半夏：化飲降逆半夏：化飲降逆 朱砂（為衣）：重鎮(zhèn)降逆朱砂（為衣）：重鎮(zhèn)降逆 酒（下藥）溫和流行酒（下藥）溫和流行二、證治二、證治（六）脾胃虛寒（六）脾胃虛寒 （原文十四）論述虛寒性腹?jié)M痛的證（原文十四）論述虛寒性腹?jié)M痛的證治。治。 病機：脾胃虛寒病機：脾胃虛寒 治則：建立中氣，溫中散寒治則：建立中氣，溫中散寒 方藥：大建中湯方藥：大建中湯大建中湯大建中湯 干姜干姜+蜀椒；大辛大熱，溫中散寒蜀椒；大辛大熱，溫中散寒 人參人參+飴糖：溫脾和胃飴糖：溫脾和胃 附子粳

12、米湯與大建中湯藥物比較：治虛附子粳米湯與大建中湯藥物比較：治虛寒性腹痛，干姜優(yōu)于附子；治虛寒性嘔吐，寒性腹痛，干姜優(yōu)于附子；治虛寒性嘔吐，蜀椒勝過半夏；溫養(yǎng)脾胃，甘草、粳米、蜀椒勝過半夏；溫養(yǎng)脾胃，甘草、粳米、大棗不如人參、飴糖。大棗不如人參、飴糖。二、證治二、證治（七）寒實內(nèi)結(jié)（七）寒實內(nèi)結(jié) （原文十五）論述寒實內(nèi)結(jié)的證治。（原文十五）論述寒實內(nèi)結(jié)的證治。 病機：寒實內(nèi)結(jié)病機：寒實內(nèi)結(jié) 治則：溫陽通便治則：溫陽通便 方藥：大黃附子湯方藥：大黃附子湯大黃附子湯大黃附子湯 大黃：瀉下通便大黃：瀉下通便 附子附子+細辛：溫經(jīng)散寒，止痛細辛：溫經(jīng)散寒，止痛三、預(yù)后三、預(yù)后 （原文四）論述寒實內(nèi)結(jié)，里

13、陽衰（原文四）論述寒實內(nèi)結(jié)，里陽衰竭的危候。竭的危候。一、證治一、證治（一）陽虛寒盛（一）陽虛寒盛 （原文十七）論述寒疝的病機和證治（原文十七）論述寒疝的病機和證治 弦脈弦脈陽虛不能外達，皮毛失之溫煦（里寒）陽虛不能外達，皮毛失之溫煦（里寒） 緊脈緊脈寒邪入內(nèi)，影響脾胃運化（外寒）寒邪入內(nèi)，影響脾胃運化（外寒） 寒邪與陽虛相搏寒邪與陽虛相搏寒疝寒疝 病機：陰寒痼結(jié)病機：陰寒痼結(jié) 治則：溫陽破結(jié)，散寒止痛治則：溫陽破結(jié)，散寒止痛 方藥：大烏頭煎方藥：大烏頭煎大烏頭煎大烏頭煎 大烏頭：大辛大熱有毒，散沉寒大烏頭：大辛大熱有毒，散沉寒痼冷而止疼痛。痼冷而止疼痛。二、證治二、證治（二）血虛寒滯（二）血

14、虛寒滯 （原文十八）論述寒疝屬血虛的證治。（原文十八）論述寒疝屬血虛的證治。 病機：血虛寒疝病機：血虛寒疝 治則：養(yǎng)血散寒治則：養(yǎng)血散寒 方藥：當歸生姜羊肉湯方藥：當歸生姜羊肉湯當歸生姜羊肉湯當歸生姜羊肉湯 當歸當歸+生姜：溫血散寒生姜：溫血散寒 羊肉羊肉（血肉有情之品）：補虛（血肉有情之品）：補虛生血生血二、證治二、證治（三）內(nèi)外俱寒（三）內(nèi)外俱寒 （原文十九）論述寒疝兼有表證的證治。（原文十九）論述寒疝兼有表證的證治。 病機：寒疝兼表證病機：寒疝兼表證 治則：兩解表里寒邪治則：兩解表里寒邪 方藥：烏頭桂枝湯方藥：烏頭桂枝湯烏頭桂枝湯烏頭桂枝湯 烏頭：祛寒止痛烏頭：祛寒止痛 桂枝湯：調(diào)和營衛(wèi)以散表寒桂枝湯：調(diào)和營衛(wèi)以散表寒方名方名大烏頭煎大烏頭煎烏頭桂枝湯烏頭桂枝湯當歸生姜羊肉當歸生姜羊肉湯湯病機病機寒氣內(nèi)結(jié)，陽寒氣內(nèi)結(jié)，陽氣不行氣不行內(nèi)外俱寒，內(nèi)外俱寒，表里皆病表里皆病血虛內(nèi)寒血虛內(nèi)寒主證主證繞臍痛，發(fā)則繞臍痛，發(fā)則白汗出白汗出腹痛，逆冷，腹痛，逆冷，手足不手足不仁仁腹痛及脅痛里腹痛及脅痛里急急病性病性里寒里寒表里皆寒表里皆寒血虛而寒血虛而寒治則治則破積散寒止痛破積散寒止痛 調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和營衛(wèi)，祛寒止痛祛寒止痛養(yǎng)血散寒養(yǎng)血散寒二、誤治變證二、誤治變證 （原文八）論述寒疝誤下后的變證。（原文八）論述寒疝誤下后的變證。 氣上沖：正未虛，正氣尚能