住院醫(yī)療流程管理規(guī)定

1、住院醫(yī)療流程管理規(guī)定住院醫(yī)療流程管理規(guī)定住院醫(yī)療流程管理規(guī)定第一條根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療管理制度，結(jié)合我院臨 床醫(yī) 療工作實際 ，特制定本規(guī)定 , 各醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)當(dāng)遵循該 作業(yè)流程的管理規(guī)定。第二條接診患者入院后 ，值班護(hù)士應(yīng) 當(dāng)立即 接診患者 ，根據(jù)病情安排床位 ，備好病員 所需該床 位物品，簡要介紹入院須知。入院患者 是急、危、 重癥時 ，接診護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即通知該床 位當(dāng)班主管醫(yī) 師。對一般患者應(yīng)當(dāng)在 5 分鐘內(nèi) 通知當(dāng)班主管醫(yī) 師。第三條檢診（一）主管醫(yī)師接到通知后 ， 應(yīng)當(dāng)立即對患者進(jìn)行檢診。準(zhǔn)確采集病史 ，進(jìn)行系統(tǒng)的全面體 檢，下達(dá)醫(yī)囑 ，做好必要的檢查和開好必要的處 方，送當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行。（二）

2、住院患者必須檢查的項目有 ：血常 規(guī)、 尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸透、心電圖、血糖、血 脂、 肝功、腎功能、電解質(zhì)、傳染病四項。各科室 根 據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)定必須檢查的項目。（三）對急危重患者 ，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在當(dāng)班 內(nèi)（ 2-4 小時）完成首次病程記錄。對一般患者 , 主 管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在 8 小時內(nèi)完成首次病程記錄。（四）凡是夜間入院患者 ，由值班主管醫(yī)師 按檢診要求完成全部工作 ，并于值班內(nèi)完成首次 病 程記錄 ，次日向主管醫(yī)師詳細(xì)交班 ，特殊病情 與處 置要做詳細(xì)交代。（五）屬他科收治患者而誤收 ， 由首收科室 完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)出記錄 ， 轉(zhuǎn)入 科 室書寫轉(zhuǎn)入記錄。遇重危患者誤收 ，首收

3、科室 要積 極搶救 , 待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。不得以任何理 由拒收或 推諉患者 ，不得無記錄、不搶救將患者 直接轉(zhuǎn)入他科。（六）遇危重患者入院 ，要及時報告上級主管 醫(yī)師或請求急會診 ， 首診主管醫(yī)師應(yīng)陪同上級主 管 醫(yī)師或會診主管醫(yī)師再次檢診。確定進(jìn)一步治 療方 案。第三條查房（一）晨間查房1、住院醫(yī)師每日晨間及下午至少各查房一次：主治醫(yī)師每日查房一次 ，主任醫(yī)師每周不少于兩 次。 上級醫(yī)師查房重點(diǎn)是對新入院患者、危重患 者及診 斷不明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行查 房，提出診 治意見 ，查房要按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行。新 入院患者應(yīng)當(dāng) 在 24 小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見 急診患者應(yīng)當(dāng)在 8 小時內(nèi)有上級主

4、管醫(yī)師查房 意見。2、節(jié)假日病房主管醫(yī)師必須全部參加晨 間查 房, 個別情況確實不能查房的，應(yīng)當(dāng)向值班主管醫(yī)師交班 , 其間隔時間不得超過一天。（二）午后查房對分管患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后患 者 的病情變化。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。 同時 做好向夜班主管醫(yī)師交代危重患者需觀察 事項的準(zhǔn) 備。（三）夜間查房夜班主管醫(yī)師接班后 ，應(yīng)當(dāng) 對危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房 ，對一般患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行 夜 間巡視。遇有病情發(fā)生變化 ，應(yīng)迅速米取緊急 措 施。有重大疑難患者要請示報告或請求會診。 同時 對夜間進(jìn)行的診療工作做好病程記錄和交 班工作。（四）急、危、重病的查房 1、對急、

5、危、重患者 ，根據(jù)病情需要 ， 每日進(jìn) 行 數(shù)次查房 , 隨時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有效處 理。2、工作三年以下的住院醫(yī)師 ，原則上每晚 對 自已分管的急、危、重患者進(jìn)行夜間查房。第四條會診（一）科 間會診由主管醫(yī)師提出會診要求 ， 在醫(yī)囑上書寫 請 X 科 XX 會診”，填好 會診記 錄 " ，做出病情小結(jié)，提出會診目的，經(jīng)本科上級醫(yī)師 同意后送出。一般科間會診，會診主管醫(yī) 師應(yīng)于 24 小時內(nèi)到位，在主管醫(yī)師陪同下完成 會 診，詳細(xì)書寫會診記錄”。（二）急 診會診患者病情發(fā)生急劇變化 ，需 要他科會診的 ， 由主管醫(yī)師邀請會診 ，會診單上 應(yīng) 當(dāng)注明 急”字，特別緊急者可用電話邀請。

6、應(yīng) 邀醫(yī) 師應(yīng)隨叫隨到 ，不得超過 10 分鐘，如本人 不能前 往, 應(yīng)電話詢問或商派相應(yīng)醫(yī)師。緊急會 診時申請醫(yī) 師必須在場配合。急診會診僅限于重 危搶救或需緊 急處置時提出 ，不得隨意擴(kuò)大急診 會診范圍。（三）全院會診1、疑難病例或者重?；颊?，凡需要全院幾個科 室 共同討論會診的病例 ， 可由申請科主任提出 ， 醫(yī)務(wù) 科同意并確定會診時間及人員。非緊急情況 , 應(yīng)提前 一天將會診病例的病情摘要發(fā)給參加會 診人員。全 院會診一般由分管院長主持 ，醫(yī)務(wù)科 參加 ，主管醫(yī) 師報告病歷 ，主管醫(yī)師做好討論記 錄 , 并認(rèn)真執(zhí)行確 定的診療方案。2、應(yīng)邀醫(yī)師在執(zhí)行會診時 ， 若遇特殊情況 , 應(yīng)先

7、提出緊急處置意見 ，必要時向本科上級醫(yī)師 匯報。遇危重患者 ， 應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨訪會診意見實 施結(jié)3 、會診和急會診應(yīng)邀醫(yī)師要及時認(rèn)真 書寫 會診意見 , 提出診治措施。（四）院外會診遇本院不能解決的冋題 ，或 者 患者及其家屬要求會診的 ，由科主任提出，報 醫(yī)務(wù) 科備案，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診。會診由申請 科主任 主持 , 主管醫(yī)師報告病歷和做好會診記錄 工作。必要 時，分管院長和醫(yī)務(wù)科參加。第五條病例討論（一）有下列情況的 ，應(yīng)當(dāng)組織病例討論。1、 病危患者在病危報告出后 ， 應(yīng)當(dāng)盡快組 織病危病例討論。2、 常規(guī)手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前 討 論。3、一周內(nèi)未確診的疑難病例 ， 應(yīng)當(dāng)組織科 內(nèi)

8、討論 ；兩周內(nèi)未確診者 ，應(yīng)當(dāng)組織全院討論。4、死亡患者應(yīng)于患者死亡后馬上組織科 內(nèi) 討論。二） 病例討論由科室主任主持 ， 主管醫(yī)師報告病例并做好討論記錄。第六條治療（一）主 管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)制訂合理的治療方案 治 療方案根據(jù)病情需要包括服藥、注射、手術(shù)、 穿 刺、理療、護(hù)理、營養(yǎng)等。治療方案實施以醫(yī) 囑的 形式執(zhí)行。（二）主管醫(yī)師開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注意掌握護(hù) 理 級別、飲食、體位、病危、陪護(hù)的指征 ，注意 掌握 各類藥物、特殊診療檢查手段的適應(yīng)癥狀、 禁忌 癥。醫(yī)囑由具有處方權(quán)的醫(yī)師簽字后生效 ， 嚴(yán)禁代 簽醫(yī)師姓名。（三）主管醫(yī)師醫(yī)囑一般于晨間查房時開 出。除個別特殊病例外 ，全科醫(yī)囑應(yīng)于上班后兩

9、小 時內(nèi)結(jié)束 , 保證護(hù)士有足夠時間做好較復(fù)雜的 處置工 作。新入院患者應(yīng)當(dāng)在半小時內(nèi)開出醫(yī)囑 使入院患 者盡快得到治療。（四）一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑 ，除 搶 救和手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救需要下 達(dá)的口頭醫(yī)囑 ，執(zhí)行者在執(zhí)行前須復(fù)誦一遍 ，經(jīng) 核對無 誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應(yīng)當(dāng)及時記錄 ， 并由主管 醫(yī)師補(bǔ)記醫(yī)囑（五）應(yīng)用抗菌素 ，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守抗菌藥 物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。使用激素和劇毒藥物 ，應(yīng) 當(dāng) 嚴(yán)密觀察療效和副作用 ，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)立即處 理， 必要時需與患者或家屬簽訂特殊藥物使用知 情同意 書。（六）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)掌握輸液指征 ，尤 其要控制盲目靜滴抗菌素和無指征輸血。

10、 需要控制輸液速度的 ， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑中注明。輸液量大時 ， 應(yīng)當(dāng)均衡輸液。（七）藥物混合使用時 ，應(yīng)準(zhǔn)確了解藥物配 伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況 ，尤其要重視藥品 使 用時對心、肝、腎功能的影響。（八）主管醫(yī)師對患者治療過程中 ，應(yīng)當(dāng)嚴(yán) 格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制制度 ， 減少和預(yù)防醫(yī)院內(nèi) 感 染的發(fā)生。第七條危重患者的搶救（一）收治危重患者和患者病情突然變化， 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即處置 ， 并且立即向 上 級主管醫(yī)師請示匯報（二）患者發(fā)生未預(yù)料的心臟驟停、休克、 呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、 昏迷、窒息及術(shù)后發(fā)生未預(yù)料的生命體征大范圍 波 動時，應(yīng)立即通知科主任 ，科主任及主管

11、醫(yī)師 應(yīng)立 即赴科室進(jìn)行搶救 ，并向總值班、醫(yī)務(wù)科或 分管院 長匯報。（三）搶救危重患者時 ， 與之有關(guān)的醫(yī)護(hù)人 員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他有關(guān) 人 員， 應(yīng)當(dāng)以最快的速度到達(dá)工作崗位 ，配合搶 救。（四）搶救危重患者 ，有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛 的, 主管醫(yī)師和科室應(yīng)向患者家屬做好解釋工 作，并 立即報告科主任和醫(yī)務(wù)科。第八條病歷書寫（） 新入院患者在 8 小時內(nèi)完成首次 病程記錄 ,24 小時內(nèi)完成入院記錄。不具備執(zhí)業(yè) 的進(jìn) 修、實習(xí)生書寫病歷；指導(dǎo)的執(zhí)業(yè)老師應(yīng)在 24 小時 內(nèi)進(jìn)行修改和簽名。（二）對病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時記病 程記錄 ,24 小時內(nèi)不得少于 2 次。病重患者病

12、程記 錄,24 小時內(nèi)不得少于 1 次。普通患者及 慢性病患者 至少 3 天記一次病程記錄。每月寫 一次階段小結(jié)。（三）死亡病歷當(dāng)日完成所有記錄 ，最遲 應(yīng)于死亡后 24 小時內(nèi)完成。（四）出院病歷應(yīng)當(dāng)于出院當(dāng)日完成 ，并 附出院記錄交給患者 ，詳細(xì)記錄主要診斷、主要 輔 助檢查結(jié)果、出院帶藥、出院后注意事項及隨 診事 宜。（五）病歷書寫其他要求按衛(wèi)生部病歷 書寫基本規(guī)范 （試行 ）和湖南省醫(yī)療文書書寫 規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。第九條值班與交班（一）住院醫(yī)師要堅持節(jié)假日查房制度。 值 班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科的臨時醫(yī)囑、 急癥手術(shù)、急診 會 診、重癥患者的觀察治療和病程記錄 ，對新入 院患 者進(jìn)行初步檢診 ， 下

13、達(dá)醫(yī)囑、書寫首次病程 記錄。（二）值班醫(yī)師要做好病房管理工作 ，晚 11:00 時協(xié)助護(hù)士清查探視人員 ， 準(zhǔn)時關(guān)燈 ， 保 持 病區(qū)安靜 , 休息時間不得早于晚 12:00 時, 遇 重大問 題應(yīng)當(dāng)及時報告院總值班。（三）值班人員要認(rèn)真書寫交班報告 ，于 晨會時報告患者流動情況和新入院、危重及手術(shù) 前后特殊患者的病情變化。主管醫(yī)師交班應(yīng)采用 背 誦形式。（四）危重患者和手術(shù)患者 ，主管醫(yī)師除 書面交班外還應(yīng)在床頭向值班醫(yī)師交班。（五）值班人員要堅守崗位 ，離開病區(qū)要 向護(hù)士講明去向 ， 嚴(yán)禁脫崗、串崗及酒后上崗。 夜 間值班最遲應(yīng)于上班前 1 小時起床巡視病房 ， 認(rèn)真 書寫交班報告 ，整理

14、值班室和主管醫(yī)師辦公 室。第十條輔助檢查（一）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉各項輔助檢查指 征及適應(yīng)癥、禁忌癥 ，既要完善必要檢查，又可 減少 不必要的重復(fù)檢查和濫用昂貴檢查。（二）主 管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉特殊送檢 （如痰培 養(yǎng)、血培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、病理標(biāo)本檢查 ） 標(biāo) 本 的取材方法、注意事項及送檢時間 ，并向護(hù)士 交代 清楚。（三）認(rèn)真填寫檢查和檢驗申請單 ，要求描 述言簡意賅、部位準(zhǔn)確 ， 有關(guān)檢驗項目齊全。各 項 檢查的檢驗單開出后 ，應(yīng)及時察看檢查結(jié)果 ， 在 24 小時內(nèi)認(rèn)真粘貼于病歷，并在病程記錄中 記錄和分 析。非特殊情況下 ，檢驗的檢查單未回 , 不得讓患者 出院 ，并應(yīng)向有關(guān)科室查詢。（四）

15、危 重患者生命體征未穩(wěn)定 ，應(yīng)當(dāng)以搶 救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助檢查的 ， 主 管 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨同前往輔助科室 ，并嚴(yán)密觀察患者 病情 發(fā)展情況 ， 發(fā)現(xiàn)危象 ，應(yīng)當(dāng)立即組織搶救。（五 ）建立危急值報告登記，并按危急值處 置 流程立即進(jìn)行復(fù)查或處理。第十一條手術(shù)一）術(shù)前1、主管醫(yī)師對手術(shù)患者應(yīng)及時診斷 ， 無論大、 小 手術(shù) , 手術(shù)者在術(shù)前必須親自檢查患者。2、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和 把 握手術(shù)時機(jī) , 排除手術(shù)禁忌癥后 ，方可決定施 行手 術(shù)。3、中等以上手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，要做好術(shù) 前 討論 , 仔細(xì)確定手術(shù)方案 ，對患者臟器功能狀 態(tài)、對 手術(shù)耐受性和可能發(fā)生的情況進(jìn)行評估

16、做好充分的 應(yīng)急準(zhǔn)備。4、做好術(shù)前一切醫(yī)療護(hù)理工作 ，尤其重視 全麻前禁食禁水或胃管減壓的工作。5、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在術(shù)前做好與患者或者 家 屬的溝通工作 ， 詳細(xì)告知手術(shù)方案及術(shù)中可能 存在 的風(fēng)險 ，并按規(guī)定請患者或家屬在手術(shù)同 意書”上 簽字。（二）術(shù)中1、手術(shù)者對手術(shù)范圍內(nèi)的局部解剖必須十分 熟悉, 不熟悉者不能做手術(shù)。未當(dāng)過某種手術(shù)助手, 不 得擔(dān)任術(shù)者；下級醫(yī)師首次擔(dān)任某種手術(shù) 者, 必須有 上級醫(yī)師在場。2、術(shù)中要求解剖層次清楚 ，止血完善 , 對 分 辨不清的組織不能隨便切割。3、手術(shù)者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程 ， 預(yù) 防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。4、手術(shù)人員應(yīng)隨時保持周圍的物品整齊 有

17、序。（三）術(shù)后1、嚴(yán)密觀察麻醉復(fù)蘇情況 ，保持呼吸道通暢， 防 止嘔吐物誤吸入肺內(nèi) ，防止患者在復(fù)蘇過程中 發(fā)生 受壓和墜床等情況。密切觀察生命體征 ，嚴(yán) 防術(shù)后 大出血或休克的發(fā)生。2、術(shù)后禁食禁水時間要嚴(yán)格把關(guān) ，向親屬 仔細(xì)交代 ， 以免發(fā)生急性胃潴留及返流。正確掌 握 輸血、輸液量及速度 ，防止發(fā)生心、肺功能衰 竭。3、防止感染 ，保護(hù)傷口。敷料及引流物都 應(yīng)得到良好的固定。各種導(dǎo)管保持通暢 ，防止脫 落， 準(zhǔn)確記錄引流物數(shù)量及性狀變化，術(shù)后腹部脹氣及尿潴留應(yīng)進(jìn)行妥善處理。4、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師（第一手術(shù)者） 于 術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。第十二條麻醉（一）麻醉醫(yī)師在麻醉前一天必須親自

18、巡 視患者 , 全面了解病情 ，閱讀病歷和各項輔助檢 查結(jié) 果，并進(jìn)行必要檢查。必須掌握患者的心肺 功能情 況及對麻醉的耐受性 ，確定麻醉方式，開 好術(shù)前醫(yī) 囑, 對復(fù)雜及重大手術(shù)應(yīng)組織麻醉前討 論。（二）向患者及家屬交代麻醉的必要性、 可靠性、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或意外。交代要實 事 求是 , 不能夸大不良反應(yīng)及意外因素 ，讓患者 及家屬 過分擔(dān)心 ；也不能過于自信 ，不介紹可能 出現(xiàn)的麻 醉風(fēng)險。（三）當(dāng)患者及家屬對麻醉有所了解后 ，由 家屬在麻醉同意書”上簽字。（四）麻醉前應(yīng)妥善準(zhǔn)備并檢查麻醉用具 和 嚴(yán)格查對藥品 ， 準(zhǔn)備好急診手術(shù)或心肺復(fù)蘇用 具。（五）麻醉者必須按麻醉操作規(guī)程實施麻

19、醉, 根據(jù)手術(shù)要求和患者情況調(diào)整麻醉深度或阻 滯平 面, 采取各種措施維護(hù)患者生理功能。（六）麻醉過程中應(yīng)及時填寫麻醉記錄 ， 一般每 5-10 分鐘測記一次。除記載用藥品名、 濃度、劑 量、應(yīng)用途徑、手術(shù)操作的主要步驟、 生命體征監(jiān)測、輸血血型、輸液成分、濃度、起 止 時間和其他監(jiān)測指標(biāo)外 ， 還應(yīng)記錄麻醉或術(shù)中 意外 情況及處理經(jīng)過。（七）進(jìn)行硬膜外麻醉必須掌握心肺復(fù)蘇 技術(shù) , 隨時做好心肺復(fù)蘇搶救的準(zhǔn)備工作。頸胸 段阻 滯患者要高度重視呼吸管理。有凝血功能障 礙及需 用肝素患者 ，要避免用持續(xù)硬膜外麻醉。（八）全麻者要高度警惕嘔吐和返流。全 麻患者術(shù)前至少禁食 6 小時 , 飽食患者或有腸梗 阻患 者進(jìn)行全麻時更應(yīng)提高警惕。應(yīng)先行胃腸減壓, 考慮選擇清醒氣管