第十章糖尿病周圍神經(jīng)病變

1、1第十章糖尿病周圍神經(jīng)病變第十章糖尿病周圍神經(jīng)病變2糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，神經(jīng)病變可累及感覺神經(jīng)、發(fā)癥之一，神經(jīng)病變可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)及植物神經(jīng)，產(chǎn)生運(yùn)動及感覺運(yùn)動神經(jīng)及植物神經(jīng)，產(chǎn)生運(yùn)動及感覺障礙，臨床表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端及軀干部分障礙，臨床表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端及軀干部分的麻木、疼痛、異樣感，呈襪子樣或手的麻木、疼痛、異樣感，呈襪子樣或手套樣，甚者肌肉萎縮。套樣，甚者肌肉萎縮。糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴消渴”、“痹痹證證”、“痿證痿證”等范疇。等范疇。3一、西醫(yī)病因病理：糖尿病周圍神經(jīng)病變一、西醫(yī)病因病理：糖尿病周圍神

2、經(jīng)病變（diebetic peripheral neuropathy,DPN）發(fā)生）發(fā)生較慢，機(jī)制尚不完全清楚，現(xiàn)認(rèn)為其發(fā)生與多較慢，機(jī)制尚不完全清楚，現(xiàn)認(rèn)為其發(fā)生與多種因素相關(guān)，如與代謝紊亂和醛糖還原酶抑制種因素相關(guān)，如與代謝紊亂和醛糖還原酶抑制劑相關(guān)的多元醇途徑活躍及肌醇減少；高血糖劑相關(guān)的多元醇途徑活躍及肌醇減少；高血糖引起的血管損傷及神經(jīng)因子減少、花生四烯酸引起的血管損傷及神經(jīng)因子減少、花生四烯酸代謝紊亂等均可導(dǎo)致代謝紊亂等均可導(dǎo)致DPN,此外，也與遺傳因此外，也與遺傳因素、自身免疫功能及血液流變學(xué)改變有關(guān)。素、自身免疫功能及血液流變學(xué)改變有關(guān)。4糖尿病周圍神經(jīng)病理變化有兩個(gè)方面糖尿病

3、周圍神經(jīng)病理變化有兩個(gè)方面（1）節(jié)段性脫髓鞘變性：糖尿病多見于增生節(jié)段性脫髓鞘變性：糖尿病多見于增生性神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)橫切面有性神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)橫切面有“洋蔥洋蔥”樣增生，這種增生是反復(fù)的脫髓鞘和髓樣增生，這種增生是反復(fù)的脫髓鞘和髓鞘再生反應(yīng)的結(jié)果。（鞘再生反應(yīng)的結(jié)果。（2）軸索變性：高）軸索變性：高血糖引起神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙，離細(xì)胞較血糖引起神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙，離細(xì)胞較遠(yuǎn)的纖維受損，病變以后索為主，髓鞘遠(yuǎn)的纖維受損，病變以后索為主，髓鞘及軸索數(shù)目減少，前角細(xì)胞也可萎縮變及軸索數(shù)目減少，前角細(xì)胞也可萎縮變性。性。5二、中醫(yī)病因病機(jī)二、中醫(yī)病因病機(jī) 1.脾失健運(yùn)，水津不布是消渴發(fā)病的主要脾失健運(yùn)

4、，水津不布是消渴發(fā)病的主要機(jī)制；機(jī)制；2.氣陰兩虛是糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要?dú)怅巸商撌翘悄虿≈車窠?jīng)病變的主要病理環(huán)節(jié)；病理環(huán)節(jié)；3.痰瘀阻絡(luò)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病痰瘀阻絡(luò)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病關(guān)鍵關(guān)鍵6三、西醫(yī)臨床診斷與治療三、西醫(yī)臨床診斷與治療1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1）雙側(cè)對稱性周圍神經(jīng)病變雙側(cè)對稱性周圍神經(jīng)病變 （2） 單側(cè)非對稱性周圍神經(jīng)病單側(cè)非對稱性周圍神經(jīng)病變：肌力減退，肌肉消瘦或萎縮變：肌力減退，肌肉消瘦或萎縮2.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（）血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（Anti-GS-ab）(2)血漿血漿- -內(nèi)啡呔檢測內(nèi)啡呔檢測73.神經(jīng)電生理檢測神

5、經(jīng)電生理檢測 （1）神經(jīng)傳到速度：可反應(yīng)周圍神經(jīng)?。┥窠?jīng)傳到速度：可反應(yīng)周圍神經(jīng)病變的脫髓鞘特性變的脫髓鞘特性 （2）單纖維肌電圖）單纖維肌電圖 （3）定量感覺檢查）定量感覺檢查 （4）誘發(fā)電位測定）誘發(fā)電位測定84.感覺檢查的方法感覺檢查的方法 （1）淺感覺：分別檢查觸覺、溫覺、痛）淺感覺：分別檢查觸覺、溫覺、痛覺的變化覺的變化 （2）深感覺：檢查關(guān)節(jié)位置覺、音叉振）深感覺：檢查關(guān)節(jié)位置覺、音叉振動感、壓感、痛覺、觸覺動感、壓感、痛覺、觸覺 （3）運(yùn)動、感覺障礙電生理檢查）運(yùn)動、感覺障礙電生理檢查95.診斷要點(diǎn)：具有糖尿病依據(jù)或至少有糖耐量異常，診斷要點(diǎn)：具有糖尿病依據(jù)或至少有糖耐量異常，肌

6、電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病人的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)電肌電圖檢查可發(fā)現(xiàn)病人的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)電位波幅降低，可見失神經(jīng)電位和纖顫波。位波幅降低，可見失神經(jīng)電位和纖顫波。6.治療：治療：（1）控制血糖）控制血糖（2）調(diào)節(jié)代謝：醛糖還原酶抑制劑、補(bǔ)充肌醇、糖化作）調(diào)節(jié)代謝：醛糖還原酶抑制劑、補(bǔ)充肌醇、糖化作用抑制劑、糾正脂肪代謝紊亂等方法用抑制劑、糾正脂肪代謝紊亂等方法（3）改善微循環(huán)：血管擴(kuò)張劑）改善微循環(huán)：血管擴(kuò)張劑（4）糾正神經(jīng)營養(yǎng)障礙）糾正神經(jīng)營養(yǎng)障礙（5）應(yīng)用抗氧化劑、免疫抑制劑及物理治療。）應(yīng)用抗氧化劑、免疫抑制劑及物理治療。10四、中醫(yī)辨證論治四、中醫(yī)辨證論治1.辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)(1)辨虛

7、實(shí)主次辨虛實(shí)主次(2)辨臟腑病位辨臟腑病位2.治則治法治則治法“絡(luò)以通為用絡(luò)以通為用”的原則的原則3.辨證治療辨證治療（1）氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)）氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證候：肢體麻木疼痛，沉重酸脹、倦怠乏證候：肢體麻木疼痛，沉重酸脹、倦怠乏力、動則汗出、口渴多飲、手足心熱，力、動則汗出、口渴多飲、手足心熱，舌質(zhì)紅或暗紅，苔薄白，脈細(xì)弱。舌質(zhì)紅或暗紅，苔薄白，脈細(xì)弱。11治則：益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)治則：益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)方藥：周絡(luò)通（黃芪、生地、水蛭、當(dāng)方藥：周絡(luò)通（黃芪、生地、水蛭、當(dāng)歸、知母、桂枝、甘草）歸、知母、桂枝、甘草）（2）肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò)）肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò)證候：肢體拘攣，麻木疼痛，痛如

8、針刺，證候：肢體拘攣，麻木疼痛，痛如針刺，如電灼，晝輕夜重，皮膚粗糙、腰膝酸如電灼，晝輕夜重，皮膚粗糙、腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱，耳鳴健忘，軟，口干咽燥，五心煩熱，耳鳴健忘，舌紅少苔，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。舌紅少苔，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。12治則：滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛治則：滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛 方藥：知柏地黃湯加減方藥：知柏地黃湯加減（3）脾腎陽虛，寒凝血瘀）脾腎陽虛，寒凝血瘀證候：肢體麻木，發(fā)涼怕冷疼痛，得溫則證候：肢體麻木，發(fā)涼怕冷疼痛，得溫則減，遇寒加重，常以下肢為著，每于入減，遇寒加重，常以下肢為著，每于入夜后明顯，常伴神疲乏力，面色恍白，夜后明顯，常伴神疲乏力，面色恍白，大便

9、稀溏，舌質(zhì)淡胖，舌色黯淡，脈沉大便稀溏，舌質(zhì)淡胖，舌色黯淡，脈沉弱。弱。13治則：溫補(bǔ)脾腎，化瘀通絡(luò)治則：溫補(bǔ)脾腎，化瘀通絡(luò) 方藥：金匱腎氣丸加減方藥：金匱腎氣丸加減（4）痰瘀痹阻，脈絡(luò)瘀塞）痰瘀痹阻，脈絡(luò)瘀塞證候：肢體麻木沉重，酸痛無力，甚者肌肉萎縮，證候：肢體麻木沉重，酸痛無力，甚者肌肉萎縮，伴形體肥胖，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈伴形體肥胖，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈滑?；?。治則：理氣化痰，通絡(luò)止痛治則：理氣化痰，通絡(luò)止痛方藥：雙合湯加減（陳皮、半夏、茯苓、白芥子、方藥：雙合湯加減（陳皮、半夏、茯苓、白芥子、僵蠶、水蛭、桃仁等。）僵蠶、水蛭、桃仁等。）14重癥肌無力重癥肌無力重癥肌無力

10、是重點(diǎn)累及神經(jīng)肌肉接頭處重癥肌無力是重點(diǎn)累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體，主要由乙突觸后膜上的乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。一、中醫(yī)病因病機(jī)一、中醫(yī)病因病機(jī) 1.“奇經(jīng)虧虛，真元頹廢奇經(jīng)虧虛，真元頹廢”是重癥肌無力發(fā)是重癥肌無力發(fā)病之本病之本2.“絡(luò)氣虛滯絡(luò)氣虛滯”是重癥肌無力主要病理環(huán)節(jié)是重癥肌無力主要病理環(huán)節(jié)15二、西醫(yī)臨床診斷與治療二、西醫(yī)臨床診斷與治療1.臨床表現(xiàn)：主要變現(xiàn)為骨骼肌的無力和易疲勞臨床表現(xiàn)：主要變現(xiàn)為骨骼肌的無力和易疲勞性，休息后減輕，活動后加重，性，

11、休息后減輕，活動后加重，晨輕暮重。晨輕暮重。最最常受累的肌群是常受累的肌群是眼外肌眼外肌，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、眼球活動障礙。面部表情肌受累出現(xiàn)表情視、眼球活動障礙。面部表情肌受累出現(xiàn)表情障礙、苦笑面容、閉眼示齒均無力。咀嚼肌和障礙、苦笑面容、閉眼示齒均無力。咀嚼肌和咽喉肌無力時(shí)，表現(xiàn)咀嚼和吞咽困難、進(jìn)食嗆咽喉肌無力時(shí)，表現(xiàn)咀嚼和吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、言語含糊不清、聲音嘶啞或帶鼻音。四肢咳、言語含糊不清、聲音嘶啞或帶鼻音。四肢尤其是近端肌群受累明顯，上肢不能持久上抬，尤其是近端肌群受累明顯，上肢不能持久上抬，梳頭困難。梳頭困難。162.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （1）

12、血液檢查：血中乙酰膽堿受體陽性，）血液檢查：血中乙酰膽堿受體陽性，白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素2水平明顯增高，水平明顯增高，T細(xì)胞增殖。細(xì)胞增殖。（2）免疫病理學(xué)檢查：神經(jīng)）免疫病理學(xué)檢查：神經(jīng)-肌肉接頭處肌肉接頭處可見突觸后膜皺襞減少，終板柵變細(xì)，可見突觸后膜皺襞減少，終板柵變細(xì)，水腫和萎縮。水腫和萎縮。173. 肌電圖檢查肌電圖檢查 （1）重復(fù)電刺激實(shí)驗(yàn)：動作電位幅度下）重復(fù)電刺激實(shí)驗(yàn)：動作電位幅度下降降（2）纖維肌電圖：重癥肌無力的病人顫抖）纖維肌電圖：重癥肌無力的病人顫抖增寬，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)阻滯，是當(dāng)前診斷重增寬，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)阻滯，是當(dāng)前診斷重癥肌無力最為敏感的電生理手段，檢測癥肌無力最為敏感的電生

13、理手段，檢測的陽性率高。的陽性率高。（3）最小終板電位：降低）最小終板電位：降低184.診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)（1）肌肉力弱的易疲勞性，同時(shí)晨）肌肉力弱的易疲勞性，同時(shí)晨輕幕重、休息后減輕、活動后加重的特點(diǎn)，但輕幕重、休息后減輕、活動后加重的特點(diǎn)，但沒有神經(jīng)系統(tǒng)其他陽性體征；（沒有神經(jīng)系統(tǒng)其他陽性體征；（2）抗膽堿酯）抗膽堿酯酶藥物的良好反應(yīng)；（酶藥物的良好反應(yīng)；（3）電生理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)）電生理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞障礙，具體表現(xiàn)為低頻肌肉接頭的傳遞障礙，具體表現(xiàn)為低頻重復(fù)刺激出現(xiàn)遞減，高頻重復(fù)刺激不出現(xiàn)遞增重復(fù)刺激出現(xiàn)遞減，高頻重復(fù)刺激不出現(xiàn)遞增的現(xiàn)象或單纖維肌電圖出現(xiàn)歧脫現(xiàn)象；（的現(xiàn)象

14、或單纖維肌電圖出現(xiàn)歧脫現(xiàn)象；（4）血清中測得高于正常值的乙酰膽堿受體抗體；血清中測得高于正常值的乙酰膽堿受體抗體；（5）肌肉病理檢查發(fā)現(xiàn)突觸后膜皺襞變平，）肌肉病理檢查發(fā)現(xiàn)突觸后膜皺襞變平，乙酰膽堿受體數(shù)目減少。乙酰膽堿受體數(shù)目減少。195.治療治療（1）提高神經(jīng)）提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)的安全性肌肉接頭處傳導(dǎo)的安全性 應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，其次避免用乙酰膽堿產(chǎn)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，其次避免用乙酰膽堿產(chǎn)生和生和/或釋放的抑制劑，首選抗生素為青霉素、或釋放的抑制劑，首選抗生素為青霉素、氯霉素和先鋒霉素。氯霉素和先鋒霉素。（2）免疫治療：包括胸腺摘除，胸腺放射治療）免疫治療：包括胸腺摘除，胸腺放射治療

15、和抗胸腺淋巴細(xì)胞血清等。和抗胸腺淋巴細(xì)胞血清等。（3）危象的處理：根據(jù)不同危象進(jìn)行救治，保）危象的處理：根據(jù)不同危象進(jìn)行救治，保持呼吸道通暢，積極控制肺部感染。持呼吸道通暢，積極控制肺部感染。20三、中醫(yī)辨證論治三、中醫(yī)辨證論治1.辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)（1）辨發(fā)病之本：以奇經(jīng)所統(tǒng)領(lǐng)之陽氣和）辨發(fā)病之本：以奇經(jīng)所統(tǒng)領(lǐng)之陽氣和真元虛衰為主。真元虛衰為主。（2）辨臟腑病機(jī)：以）辨臟腑病機(jī)：以“奇經(jīng)虧虛，真元頹奇經(jīng)虧虛，真元頹廢廢”為發(fā)病之本。為發(fā)病之本。2.治則治法：治則治法：“溫理奇陽、扶元振頹、通溫理奇陽、扶元振頹、通暢絡(luò)氣暢絡(luò)氣”為治療大法為治療大法213.辨證治療辨證治療（1）奇經(jīng)虧虛，真元頹廢

16、）奇經(jīng)虧虛，真元頹廢證候：眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)動不利，或伴有證候：眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)動不利，或伴有斜視、復(fù)視，四肢無力，畏寒肢冷，苔斜視、復(fù)視，四肢無力，畏寒肢冷，苔薄白，脈沉遲。薄白，脈沉遲。治法：溫理奇陽，扶元振頹治法：溫理奇陽，扶元振頹方藥：右歸丸方藥：右歸丸加減：畏寒肢冷重者加仙茅、仙靈脾；眼加減：畏寒肢冷重者加仙茅、仙靈脾；眼球轉(zhuǎn)動受限明顯者加川芎、全蝎。球轉(zhuǎn)動受限明顯者加川芎、全蝎。22（2）奇經(jīng)虧虛，脾腎陽虛）奇經(jīng)虧虛，脾腎陽虛證候：眼瞼下垂，肢體乏力，疲勞加重，步履艱證候：眼瞼下垂，肢體乏力，疲勞加重，步履艱難，抬頭困難，形寒肢冷，腰膝酸軟，面色難，抬頭困難，形寒肢冷，腰膝酸軟，面色

17、晄晄白，小便清長，大便稀溏，完谷不化，舌質(zhì)淡白，小便清長，大便稀溏，完谷不化，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)軟弱。胖有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)軟弱。治則：補(bǔ)脾益腎，溫陽助運(yùn)治則：補(bǔ)脾益腎，溫陽助運(yùn)方藥：右歸丸合四君子湯加減方藥：右歸丸合四君子湯加減加減：吞咽困難嚴(yán)重者，加旋復(fù)花、山豆根、射加減：吞咽困難嚴(yán)重者，加旋復(fù)花、山豆根、射干干23（3）奇經(jīng)虧虛，肝腎兩虧）奇經(jīng)虧虛，肝腎兩虧證候：單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，復(fù)視或斜視，眼球證候：單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，復(fù)視或斜視，眼球活動受限，視物模糊，頭暈?zāi)垦＃Q健忘，活動受限，視物模糊，頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，失眠多夢，四肢肌肉極易疲勞，甚至軟弱無力，失眠多夢，四肢

18、肌肉極易疲勞，甚至軟弱無力，或五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈沉或細(xì)或五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈沉或細(xì)數(shù)。數(shù)。治則：補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)經(jīng)治則：補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)經(jīng)方藥：六味地黃丸加減方藥：六味地黃丸加減加減：五心煩熱者，加胡黃連、丹參、地骨皮；加減：五心煩熱者，加胡黃連、丹參、地骨皮；盜汗明顯者加浮小麥、麻黃根、牡蠣。盜汗明顯者加浮小麥、麻黃根、牡蠣。24（4）奇經(jīng)虧虛，脾胃不足）奇經(jīng)虧虛，脾胃不足證候：上胞下垂，睜眼困難，倦怠乏力，四肢痿證候：上胞下垂，睜眼困難，倦怠乏力，四肢痿軟無力，面色無華，唇甲色淡，心悸不寧，面軟無力，面色無華，唇甲色淡，心悸不寧，面色淡白或萎黃，形體消瘦，少氣懶言

19、，神疲乏色淡白或萎黃，形體消瘦，少氣懶言，神疲乏力，自汗，聲低氣短，納呆便溏，舌質(zhì)淡苔薄力，自汗，聲低氣短，納呆便溏，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱或沉細(xì)。白，脈細(xì)弱或沉細(xì)。治則：益氣健脾，補(bǔ)中養(yǎng)經(jīng)治則：益氣健脾，補(bǔ)中養(yǎng)經(jīng)方藥：補(bǔ)中益氣湯加味方藥：補(bǔ)中益氣湯加味加減：脾虛便溏者，加焦三仙、雞內(nèi)金、扁豆、加減：脾虛便溏者，加焦三仙、雞內(nèi)金、扁豆、苡米；吞咽困難無力者，加山豆根、射干、元苡米；吞咽困難無力者，加山豆根、射干、元參、補(bǔ)骨脂。參、補(bǔ)骨脂。25（5）奇經(jīng)虧虛，大氣下陷）奇經(jīng)虧虛，大氣下陷證候：常見于重癥肌無力危象，眼瞼下垂證候：常見于重癥肌無力危象，眼瞼下垂難睜，音啞難出，呼吸困難，痰涎雍盛，難睜

20、，音啞難出，呼吸困難，痰涎雍盛，憋喘胸悶，大汗出，面色青灰或紫黯，憋喘胸悶，大汗出，面色青灰或紫黯，舌光無苔或苔浮于舌，脈浮滑而大。舌光無苔或苔浮于舌，脈浮滑而大。治則：溫腎納氣治則：溫腎納氣方藥：參附湯加減方藥：參附湯加減26肝硬化肝硬化 肝硬化肝硬化(cirrhosis of liver)是一種以肝組是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉再生結(jié)節(jié)形成織彌漫性纖維化、假小葉再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。早期為特征的慢性肝病。早期(代償期代償期)可無明可無明顯癥狀，或表現(xiàn)為肝區(qū)痛、納差、腹脹、顯癥狀，或表現(xiàn)為肝區(qū)痛、納差、腹脹、便溏、乏力等一般肝病的癥狀；晚期便溏、乏力等一般肝病的癥狀；晚期(失失

21、代償期代償期)則以肝功能損害及門靜脈高壓為則以肝功能損害及門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性昏迷、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。昏迷、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。27一、西醫(yī)學(xué)病因病理一、西醫(yī)學(xué)病因病理 引起肝硬化的原因很多，我國絕大多數(shù)引起肝硬化的原因很多，我國絕大多數(shù)肝硬化患者是由于乙型和丙型肝炎病毒肝硬化患者是由于乙型和丙型肝炎病毒引起。長期大量的飲酒也可使肝細(xì)胞發(fā)引起。長期大量的飲酒也可使肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性、壞死和再生，最終導(dǎo)致肝生脂肪變性、壞死和再生，最終導(dǎo)致肝纖維化或肝硬化。其他如血吸蟲病、膽纖維化或肝硬化。其他如血吸蟲病、膽汁淤積、循環(huán)障礙、工業(yè)毒

22、物和藥物、汁淤積、循環(huán)障礙、工業(yè)毒物和藥物、代謝障礙、營養(yǎng)失調(diào)、腸道感染和炎癥代謝障礙、營養(yǎng)失調(diào)、腸道感染和炎癥等都可能導(dǎo)致肝硬化發(fā)生。等都可能導(dǎo)致肝硬化發(fā)生。28 肝硬化的病理分類：分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、混肝硬化的病理分類：分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、混合性、不完全分隔性合性、不完全分隔性(或多小葉性或多小葉性)4種。早、中期階段，種。早、中期階段，肝體積正常或略增大，重量增加，質(zhì)地正常或稍硬；肝體積正常或略增大，重量增加，質(zhì)地正?；蛏杂?；后期肝體積縮小，重量減輕，硬度增加。表面呈細(xì)小后期肝體積縮小，重量減輕，硬度增加。表面呈細(xì)小而均勻或粗細(xì)不規(guī)則的小結(jié)節(jié)而均勻或粗細(xì)不規(guī)則的小結(jié)節(jié)(小結(jié)節(jié)性肝

23、硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化)或大小或大小不等的大結(jié)節(jié)不等的大結(jié)節(jié)(大結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化)；肝被膜增厚。切面所；肝被膜增厚。切面所見，肝臟正常結(jié)構(gòu)消失，被無數(shù)圓形的嶼狀結(jié)節(jié)代替，見，肝臟正常結(jié)構(gòu)消失，被無數(shù)圓形的嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔呈輪狀包繞。結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔呈輪狀包繞。29二、中醫(yī)病因病機(jī)：二、中醫(yī)病因病機(jī)： 肝硬化的病機(jī)關(guān)鍵是肝、脾、腎三臟功能失常。肝硬化的病機(jī)關(guān)鍵是肝、脾、腎三臟功能失常。首先肝氣不疏，肝絡(luò)氣滯，進(jìn)而由氣及血，以首先肝氣不疏，肝絡(luò)氣滯，進(jìn)而由氣及血，以致肝之絡(luò)脈淤阻，這是形成本病的主要病機(jī)；致肝之絡(luò)脈淤阻，這是形成本病的主要病機(jī)；其次，

24、脾不運(yùn)化，水濕停滯，氣血生化不足；其次，脾不運(yùn)化，水濕停滯，氣血生化不足；第三，腎之功能失司，蒸騰氣化無力，導(dǎo)致水第三，腎之功能失司，蒸騰氣化無力，導(dǎo)致水液停留，是肝硬化的又一重要因素。隨著病情液停留，是肝硬化的又一重要因素。隨著病情的發(fā)展，可見腎之陰陽虧虛，肝之陰液不足之的發(fā)展，可見腎之陰陽虧虛，肝之陰液不足之證。肝絡(luò)郁滯、水濕內(nèi)停是形成本病發(fā)展過程證。肝絡(luò)郁滯、水濕內(nèi)停是形成本病發(fā)展過程中重要病理因素。中重要病理因素。30肝硬化的病因病機(jī)主要包括以下五個(gè)方肝硬化的病因病機(jī)主要包括以下五個(gè)方面：面： 1.肝絡(luò)郁滯肝絡(luò)郁滯2.肝絡(luò)瘀阻肝絡(luò)瘀阻3.熱毒滯絡(luò)熱毒滯絡(luò)4.肝絡(luò)失養(yǎng)肝絡(luò)失養(yǎng)5.絡(luò)息成積

25、絡(luò)息成積31三、西醫(yī)臨床診斷與治療三、西醫(yī)臨床診斷與治療 （一）臨床表現(xiàn)：除可有一般慢性肝炎的（一）臨床表現(xiàn)：除可有一般慢性肝炎的臨床表現(xiàn)外，其最主要的臨床特征是肝臨床表現(xiàn)外，其最主要的臨床特征是肝功能異常及門脈高壓。部分隱匿性肝硬功能異常及門脈高壓。部分隱匿性肝硬化患者無任何臨床表現(xiàn)。化患者無任何臨床表現(xiàn)。32（二）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（二）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī)：代償期多正常，失代償期多有不同程度貧血；血常規(guī)：代償期多正常，失代償期多有不同程度貧血；脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少；繼發(fā)細(xì)菌脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少；繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。感染時(shí)，白細(xì)胞數(shù)

26、及中性粒細(xì)胞均升高。肝功能檢查：肝功能檢查： 血清酶學(xué)均有不同程度增高血清酶學(xué)均有不同程度增高 血清膽紅素代謝：可提示黃疸的性質(zhì)，肝細(xì)胞性黃疸血清膽紅素代謝：可提示黃疸的性質(zhì)，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，血中直接膽紅素和間接膽紅素均增高，以間接膽時(shí)，血中直接膽紅素和間接膽紅素均增高，以間接膽紅素增高為主。紅素增高為主。 血清蛋白測定：肝硬化時(shí)白蛋白合成減少，血中白蛋白血清蛋白測定：肝硬化時(shí)白蛋白合成減少，血中白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置，比值越低，說明肝臟代償球蛋白比值降低甚至倒置，比值越低，說明肝臟代償能力越差。能力越差。33診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)： 主要依據(jù)為：有病毒性肝炎、長期飲酒等主要依據(jù)為：有病毒性肝炎、長期飲酒等病史；有肝功能減退和門靜脈高壓的臨病史；有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝