急性心肌梗死課件2016.6.15

1、急性心肌梗死急性心肌梗死四平市中心人民醫(yī)院蘇麗軍蘇麗軍概 述AMI發(fā)病狀況發(fā)病狀況0 05 51010151520202525303035351 14 47 71010131316161919222225252828313134343737404043434646494952525555死亡距發(fā)病的天數(shù)死亡距發(fā)病的天數(shù)例 例 數(shù) 數(shù)左冠狀動脈主干左冠狀動脈主干左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈 1.冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；和右冠脈系統(tǒng)； 2.左冠脈主干（左冠脈主干（LMLM）粗短，）粗短，起于左冠脈竇、長約起于左冠脈竇、長約2-3cm2-3c

2、m，分為左前降支（分為左前降支（LADLAD）和左回）和左回旋支（旋支（LCXLCX）；）；3.3.臨床常將左前降支（臨床常將左前降支（LADLAD）、）、左回旋支（左回旋支（LCXLCX）和右冠脈）和右冠脈（RCARCA）視為三大主支）視為三大主支 。 定 義外膜lipid core脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制化化（個個別別為為冠冠狀狀動動脈脈痙痙攣、攣、炎炎癥、癥、先先天天性性畸畸形、形、栓栓塞）塞）嚴(yán)嚴(yán)重重狹狹窄。窄。斑塊破裂斑塊破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血

3、小板激活血栓部分堵塞動脈血栓部分堵塞動脈引起不穩(wěn)定心絞痛引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動脈引起血栓完全堵塞動脈引起STEMIACS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.二二 誘因誘因病理演變病理演變心肌病變：心肌病變： 2030min 心肌開始壞死心肌開始壞死 12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗） 診斷與危險性評估目目 標(biāo)標(biāo)缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人評

4、價初始的評價初始的12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)抬高或新發(fā)LBBBST下移、下移、T波倒置波倒置正?；蚍翘禺愓；蚍翘禺怑CG評價溶栓禁忌癥評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始抗缺血治療開始再灌注治療開始再灌注治療入院入院在急診科繼續(xù)評價和在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：監(jiān)測：血清標(biāo)志物血清標(biāo)志物三維超聲三維超聲ASA160325mg，血清標(biāo)志物，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：目標(biāo)：30min內(nèi)開內(nèi)開始溶栓；始溶栓；60min到到達(dá)導(dǎo)管室達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)血脂、電解質(zhì)缺血缺血/梗死證據(jù)梗死證據(jù)有有無無出院出院觀察觀察812小時小時診斷要點(diǎn)血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急

5、處理如果心電圖無決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在臨床上非常重要，ST段抬高型心梗主張盡早通過藥物溶栓治療（如無禁忌癥）或緊急血運(yùn)重建術(shù)；非ST段抬高型心梗不主張藥物溶栓治療心電圖檢查不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非非Q Q波梗死波梗死Q Q波梗死波梗死 無無ST段抬高的心梗段抬高的心梗 不穩(wěn)定心絞痛與非不穩(wěn)定心絞痛與非STS

6、T段抬高型段抬高型 心肌梗死的鑒別診斷心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高NSTEMINSTEMI或者不升高或者不升高UAUA實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查Serum Enzymes急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死診斷新模式急性心肌梗死診斷新模式心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高鑒別診斷鑒別診斷： -心絞痛心絞痛 -急性

7、心急性心包炎包炎 -急性肺急性肺栓塞栓塞 -主動脈主動脈夾層夾層 -急腹癥急腹癥（1）疼痛持續(xù)多為）疼痛持續(xù)多為3至至5分鐘，小于分鐘，小于30分鐘，分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（2）心電圖）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)呈一過性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動體位時加重深呼吸和變動體位時加重（2）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包摩）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包摩擦音擦音（3）心電圖除）心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)

8、聯(lián)外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背段呈弓背向下的向下的ST段抬高、段抬高、T波倒置、波倒置、QRS波低電壓、波低電壓、無病理性無病理性Q波波（4）心臟）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時較為劇烈，范圍較廣，常痛，開始時較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（3）X線、超聲波及線、超聲波及MRI檢查可見主檢查可見主動脈夾層征象。動脈夾層征象。癥狀不典型心肌梗死癥狀不典型心肌梗死表表現(xiàn)現(xiàn)的的心心梗：梗：三、三、以以休休克克和和急急性性左左心心

9、衰衰為為主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)者：者：四、四、中中老老年年人人以以胃胃腸腸癥癥狀狀為為主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)的的下下壁壁心心梗梗五、五、以以心心律律失失常常為為主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)的的心心梗梗六、六、以以牙牙痛痛、咽咽痛痛為為主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)院前急救括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時最好記錄心電圖2)就地休息，評價病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要時每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓90mmHg、心率50次/分或100次/分時不用）4）對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療急性下壁

10、心肌梗死急性下壁心肌梗死急性非急性非ST段抬段抬高心肌梗死高心肌梗死I、II、III、V1-4 T波呈冠狀波呈冠狀T倒倒置，置， V2-4 ST段段下降，無下降，無Q波。波。心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥住院后一般治療 ST段抬高的AMI的治療含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓適應(yīng)癥：胸痛符合AMI；相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或漸出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；起病12小時；或1224小時，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者；高危MI，就診時SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。若有條

11、件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA 指南II b類建議)。起病時間24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療溶栓治療溶栓治療MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)溶栓劑的使用方法溶栓劑的使用方法溶栓治療有許多限制溶栓治療有許多限制 非ST段抬高的AMI的治療纖溶治療還是有創(chuàng)性治療纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可首選纖溶治療首選纖溶治療創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占沒有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室不能及時行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時間長病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時間）60分鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時間

12、90分鐘首選有創(chuàng)性治療首選有創(chuàng)性治療接接診診至至球球囊囊開開始始擴(kuò)擴(kuò)張張的的時時間間或或從從病病人人到到醫(yī)醫(yī)院院至至球球囊囊開開始始擴(kuò)擴(kuò)張張的的時時間間90分分鐘鐘從從病病人人到到醫(yī)醫(yī)院院至至球球囊囊開開始始擴(kuò)擴(kuò)張張的的時時間）間）60分分鐘鐘STEMI所所致致高高危危因因素素心心原原性性休休克克Killp分分類類3纖纖溶溶禁禁忌忌證，證，包包括括出出血血和和顱顱內(nèi)內(nèi)出出血血危危險險增增加加就就診診晚晚,出出現(xiàn)現(xiàn)癥癥狀狀時時間間超超過過3小小時時STEMI的的診診斷斷可可疑疑介入治療介入治療PTCA 靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn) 迅速、簡便迅速、簡便 再通率再通率5085 殘余狹窄明顯殘余狹窄明顯 再堵塞率再堵塞率1525 顱內(nèi)出血發(fā)生率顱內(nèi)出血發(fā)生率12 部分病人不宜溶栓部分病人不宜溶栓 出血出血史史 過敏過敏 介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)介入治療的優(yōu)缺點(diǎn) 開通率開通率95以上以上 無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥 住院期心臟缺血事件再住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（發(fā)率低（7） 需要技術(shù)、人員、設(shè)備需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時間延遲開通時間延遲 靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓與介入治療的比較抗血