CRRT治療過程中的問題及相關(guān)對(duì)策

1、crrt治療過程中的問題及相關(guān)對(duì)策crrtcrrt的概念的概念c: continuous - c: continuous - 連續(xù)的連續(xù)的, ,不間斷的不間斷的r: renal - r: renal - 腎臟的腎臟的r: replacement - r: replacement - 替代替代t: therapy - t: therapy - 療法療法, ,治療治療crrtcrrt連續(xù)的腎臟功能替代療法連續(xù)的腎臟功能替代療法cbpcbp連續(xù)性血液凈連續(xù)性血液凈化化v1995年，美國(guó)圣地亞哥首屆國(guó)際性的年，美國(guó)圣地亞哥首屆國(guó)際性的crrt學(xué)術(shù)學(xué)術(shù)會(huì)議會(huì)議vcrrt被正式定義：所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)

2、，被正式定義：所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對(duì)臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù)并對(duì)臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù)v =?crrtcbp連續(xù)性血液凈化（一）連續(xù)性血液凈化（一）v概念概念cbpcbp是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱。法的總稱。v目的目的清除血液中的有害物質(zhì)清除血液中的有害物質(zhì)v清除物質(zhì)主要有三種方式清除物質(zhì)主要有三種方式彌散、對(duì)流、吸附彌散、對(duì)流、吸附連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化( (二）二）不同治療模式的清除原理不同：不同治療模式的清除原理不同：血液透析血液透析以彌散清除為主；以彌散清除為主；血液濾過血液濾過以對(duì)流及部分吸附

3、清除為主；以對(duì)流及部分吸附清除為主；而而血脂吸附、血液灌流及免疫吸附血脂吸附、血液灌流及免疫吸附則以吸附清除則以吸附清除為主。為主。不同物質(zhì)被清除的方式也不同：不同物質(zhì)被清除的方式也不同：小分子物質(zhì)（如小分子物質(zhì)（如bunbun、scrscr）以彌散清除效果好（）以彌散清除效果好（cvvhdcvvhd）；）；而中大分子物質(zhì)（如細(xì)胞因子等）則以對(duì)流及吸而中大分子物質(zhì)（如細(xì)胞因子等）則以對(duì)流及吸附清除效果好（附清除效果好（cvvhcvvh）. . 治療模式治療模式 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過cavh連續(xù)性靜靜脈血液濾過連續(xù)性靜靜脈血液濾過cvvh動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超

4、濾a-vscuf靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾v-vscuf連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析cavhd連續(xù)性靜靜脈血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析cvvhd連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過cavhdf連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過cvvhdf連續(xù)性高通量透析連續(xù)性高通量透析chfd高容量血液濾過高容量血液濾過hvhf血漿置換血漿置換pe連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附cpfa血漿雙重濾過血漿雙重濾過dfpp日間連續(xù)性腎臟替代治療日間連續(xù)性腎臟替代治療dcrrtcbpcbp與與hdhd的主要區(qū)別的主要區(qū)別v從概念角度：從概念角度：cbpcbp是

5、連續(xù)緩慢的清除體內(nèi)毒素及水份的治療方式，更符合人是連續(xù)緩慢的清除體內(nèi)毒素及水份的治療方式，更符合人體的生理功能。體的生理功能。hdhd是在短時(shí)間內(nèi)快速清除體內(nèi)毒素及水分的治療方式是在短時(shí)間內(nèi)快速清除體內(nèi)毒素及水分的治療方式 v從適應(yīng)癥角度：從適應(yīng)癥角度： hdhd適應(yīng)于慢性、需要長(zhǎng)期進(jìn)行治療的腎功能衰竭患者適應(yīng)于慢性、需要長(zhǎng)期進(jìn)行治療的腎功能衰竭患者cbpcbp主要用于搶救急性的腎功能衰竭、主要用于搶救急性的腎功能衰竭、sirssirs、ardsards、modsmods、重、重癥胰腺炎等危重患者的搶救癥胰腺炎等危重患者的搶救v從使用設(shè)備材料從使用設(shè)備材料角度：角度： hdhd需要使用水處理系

6、統(tǒng)需要使用水處理系統(tǒng) cbpcbp不需要使用水處理系統(tǒng)不需要使用水處理系統(tǒng)血濾機(jī)的組成血濾機(jī)的組成蠕動(dòng)泵蠕動(dòng)泵 ： 血液泵血液泵 前稀釋前稀釋/ / 透析泵透析泵 超濾泵超濾泵 置換液泵置換液泵安全裝置安全裝置壓力感應(yīng)器壓力感應(yīng)器 漏血探測(cè)器漏血探測(cè)器 空氣測(cè)探器空氣測(cè)探器 靜脈鉗夾靜脈鉗夾血漿鉗夾血漿鉗夾廢液鉗夾廢液鉗夾液體平衡控制液體平衡控制 磅秤系統(tǒng)磅秤系統(tǒng)( ( 補(bǔ)充液與廢液磅秤補(bǔ)充液與廢液磅秤 ) ) 提供精確提供精確的液體平衡；其精確度為交換體積的的液體平衡；其精確度為交換體積的 0.2% 0.2% 資料參數(shù)管理資料參數(shù)管理 - 由彩色觸控屏幕介面，操作容易且方便閱由彩色觸控屏幕介

7、面，操作容易且方便閱覽，并且可回顧治療過程覽，并且可回顧治療過程cbp過程中的護(hù)理問題及相關(guān)對(duì)策生命體征監(jiān)測(cè)v上機(jī)前后注意觀察生命體征尤其是血壓的變化上機(jī)前后注意觀察生命體征尤其是血壓的變化v注意觀察神志的變化注意觀察神志的變化血管通路的護(hù)理v原則：患者治療的“生命線，嚴(yán)格無菌操作，保持 管路通暢v血管通路類型：永久性血管通路：動(dòng)靜脈瘺 臨 時(shí)血管通路：中心靜脈置管questionv原則：無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，三查七對(duì)，加藥準(zhǔn)確。v嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑v條件許可，可由靜脈配置中心統(tǒng)一配制常見故障原因及處理常見故障原因及處理 靜脈壓異常靜脈管路壓力過低 可能原因：血流速低可能原因：血流速低 靜脈置管位置不

8、當(dāng)靜脈置管位置不當(dāng) 壓力報(bào)警值設(shè)定范圍過小壓力報(bào)警值設(shè)定范圍過小 管路脫落管路脫落靜脈管路壓力過高 可能原因：管路堵塞、受壓、扭曲或有多余鉗夾；可能原因：管路堵塞、受壓、扭曲或有多余鉗夾； 靜脈回路凝血靜脈回路凝血 壓力報(bào)警值設(shè)定范圍過小壓力報(bào)警值設(shè)定范圍過小 ：保持管路通暢，停止血泵，生理鹽水沖管路：保持管路通暢，停止血泵，生理鹽水沖管路 凝血嚴(yán)重的，更換管路或?yàn)V器凝血嚴(yán)重的，更換管路或?yàn)V器 根據(jù)病情及需要，設(shè)置適當(dāng)?shù)难魉俣雀鶕?jù)病情及需要，設(shè)置適當(dāng)?shù)难魉俣?凝血判斷標(biāo)準(zhǔn)凝血判斷標(biāo)準(zhǔn) 0 0級(jí)：無凝血或數(shù)條纖維凝血級(jí)：無凝血或數(shù)條纖維凝血 i i級(jí)：血濾器少部分纖維凝血級(jí)：血濾器少部分纖維

9、凝血 iiii級(jí)：血濾器半數(shù)以上纖維凝血級(jí)：血濾器半數(shù)以上纖維凝血 級(jí)：血濾器大部分纖維凝血級(jí)：血濾器大部分纖維凝血iiii級(jí)以上凝血即更換濾器級(jí)以上凝血即更換濾器常見故障原因及處理常見故障原因及處理動(dòng)脈壓力過低/過高可能原因：靜脈導(dǎo)管側(cè)孔貼血管壁可能原因：靜脈導(dǎo)管側(cè)孔貼血管壁 靜脈導(dǎo)管血栓靜脈導(dǎo)管血栓 管路松脫移位扭曲多余鉗夾等導(dǎo)致血流量不足管路松脫移位扭曲多余鉗夾等導(dǎo)致血流量不足 管路凝血管路凝血 壓力報(bào)警值設(shè)定值過小壓力報(bào)警值設(shè)定值過小 處理：設(shè)法解除上述原因，如無堵塞，降低血流速，如管處理：設(shè)法解除上述原因，如無堵塞，降低血流速，如管路凝血或穿刺導(dǎo)管血栓，考慮重新建立新的體外循環(huán)通路路

10、凝血或穿刺導(dǎo)管血栓，考慮重新建立新的體外循環(huán)通路 常見故障原因及處理常見故障原因及處理氣泡報(bào)警氣泡報(bào)警原因：空氣循環(huán)血路或靜脈回路未正確放置在空氣監(jiān)測(cè)器中原因：空氣循環(huán)血路或靜脈回路未正確放置在空氣監(jiān)測(cè)器中 監(jiān)測(cè)器故障監(jiān)測(cè)器故障 有空氣有空氣處理：正確將管路放在空氣監(jiān)測(cè)器中處理：正確將管路放在空氣監(jiān)測(cè)器中 用干布或酒精棉球擦拭監(jiān)測(cè)器用干布或酒精棉球擦拭監(jiān)測(cè)器 靜脈小壺上接注射器釋放管路壓力靜脈小壺上接注射器釋放管路壓力 用注射器抽去靜脈壺空氣用注射器抽去靜脈壺空氣常見故障原因及處理常見故障原因及處理tmptmp異常異常原因：逐步升高是期望的，快速升高表示凝血原因：逐步升高是期望的，快速升高表示

11、凝血處理：檢查壓力感受器處理：檢查壓力感受器 檢查管路狹窄部分檢查管路狹窄部分 檢查血流量和超濾比率關(guān)系檢查血流量和超濾比率關(guān)系 根據(jù)凝血報(bào)告，適當(dāng)加大肝素及前稀釋量根據(jù)凝血報(bào)告，適當(dāng)加大肝素及前稀釋量 鹽水沖管鹽水沖管 更換濾器更換濾器常見故障原因及處理常見故障原因及處理平衡秤報(bào)警 原因：原因： 觸動(dòng)機(jī)身及平衡秤觸動(dòng)機(jī)身及平衡秤 管路夾閉管路夾閉 處理：保持平衡秤運(yùn)行時(shí)平衡及對(duì)稱處理：保持平衡秤運(yùn)行時(shí)平衡及對(duì)稱 更換置換液后檢查管路通暢更換置換液后檢查管路通暢 在治療過程中反復(fù)忽視平衡秤報(bào)警，可導(dǎo)致患者液體缺失或在治療過程中反復(fù)忽視平衡秤報(bào)警，可導(dǎo)致患者液體缺失或補(bǔ)充過多，會(huì)導(dǎo)致患者血容量過

12、低或過高，如不能立即解補(bǔ)充過多，會(huì)導(dǎo)致患者血容量過低或過高，如不能立即解決，應(yīng)停止治療，聯(lián)系公司校準(zhǔn)設(shè)備決，應(yīng)停止治療，聯(lián)系公司校準(zhǔn)設(shè)備常見故障原因及處理常見故障原因及處理v漏血報(bào)警漏血報(bào)警原因：濾器破膜、漏血壺液面低、反光鏡臟、漏血壺臟、高原因：濾器破膜、漏血壺液面低、反光鏡臟、漏血壺臟、高 膽紅素血癥患者、假性報(bào)警膽紅素血癥患者、假性報(bào)警處理：小壺正確放置在漏血報(bào)警監(jiān)測(cè)器內(nèi)處理：小壺正確放置在漏血報(bào)警監(jiān)測(cè)器內(nèi) 清潔漏血壺和漏血感應(yīng)器的鏡面清潔漏血壺和漏血感應(yīng)器的鏡面 排除漏血壺內(nèi)氣泡排除漏血壺內(nèi)氣泡 檢查濾器，如需要更換濾器及管路檢查濾器，如需要更換濾器及管路常見故障原因及處理常見故障原因

13、及處理v溫度報(bào)警溫度報(bào)警 原因：設(shè)置溫度過高、未及時(shí)更換置換液原因：設(shè)置溫度過高、未及時(shí)更換置換液 處理：合理設(shè)置溫度處理：合理設(shè)置溫度 打開加熱泵打開加熱泵 及時(shí)更換置換液及時(shí)更換置換液常見故障原因及處理常見故障原因及處理v夾閉實(shí)驗(yàn)未通過夾閉實(shí)驗(yàn)未通過 原因：動(dòng)靜脈管路沒有連接在同一個(gè)鹽水袋內(nèi)、靜脈壓原因：動(dòng)靜脈管路沒有連接在同一個(gè)鹽水袋內(nèi)、靜脈壓力太低、有氣泡報(bào)警狀態(tài)存在、壓力傳感器沒有安裝到位力太低、有氣泡報(bào)警狀態(tài)存在、壓力傳感器沒有安裝到位、收集液袋為單向、收集液袋為單向 處理：保持管路通暢，開放夾閉處處理：保持管路通暢，開放夾閉處 無法通過時(shí)可進(jìn)行再預(yù)沖無法通過時(shí)可進(jìn)行再預(yù)沖cbpc

14、bp過程突發(fā)情況及處理過程突發(fā)情況及處理v透析器破膜的應(yīng)急處理透析器破膜的應(yīng)急處理一、發(fā)生原因一、發(fā)生原因1 1、短時(shí)間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。、短時(shí)間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。2 2、濾器本、濾器本身質(zhì)量不合格。身質(zhì)量不合格。二、破膜表現(xiàn)二、破膜表現(xiàn)血濾機(jī)漏血報(bào)警（血濾機(jī)漏血報(bào)警（blood leak)blood leak)，廢液液顏色變紅。，廢液液顏色變紅。三、破膜預(yù)案三、破膜預(yù)案破膜時(shí)應(yīng)更換濾器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（破膜時(shí)應(yīng)更換濾器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（tmp)tmp)的的變化來確定血液是否受污染，如確實(shí)污染則不能回血。變化來確定血液是否受污染，如確實(shí)污染則不能

15、回血。cbpcbp過程突發(fā)情況及處理過程突發(fā)情況及處理v 透析中發(fā)生休克的應(yīng)急處理透析中發(fā)生休克的應(yīng)急處理一、發(fā)生原因一、發(fā)生原因 嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降 bp80/50mmhgbp120hr120次次/ /分、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至分、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。喪失。三、處理原則三、處理原則1 1、低血壓引起的休克，立即回輸生理鹽水、低血壓引起的休克，立即回輸生理鹽水200200300ml300ml，調(diào)低超濾率，調(diào)低

16、超濾率，取休克臥位，給予合適的氧療方法，必在時(shí)輸入高滲液體，取休克臥位，給予合適的氧療方法，必在時(shí)輸入高滲液體， 2 2、危重病人當(dāng)、危重病人當(dāng)sao290%,hrsao290%,hr減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)、立即回血暫停血濾律、三聯(lián)律時(shí)、立即回血暫停血濾, ,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇等。采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇等。 四、預(yù)防措施四、預(yù)防措施1 1、 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及患者的出入量確定超濾率，治療過程中做根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及患者的出入量確定超濾率，治療過程中

17、做好病情觀察隨時(shí)調(diào)整超濾率。好病情觀察隨時(shí)調(diào)整超濾率。 2 2、 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。 3 3、危重病人進(jìn)行心電、危重病人進(jìn)行心電、sao2sao2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè), ,備除顫囂、搶救藥等，上機(jī)前備除顫囂、搶救藥等，上機(jī)前做好生命體征監(jiān)測(cè)。做好生命體征監(jiān)測(cè)。cbpcbp過程突發(fā)情況及處理過程突發(fā)情況及處理v 透析時(shí)電源中斷的應(yīng)急處理透析時(shí)電源中斷的應(yīng)急處理一、發(fā)生原因：一、發(fā)生原因： 突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。二、停電表現(xiàn)：血泵停止，血濾機(jī)報(bào)警二、停電表現(xiàn)：血泵停止，血濾機(jī)報(bào)警 三、停電處

18、理三、停電處理 1 1、停電時(shí)應(yīng)迅速查找原因，如果是短時(shí)停電不必忙于回血、停電時(shí)應(yīng)迅速查找原因，如果是短時(shí)停電不必忙于回血，因血濾機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行，因血濾機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行1515分鐘左右。分鐘左右。2 2、如是機(jī)器短路或不能迅速恢復(fù)供電，應(yīng)首先將靜脈管路、如是機(jī)器短路或不能迅速恢復(fù)供電，應(yīng)首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機(jī)器因停電靜脈夾未打開而出從靜脈夾中取出，以防部分機(jī)器因停電靜脈夾未打開而出現(xiàn)溢血或管路破裂，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)（手搖）血泵（以現(xiàn)溢血或管路破裂，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)（手搖）血泵（以505060ml/min60ml/min速度轉(zhuǎn)動(dòng)），以防時(shí)間過長(zhǎng)造成病人血液在體外速度轉(zhuǎn)動(dòng)），以防時(shí)間過長(zhǎng)造成病人血液在體外凝固凝固cbpcbp過程中的抗凝問題過程中的抗凝問題v盡量減輕濾過膜和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和管路的有效性。v使用最小劑量的抗凝劑量，保證cbp的正常運(yùn)行。v盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)管路內(nèi)。cbpcbp過程中的抗凝問題過程中的抗凝問題v理想的抗凝條件v用量小，維持體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)。v不影響或可改善濾過膜的生物相容性。v抗血栓作用強(qiáng)而至出血作用弱。v藥物后作用短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。v監(jiān)測(cè)手段方便、簡(jiǎn)單、最好適合床旁進(jìn)行。v長(zhǎng)時(shí)間使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。v過量時(shí)有拮抗劑對(duì)抗。cbpcbp過程中的抗凝問題過程中的抗凝問題v